《食管癌治疗》.ppt

全国高级医师研讨班(2002年10月18日北京)中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院放射治疗科肖泽芬,食管癌的治疗影响预后的因素治疗方法与治疗效果进一步研究合作课题,影响预后的因素期别的早晚局部(手术后的病理标本)淋巴结血行转移目前的检查手段,肿瘤侵润深度与淋巴结的转移率的关系三野淋巴结清扫两野淋巴结清扫ep0（14例）0(41例)mm30（40例）10.6(104例）sm51.7（230例）33.8%(370例)mp67.9%(290例)55.1%(430例)a177.5%(289例)63.3%(534例)a281.4%(684例)70.5%(841例)a383.0%(218例)73.6%(435例)合计72.9%(1791例)58.7%(2799例),oncology199148:411-420,食管癌直接侵犯的部位及发生率（尸检）受侵部位发生率例数%气管支气管54/11116/304953主动脉20/1113/306.018心包15/11113.0无浸润103/11139.0肿瘤部位颈段和上段食管癌侵犯甲状腺约占6%12%中段最常见为气管及支气管32%36,淋巴结转移率与淋巴结转移部位的关系淋巴结转移部位三野清扫两野清扫颈淋巴结26.4（491/1791）纵隔淋巴结55.8（1000/1791）40.8（1142/2799）腹部淋巴结43.8（787/1791）38.1（1067/2799）,oncology199148:411-420,食管癌淋巴结的转移率(尸检和手术时两野/三野)淋巴结转移率(%)病变部位锁骨上纵隔隔下上段646.356.175940中段63553552546下段43838524274.1,血行转移殷蔚伯1980年报道3798例放射治疗食管癌远地转移占4.5%495例食管癌根治术后放射治疗失败原因时发现远地转移率38%远处淋巴结转移率为17.5%（76/434）血性转移率占20.5%（89/434例）尸检发现内脏转移率为39%57%（国外资料）最常见的部位为肝(23%57%),肺(18%52%)各内脏的转移比率与其细胞的分化程度有关,不同细胞类型内脏转移率(111例尸检资料)转移部位总例数(98例)鳞状细胞癌(73例)未分化癌(23例)内脏转移49(50%)29(40%)20(87%)肺30(31%)16(22%)14(61%)肝23(23%)13(18%)10(43%)胸膜17(17%)10(10%)7(3%)骨13(13%)6(8%)7(30%)肾10（10%）5（7%）5（22%）,Quint等1995年报道838例食管癌有147例占18在治疗前为M1期，69（102147例）胸部和腹部CT25（37147例）是手术在选择治疗方法前应常规检查胸腹部CT扫描或腹部B超检查M1期的概念（AJCC）胸段食管癌有锁骨上淋巴结和或颈部淋巴结或腹腔淋巴结不包括胃周围淋巴结转移颈段食管癌除颈部淋巴结转移外，其他部位淋巴结转移均为M1期,日本作者Kato报道844例胸段食管癌中有197例采用三野淋巴结清扫分析的结果发现胸段食管癌颈淋巴结转移(+)血行转移(-)92例的5年生存率明显的高（p=0.002）颈淋巴结转移(-)48例血行转移(+)颈淋巴结转移N分期有颈淋巴结转移的5年生存率明显的低于无颈淋巴结转移者（p0.001）,治疗方法手术治疗综合治疗手术放疗放疗手术化疗手术放疗化疗放射治疗,手术治疗食管癌手术后的生存率%(Orringer1085patients1999year)TNMNo.2年5年0728351I948459IIa1895022IIb795129III2963210a29177b3960AnnalSurgery230(3),392-403,1999,食管癌手术后的生存率(VisbalAL.220patients.20001)StageN0.5-year%复发率%010800I1994.40IIa3836.041.6IIb2814.372.6III11110.080.7140100AnnalThoracSurg2001;71:1803-8,食管癌手术后T与生存率和复发率的关系(VisbalAL.220patients.20001)StageN0.5-year%复发率%T010800T12290.74.5T24114.265.7T311717.468.9T4300100AnnalThoracSurg2001;71:1803-8,食管癌手术后生存率复发率与淋巴结的关系(VisbalAL.220patients.20001)StageN0.5-year%复发率%LN(-)7356.528.9LN(+)1479.678.0食管旁(+)926.479.5(-)12838.845.2隆突下(+)175.986.3(-)20326.855.1AnnalThoracSurg2001;71:1803-8,食管癌外科手术治疗进展根治手术后生存率局部T和淋巴结转移（生存率和复发率）提出三野淋巴结清扫加强辅助治疗,背景根治手术食管造影片估计手术姑息手术探查手术手术切除率5892（本院87.7）R0手术后5年生存率（两野清扫）35左右R1手术后5年生存率10%左右,三野淋巴结的清扫手术能否提高生存率？（Akiyama717patientsR0两野清扫393三野清扫324例1994报道）P-Stage两野清扫三野清扫N05-yrSur%N05-yrSur%04100475.0I2669.53594.1IIa7147.93982.6IIb4346.52757.3III9627.16955.8-pN3611.19928.0AnnalofSurg;220(3);364-373,肿瘤部位淋巴结清扫范围对生存率的影响（Akiyama717patientsR0两野清扫393三野清扫324例1994报道）肿瘤部位清扫方式No.5年生存率P上段三野3663.20.058两野2429.2中段三野16156.50.0054两野16939.1下段三野7448.00.1977两野8439.3,三野清扫是否能提高生存率？（日本作者Isono1991年）35个单位1791例三野清扫61个单位2799例两野清扫）5年生存率三野清扫34.3P0.001两野清扫26.7但是将手术死亡和非肿瘤死亡排除生存率两组无差异,T3以前的病期三野淋巴结清扫的生存率高两野淋巴结清扫T4病期三野淋巴结清扫的生存率相似两野淋巴结清扫,淋巴结转移与生存率的关系淋巴结（）三野淋巴结清扫的生存率高两野淋巴结清扫（P0.01）区域淋巴结转移（）三野淋巴结清扫5年33.4两野淋巴结清扫5年29.5远地淋巴结转移（）三野淋巴结清扫5年21.9两野淋巴结清扫5年16.8P0.05,手术后的并发症喉返神经麻痹三野淋巴结清扫20.3两野淋巴结清扫14.0手术时间长手术难度较大加强辅助治疗,食管癌的手术建议上段或颈段食管癌-三野清扫手术中下段食管癌-两野清扫淋巴结切除数量的建议:三野清扫40枚左右两野清扫16枚左右,食管癌综合治疗的临床研究食管癌术后放射治疗根治术后预防性放射治疗姑息术后放射治疗食管癌术前综合治疗术前放射治疗术前化疗,食管癌术后放射治疗能否提高生存率?降低局部和区域淋巴结复发率?放疗后的并发症（纤维化吻合口瘘）,手术治疗(黄国俊)2年内死于复发和/或转移77.4%5年和10年有40%和24.2%。死因肿瘤的复发和转移术后放射治疗亚临床病灶提高生存率,208例食管癌随机研究(法国Lizuka1988年)A组(104例)术前放疗手术术后放疗术前放疗剂量30Gy3周术后放疗剂量24Gy/2.5周B组(104例)术后放疗组放疗剂量50Gy/5周,生存曲线5年生存率A组18B组35结论:B组的结果好于A组建议:术后放射治疗,221例食管癌随机研究结果(法国Teniere在1991年报告)术后放疗组102例放疗剂量4555Gy45周单一手术组119例,5年生存率术后放射治疗18.6单一手术组17.6结论术后放疗并没有提高其生存率淋巴结没有转移者局部和区域复发(90%vs65%)P0.02,68例食管癌根治术后放射治疗的临床随机研究(德国Zieren在1995年)单一手术组35例术后放疗组33例放疗剂量30.6Gy25.2Gy55.8Gy67周（1.8Gy次）周5次）,生存率术后放疗组单一手术组1年生存率57532年生存率29313年生存率2220PNS,复发率复发部位术后放疗组单一手术组局部45（1521）54.3（19/25）区域LN4.8（1/21）20（5/25）肺转移38（8/21）16（4/25）NS肝转移19（4/21）12（3/25）骨转移4.8（1/21）12（3/25）,生存质量（EORTC7分制）术后36个月两组都恢复单一手术组比术后放疗组恢复时间短快术后3月单一手术组4.61.2中位4.0术后放疗组3.81.5中位3.0,食管癌术后随机研究60例（MansonFok在1993年）单一手术组30例术后放疗组30例分割剂量350cGy/次每周3次49Gy14次放疗引起胃溃疡或胃溃疡出血死亡明显的高于对照组,结论：术后放射治疗没有提高生存率延长了病人生存质量恢复的时间增加了放疗后的纤维化和吻合口狭窄术后放射治疗不能作为根治性手术后的辅助治疗的方法,随机研究的病例数太少食管癌术后的生存率没有明显提高局部复发率有下降证据不是所有的食管癌作放疗生存率都能提高-研究和分析适合术后放射治疗的病例分期(T和淋巴结状态),495例食管癌不同治疗方法对生存率的影响生存率例数1年3年5年P单一手术组27579.143.537.10.4474术后放疗组22079.350.941.3,淋巴结状态不同治疗方法对生存路的影响生存率例数1年3年5年PLN(-)S14386.754.951.00.9511S+R9188.364.852.8LN(+)S13269.724.714.70.0698S+R12972.338.229.2,不同分期不同治疗方法对生存率的影响生存率例数1年3年5年PIIaS11888.256.051.30.6344S+R7488.664.050.3IIIS14367.523.013.10.027S+R12975.542.335.1,434例食管癌复发和转移与不同治疗方法的关系胸内LN转移吻合口复发锁骨上LN腹腔LN血行转移例数例数例数例数例数S6325.0145.83213.2249.94418.1S+R3116.010.563.1147.34523.6P0.0150.0030.0000.3510.162,61例死因不明单一手术组243例术后放疗组191例,结果三组(ABC组)不同淋巴结状态生存率相同侵润(T3)不同淋巴结状态生存率淋巴结切除个数对生存率的影响ABC三组术后放疗与失败率之间的关系A组:术后病理淋巴结阴性B组:淋巴结转移12枚C组:淋巴结转移3枚,术前放射治疗(1960年)结果表明能提高手术切除率，其放疗作用使瘤体缩小淋巴结转移率下降不增加手术的死亡率及吻合口瘘的发生率提高生存率，吻合口残端癌发生率下降随机放疗5年生存率提高约9.7，P=0.0420非随机组提高约11%，P0.01,术前放疗剂量与放疗反应程度剂量放疗反应(%)5年生存率（Gy）轻度中度重度(%)102959.6(31/52)28.8(15/52)11.5(6/52)21(20/95)303928.6(18/32)42.8(27/63)28.6(18/63)25(20/80)404922.1(53/240)37.5(90/240)40.8(97/240)29.7(82/276)507.7(3/39)35.9(14/39)56.4(22/39)28.6(14/49),放疗反应程度与5年生存的关系5年生存反应程度例数%P重度12/24-51/9750-52.60.001中度10/32-22/9031-24.4轻度4/12-8/5333-15.1,食管癌术前放射治疗随机研究结果术前放疗组(195)单一手术组(223)PN0.%N0.%手术切除率17690.319185.70.0857术后LN(-)13777.811359.20.05Gignoux76-8220833/10/1216.010.00.05Arnott79-881720/10/149.017.00.05Nygaard83-888935/202817.07.00.08汪楣77-8941840/20/2843.833.10.02Meta-11470.062Analysis,Meta-Analysis(荟萃分析的结果)术前放射治疗组降低11的死亡危险度（95CI，0.78-1.01）2年的绝对生存率提高4（3034）5年的绝对生存率3（1518）P=0.062统计学无差异（病例数2000）,食管癌术前放射治疗随机研究Gignoux208例两组（S和S+R）的生存率没有差异胸上段食管癌术前放疗生存率明显的提高（P=0.041）局部复发率（P=0.045）,非手术食管癌化放综合治疗化放同时治疗化放序贯治疗,化放综合治疗的(Meta-Analysis)荟萃分析13个随机研究8个化放疗同时治疗的769例5个化放序贯治疗的453例,结果:(同时化-放疗)1年和2年的生存率（OR）0.61和0.53（95CI0.44-0.84和0.32-0.88P0.003;P=0.009）表明化疗+放疗同时治疗组与单一放疗两组间有差异性RTOG研究资料中发现对生存率有明显的好处比数比为0.02（95的可信区间0-0.32）3年4年和5年的死亡绝对危险28（95CI1639）局部复发率明显OR0.52（95CI0.31-0.89P=0.004,化疗药物以顺伯为主的化放序贯治疗对生存率并没有显示有好处OR0.91（95CI0.42-1.61，P=0.8）以5FU为主的化疗方案对生存率也未显示有好处OR0.5（95CI0.22-1.12）化放序贯治疗两组并没有显示有好处。,急性毒副反应(按RTOG的评价标准)综合治疗组（化放同时治疗组）毒副反应较单一放疗组明显34级毒副反应增加，绝对危险度为0.17（95CI0.02-0.32）急性毒副反应血液和胃肠道的反应化放序贯治疗与单一放射治疗的毒副反应两组的差异并不明显,结论：（综合治疗组）1年和2年死亡率支持化放综合治疗优于单一放射治疗的结论（1年死亡绝对危险减少9和2年减少10）肿瘤局部复发率或肿瘤局部残存率降低15急性毒副反应明显的增加34级毒副反应的绝对危险增加1734级的后期毒副反应较单一放疗组没有明显的增加,单一的放射治疗食管癌的常规检查CT扫描腔内超声(T病变),崔国英561961放疗前的X片,崔国英561961放疗前的CT,王寿花女67岁食管癌红色肿瘤桔黄色食管腔前后对穿野50的等剂量曲线未包全肿瘤,史正法男73岁食管中段癌红色肿瘤黄色脊髓,食管癌CT扫描所示肿瘤的大小手术组(cm)放疗组CT手术标本tPCT(cm)病变长度6.51.96.22.10.5720.056.922.02肿瘤最大横径3.50.83.11.11.720.054.321.21肿瘤前后径3.01.23.21.00.9130.053.070.82最大浸润深度2.00.51.80.51.260.052.440.89,肿瘤浸润方式及最大浸润深度(CT)非对称性浸润及浸润深度(cm)对称性浸润及浸润深度(cm)NO2.52.6(3.5)NO2.02.12.5手术组13112752放疗组472126651合计*60322813103(53.3%)(46.7%)*有4例CT扫描未显示食管腔的位置无法测量浸润深度CT所示肿瘤为非对称性浸润占82.2%(60/73例)，手术组为65%(13/20例),放疗组88.68%(47/53),对称性浸润占17.8%(13/73例),单一放疗组CT所示肿瘤最大横径(57例)肿瘤最大横径(cm)病例数比例(%)4.652/5764.980.7%5.09/5715.85.111/5719.380.7%的病人肿瘤最大直径为5.0cm仅有19.3%的病人肿瘤最大直径5.1cm,不同放疗剂量与无癌率照射剂量例数标本上无癌无癌率%（cGy）400015863.8040001172319.7500010440.0600014321.4700025936.080003266.09000200合计3294714.270Gy(11/30)33.6%60Gy(14/44例)31.8%50Gy(18/54)33.3%,中华放射学杂志1982，16：6365,剂量放疗后5年生存率的关系剂量生存率(Gy)(%)500-11.850-593.3-18.760-690-19.3704.6-17800-9.5,随机放疗放疗剂量与生存率的关系（常规分割剂量）剂量生存率%(Gy）1-年3-年5-年5055.6-6422-248-16.77047.9-7924-289-17.2,放疗剂量与生存(meansurvivals6.4mos)放疗剂量生存率%GyNo.pts12mos24mos60mos701532160,照射方法常规分割放疗后生存率令人失望随着放射生物和肿瘤细胞动力学基础与临床的研究提出并采用加速分割治疗-5年生存率,后程加速分割放射治疗生存率生存率%分割方式1年3年5年常规分割47.562192214.3后程加速超分割718441.94832.6后程加速超分割放射治疗明显提高生存率有病历的选择,如有穿孔征象,病变8.0cm的患者是否能在临床上广泛应用，远期并发症等问题还有待于更大量的病例数的累积和研究,放射治疗剂量6070Gy3035次67周加速超分割放射治疗全程加速后程加速,单一放射治疗后的生存率作者年限例数5年生存率李国文199552早期73.1陈东福1996180能手术病变23.3杨民生199211609.5殷蔚伯197837988.3,影响预后的因素：1.病期的早晚（原发肿瘤的侵润深度和淋巴结转移状况1)病变的长度2)X钡餐显示为病变的早晚3)有一定的扩张度表明肿瘤侵润不深或非全周性侵润4)食管腔内超声检查2.食管癌的放射敏感性:目前判断的方法1)疗前X分型:腔内型,蕈伞型较其它类型敏感2)疗后X线改善情况的判断基本正常明显改善改善不变或恶化；,放射治疗食管癌生存率的主要影响因素影响因素5年生存率PN0病变长度5.063/41134/288*15.3*11.85.06.910811677