支气管哮喘分解.ppt

吉林大学第二医院呼吸内科马忠森,支气管哮喘bronchialasthma,授课内容,定义流行病学病因和发病机制病理临床表现,实验室及其他检查诊断鉴别诊断并发症治疗,支气管哮喘是一种以肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。这种炎症可引起易感者气道高反应性，有不同程度的、广泛、可逆性的气道通气功能障碍的临床表现。,【定义】,【流行病学】,中国:平均0.5-1%;儿童0.11-2.4%；约0.15亿世界各国:0.30-9.2%；特-达库尼亚群岛32%美国9.2-9.9%全球约1.5亿,【病因和发病机制】,一、病因1、遗传因素：家族性气道高反应性、IgE调节、特异性反应性基因。2、环境因素：有机物、无机物、非特异性吸入物3、感染：4、食物：5、药物：阿司匹林、受体阻断剂6、气候变化、运动、妊娠、职业,二、发病机制,、变态反应学说、神经受体学说、气道炎症学说、气道高反应性、其他学说,变应原,TLy,BLY,IgE,肥大细胞,PAFNCF,肾上腺素能受体,胆碱能神经M1.3受体,ATP,cAMP,5-cAMP,GTP,C-GMP,磷酸二酯酶,茶碱,颗粒,ECF-NCFHS,ACH,阿托品,速发哮喘,P物质受体,PAFECFLTSHS,微血管渗出,气道黏膜充血水肿受阻,AHR,迟发哮喘,支气管哮喘发病机理示意图,腺苷环化酶,鸟苷环化酶,AAI,炎细胞,1,变态反应学说,1,气道受体学说,1,气道高反应性,1,气道炎症学说,肺局部的c-AMP、c-GMP比例失平衡是哮喘发作关键因素,(五)、其他学说,1、感染：2、药物：如阿司匹林与花生四烯酸代谢异常有关3、运动：4、遗传：11对染色体q13区和第5对染色体的31区5、胃食管反流：抗胃食管反流治疗哮喘缓解;与哮喘药有关6、心理因素：,【病理】,支气管壁嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润；气道粘膜充血、水肿、微血管通透性增强；支气管内胶样分泌物充填、平滑肌痉挛、增厚；纤毛上皮脱落，基底膜露出；杯状细胞增生；上皮细胞下纤维化，气道重建。,【临床表现】,（一）症状先兆：上呼吸道卡他症状如鼻痒、打喷嚏、流涕、流泪发作：伴哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或发作性咳嗽伴胸闷、咳少量痰或发作性咳嗽是唯一症状或起病缓慢、持续时间长、缓解慢,（二）体征,双肺布满哮鸣音、呼气相延长端坐呼吸、口唇、指趾紫绀奇脉呼吸肌疲劳：辅助呼吸肌参与呼吸，肋间肌、胸锁乳突肌收缩；反常呼吸重症哮喘：神智改变，皮肤潮湿寂静肺,【实验室及其他检查】,血液检查：嗜酸性粒细胞增高痰液检查：嗜酸Cell增高、尖棱结晶、粘液栓、哮喘珠呼吸功能检查：FEV1、FEV1、MMFR25、50%、PEF减少、残气和肺总量增加血气分析：PaO2降低、Paco2降低或升高X线检查：肺气肿改变变应原、IgE、ECP检测:,气道扩张试验,FEV1改善率,吸药后FEV1-吸药前FEV1,（吸药后FEV1+吸药前FEV1）1/2,100%,PEF改善率=,吸药后PEF-吸药前PEF,（吸药后PEF+吸药前PEF）1/2,100%,二者15%为阳性,支气管激发试验吸入ACH、HS或过敏原后，FEV1或PEF%下降值20%为阳性,PEF日内波动率=,日内最高PEF-日内最低PEF,(日内最高PEF+日内最低PEF)1/2,100%,PEF日内波动率20%为阳性,【诊断】,1、病史、体症2、能除外其他心肺疾病3、不典型哮喘借助：支气管激发试验阳性支气管扩张试验阳性（PEF或FEV115,FEV1200ml)、PEF日内波动率阳性,支气管哮喘的分类方法,经典分类（Rackemann)：外源性哮喘内源性哮喘、混合性哮喘发病诱因分类：变应性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘病情严重程度分类,哮喘急性发作分度的标准临床特点轻度中度重度危重气短步行时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式成句常有间断单字不能讲话精神状态尚安静稍焦虑或常有焦虑嗜睡意识烦躁烦躁模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次分辅助呼吸肌活动常无可有常有胸腹矛盾及三凹征,哮鸣音散在呼吸末期较响亮弥漫响亮弥漫减弱或无脉率100次分100-120次分120次分奇脉无可有常有使用肾上腺素受体激动剂后PEF占正常预70507050或100Lmin或计或本人平素最作用时间2小时高值PaO2（吸空气)正常6080mmHg60mmHgPaCO235mmHg45mmHg45mmHgSaO2(吸空气）95909590PH升高正常降低,慢性哮喘的分级标准分级治疗前临床表现肺功能及治疗反应间歇每周1次，月夜2次FVE1/或PEF预计值80；两次发作的间歇期无症状PEF日内波动率20；应用激动剂可正常轻度每周发作2-6次；每月夜间FVE1（或PEF)预计值80；发作次数2次PEF日内波动率20-30%之间中度每天发作、周夜哮喘1次；FVE1(或PEF)为预计值的每天需激动剂；活动受限60-80；PEF率日内波动30；治疗后FEV1(或PEF)可接近正常；重度经常持续发作；夜频繁FVE1（或PEF)预计值60；有危机生命发作活动受限；PEF昼夜变化率30；1年内有大发作或住院史；治疗后FEV1（或PEF)低正常,【鉴别诊断】,喘息型慢性支气管炎支气管肺癌嗜酸性粒细胞性肺浸润心源性哮喘,支气管哮喘与心源性哮喘鉴别要点支气管哮喘心源性哮喘起病年龄婴幼儿青少年多中老年人病史哮喘发作病史、其它过敏高血压、冠心病、糖尿病、疾病史、家族史风心病发病季节多有季节性不明显诱因接触过敏原、上感、剧烈运感染、劳累、过量或过快动、吸入非特异性刺激物输液体征双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿锣音、左心扩大奔马律、心脏杂音,【并发症】,气胸呼吸音纵隔气肿肺不张慢支肺气肿肺心病,【治疗】,、脱离变应原、常用平喘药1、2肾上腺素受体激动剂：简称2受体激动剂（1）短效-速效气雾剂：沙丁胺醇、特布他林（2）短效-迟效口服剂：沙丁胺醇、特布他林（3）长效-迟效气雾剂：沙美特罗、（4）长效-速效气雾剂：福莫特罗适用夜间和急性发作2、茶碱（1）氨茶碱（2）喘定（3）氨噻玛（掌握影响氨茶碱清除率的因素表2-5-4）,3、抗胆碱药溴化异丙托品气雾剂3-4喷/次，3-4次/日副作用协同作用,4、糖皮质激素：代表药：强的松、地塞米松、甲基强的松龙作用：抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克机制：抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞2受体的反应性用法：口服、静点、吸入二丙酸培氯米松布地奈德丙酸氟替卡松,全球哮喘防治策略GINA方案,5、非激素类抗炎药,色甘酸二钠奈多罗米钠,6、其他药物,、钙离子拮抗剂：、抗过敏类：酮替酚、白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特,三、哮喘急性发作的治疗,1、氧疗与辅助通气、吸氧、机械辅助通气-无创机械通气和有创机械通气、乙醚的吸入、肌松剂的应用、安眠药的应用2、2受体激动剂轻中度患者:手控定量气雾剂:2-4喷.20分/1小时内中重度患者:持续雾化吸入或肾上腺素0.2-0.3mg皮下注射,3、氨茶碱,氨茶碱0.25缓慢静脉注射氨噻玛0.2缓慢静脉注射,4、抗胆碱药,溴化异丙托品气雾剂4喷/次，4次/日,5、糖皮质激素,原则：足量、短程、静脉口服静脉：琥珀酸氢化可的松300-600mg.日,最大量可增至1500mg.日甲基强的松龙40-160mg.日吸入：必可酮