告诫医务工作者,要保护病人.ppt

告诫医务工作者，要保护病人RichardSmith,Informinghealthprofessionals,protectingpatients（王江波译）,我想谈几个问题：l信息的用途l向医务工作者提供信息的方法l我们是怎样做的？l怎样才能做的更好？l病人是否得到最好的处置？l他们安全吗？l我们如何保护病人？l怎样才能做得更好？,信息的效力：效力=适当x有效性x活力工作途径,当前向专业人员提供信息的问题：现行的信息政策类似于旧的农业政策使百姓饥饿的同时，粮食烂在粮仓里，许多紧急的问题需要处理，但信息堆积如山无法利用。,现在的问题：信息很多，但非都有价值；教材陈旧，想要新的，又很贵；杂志很多，但内容无序，想找的找不到；有知识全面又能回答问题的人，但普通医师又随时找不到。,现在的问题：思考所有的信息，或许可以帮你将工作做得更好。所有的信息，你又了解了多少？,调查了41位医生，他们常用的词有：不可能，不可能，不可能；无法抵抗的，无法抵抗的，无法抵抗的；困难，困难，困难，困难；令人畏缩，极其厌恶，极其厌恶，令人窒息，沮丧，失望，令人不安，满足，大量，,12.大量，13.有帮助的，14.令人疲惫，15.使人灰心，16.旷日持久，17.可怕的，18.不实际，19.紧张，太累，20.具有挑战性，21.振奋人心，22.至关重要的。,结论：每次医生看病人都会产生对信息的需求（平均2个问题），问题多数是关于治疗和药物的，问题一般较为复杂和多方面的，对信息的需求一般超过医学知识范围，医生需要多方帮助，如心理，证实，同情，判断和反馈。,医生当许多问题回答不了时，喜欢从有经验的同事那里寻找答案。许多问题是可以找到答案的但费时，且要付出昂贵的代价。医生面对大量的信息，不知从何下手。,针对医学杂志的问题：,看不到所要的信息，信息太多，无用的信息太多，面对的工作太难，文章没有相干的，,太枯燥无味，买杂志太贵，不值，使人放慢节奏，太多片面的观点。,一些好的意见：信息对学者和专业人员来说不失为好的学习途径，各种信息包揽无余，世界范围内各种研究结果和信息都可以不费力的免费获得。,利用信息工具可以在15秒内找到医生和病人所需问题的答案。利用网络的搜寻可以在世界范围内进行。,特点：l为了回答高度复杂的问题，必须联接大的数据库，以获得足够的信息。l电力l可携带l快l使用方便l能给予医生提示医生会感到有帮助而不是降低身份需要联接病历记录成为医师和病人的服务员能提供心理的支持和证实,病人是否总能得到最好的服务？常常不！,过度治疗l许多手术实施的不适当l产科：灌肠剂，备皮，外阴侧切，分娩期的监控l过量抗生素的使用l过量镇静剂的使用,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP400g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,处理不足l大多数慢性病的规律：半数没有诊断出来，半数诊断出来而没有治疗，半数治疗不适当，l心脏病发作或脑卒中后使用阿司匹林，lACE结抗剂用于心衰病人，lStatinsl抗抑郁剂用的剂量过低。,病人安全吗？没有达到应有的安全。,不安全的两途径：l损伤来自假医生，l损伤来自医疗事故。,2019年11月11日的大标题：“假教授是大学的耻辱”“绝育手术暂停”“某妇女的乳房被错误的切除”“在药的调查中可疑的医生”“禁用的工具仍在NHS医院中使用”“听诊器和谎言”,这些问题普遍性有多大？l在5年内，850名老资格医生中，49名有参加过学术培训的证明而得到晋升，约占6%。l96种问题出现，l声誉不好或不负责任的行为有32种，l违反所承担的义务和责任的有21种，l技术水平差，知识欠缺的有11种，l性问题发生的有7种，l49位医生中25名退职或解除服务合同。,问题为什么发生？l每人都含有一定骗局，l在NHS医院很容易侥幸逃脱，l监督太差，特别是个人开业的家庭医师，l我是按上帝的意图做的，l所有的医生都是问题医生。,针对庸医l治理不易l靠患者l靠同道l犯罪审判制度l健康促进委员会l国家病人安全委员会l建立改善医疗质量的机制,医疗错误的普遍性哈佛大学医学实践研究l1984年对纽约的51所医院的30121入院病人回顾性调查，l3.7%由于医疗意外，使病人延长了住院时间，或出院时产生功能障碍，l69%的损伤是由错误引起的。,医疗错误的普遍性澳大利亚的研究l调查者回顾了新南威尔士州和南澳的28所医院的14179位住院病人，l入院人数的16.6%发生了副作用，产生永久功能障碍的有13.7%，死亡的占4.9%，其中51%的事故是可以避免的。,医疗错误的结果l澳大利亚医疗事故造成每年18000病人不必要的死亡，50，000病人功能障碍，美国医疗事故造成每年44000病人不必要的死亡，1，000，000病人超常损伤。,医疗错误的类型l大约住院病人的医疗事故一半是由于外科手术产生的，l其他原因：药物的并发症治疗的失误非手术病人的事故多为诊断错误l澳大利亚的认知错误有：不正确的诊断或用药不当（多是可以避免的），技术错误更容易给病人造成长期残疾。,在卫生保健中的危险率l10万分之一以下死亡的：核动力欧洲的铁路航线,l10万分之一以上至1000分之一以下死亡：车祸化工l1000分之一以上死亡：蹦级爬山医疗,为什么会产生错误？l每人都会出错：能力问题会使人出错；,l多数药物是合成的和不确定的；l许多错误是因为：缺乏培训，在午夜时，安瓿外表类似，缺乏核对等；l主观上没重视安全问题。,为什么会产生错误？(续）,怎样认识错误？l个别失误-只有少数案例是由于疏忽或处理不当；-掩盖错误，不及时处理，会更糟；-会击垮许多医生；l制度的失败-修订制度，减少错误。,提高质量和减少错误,临床管理加强具有法律效力政府的国家机器作用建设安全文化,医疗管理的两个思路,医院管委会应具有法律的权威和财务控制权；医疗质量的核心是专业人员的责任心；院委会有临床质量管理的责任；需要引进新思路。,法律效力表现,对病人保证医生的安全性、能力、专业水平、医德和知识更新情况；每5年更新一次；不很容易做到；光有受培训的记录是不完善的；有医疗数据和成果；与奖励挂钩。,建立安全的医疗体系,原则政策规程实施,建立安全的医疗体系,原则安全是每个人的事，上层领导应能接受复发和预期的错误，安全是领导定期研究的问题接受过去错误的教训，并改变之。,建立安全的医疗体系,原则事故处理对事不对人，解决制度漏洞，控制危险的几率靠数据资料的收集、整理分析和宣传，管理层要主动抓安全：找出杜绝事故的方法，错误原因，甚至使用头脑风暴法设想可能发生的错误。,建立安全的医疗体系,策略与安全相关的信息直达管理层，危机管理不是让人下地狱，安全靠大家共同努力，传送信息者不是打击是奖励，领导创造报告的氛围。,建立安全的医疗体系,策略报告制度包括事实的调查认定，保密，数据分离和选择适当的科学方法，制定可原谅和不可以原谅的标准，让参与人都了解。,建立安全的医疗体系,程序对事故认识和发现的培训，发生事故类型的反馈，现场培训，不能照搬一个模式，做出工作计划，程序切实可行，临床咨询者赋有技术和心理培训的责任。,建立安全的医疗体系,实践迅速、有效和合理的反馈，听取下面的信息，并照着去做，事故不幸发生后：明确责任，向病人或家属道歉，记取教训，防止再发生。,JamesReason的底线,事故不可避免会发生不能改变人的本性条件经过主观努力可以改变状况,结论,具有改进卫生保健和传播医疗信息的空间；互连网和信息技术提供了发展的极大可能；病人面临较低水平治疗和发生事故的高危性，但面对庸医处置的低危险性；应关注制度和系统的改变，而不只注重个人责任。,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎