卒中中心绿色通道建设经验.ppt

2019/12/7,1,卒中中心绿色通道建设经验分享,卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键,急性缺血性卒中静脉溶栓新模式和流程建设,CONTENT,目录,3,中国是全世界卒中发病率最高的国家之一,中国卒中发病率是全世界最高的国家之一与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵,2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）,中国：患病率336.3/10万每人,该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家,Lancet.2014;383(9913):245-255,4,卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担,Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中华流行病学杂志,2014;35(11):1263-1266,1.基于NESS-China研究2.基于国家卫生服务调查数据,血流灌注和缺血半暗带,缺血半暗带转归,时间就是大脑：急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管,通过分析IMS研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系,LancetNeurol.2014Jun;13(6)：567-74.,静脉溶栓研究里程图,r-tPA溶栓治疗缺血性卒中，获益是风险的10倍,SaverJF,etal.stroke;2010,41:2381-2390.,10,目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低，院内延误情况较为严重,rtPA溶栓比例,仅2.4%的患者进行了溶栓治疗,未采用rtPA治疗的患者68.13%是因为院内延误,中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病3h内入院。,Stroke.2011;42:1658-1664,如何尽早实现缺血性卒中再灌注？,卒中中心相关理念,组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、言语训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施,什么是卒中中心？,建立卒中中心有什么好处？,缩短入院到影像检查和治疗的时间快速神经科评估更多的病人收入急性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本,开展中国卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键,参考国内外先进经验，提出解决之道：开展中国卒中中心建设！,关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知,各地要加大对医院卒中中心建设管理工作的指导和监管力度；指导完善医院卒中中心管理的制度规范和工作流程，落实相关诊疗指南、技术操作规范和临床路径国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室要指导专家组对各地医院卒中中心的建设、评估和管理进行技术支持和指导,国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知,建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率、减少死亡等不良预后,一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性,JAMA.2011;305(4):373380,我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力,制定卒中相关指导规范,中国脑卒中一级预防指导规范、中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范、中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范、中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国脑卒中防治血压管理指导规范、中国脑卒中血糖管理指导规范、中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范、中国血管性认知障碍诊疗指导规范、中国脑卒中血管影像检查指导规范、中国脑卒中护理指导规范等等,中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.,绿色通道建设的技术标准,静脉溶栓治疗DNT中位数,50%患者45min得30分50%患者60min得20分50%患者超过60min得0分,完成NIHSS评分者所占比率,100%完成得3分低于100%得0分,有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者上转+治疗率,90%得20分80%得10分低于80%得0分,完成急诊CT扫描的平均时间,25min得4分超过25min35min得2分超过35min得0分,静脉溶栓率,4%得30分2%得20分低于2%得0分,急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间,15min得2分超过15min得0分,2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）,卒中中心中绿色通道相关的标识配备,设置醒目的指引标志方便引导120及患者,设置卒中患者优先标识,设置卒中患者和绿色通道医护人员的专属标识,绿色通道、尽早溶栓、抓紧决胜“60分钟”,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师评估、实验室检查、开通静脉,血常规、血生化、凝血、血糖；通知科室（头CT、心电图）,通知卒中小组，神经系统检查，NIHSS评分,CT扫描及读片完成,实验室检查、CT报告完成,符合溶栓指征患者给予溶栓,急性缺血性卒中静脉溶栓新模式和流程建设,研究显示，24%54%急性缺血性卒中患者没有在症状出现1h内就诊，仅38%65%者应用急救医疗系统（emergencymedicalservice，EMS）到达医院公众教育能够增加对卒中的识别，关于rt-PA静脉溶栓的公众健康教育，可在一定程度上缩短症状出现到医院就诊的时间延误，提高溶栓率,公众教育体系完善,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,溶栓认知率调查问卷您知道脑卒中治疗的黄金时间吗？（%）您认为脑卒中发生后早期最重要的是什么？（%）您知道下列哪些是治疗脑卒中的手段？如果有一种治疗措施，早期花费高，但后期可以减少脑卒中的残障率，您会选择吗？,公众教育体系完善,院外-社区内开展卒中教育定期进行脑卒中健康教育科普下乡活动院外-社会举办健康讲座,公众教育体系完善重视宣传,EMS对卒中的正确诊断率在30%83%，继续教育项目，包括卒中的正确识别，优先转运到具有溶栓经验卒中中心，在患者到院前通知医院，可提高卒中识别准确性，加快卒中急救速度，并提高溶栓率ASA指南要求院前急救人员应用简单的卒中筛查量表进行初步诊断，如辛辛那提院前卒中量表、洛杉矶院前卒中量表和FAST量表,院前急救体系完善,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,辛辛那提卒中评定量表,FAST量表,优化静脉溶栓相关流程，能够让更多患者得到溶栓治疗，使闭塞血管尽早开通，从而减少残疾和改善预后rt-PA静脉溶栓的获益有时间依赖性，时间延误能显著降低其获益发病3h内溶栓获益明显；发病34.5h溶栓获益中等；而发病时间窗4.5h获益不明显指南要求从到达医院至溶栓治疗时间（doortoneedletime，DNT）60min，主要院内延误发生于影像检查到治疗阶段,减少院内延误,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,解决措施,定期对急诊、门诊、病房、影像、检验科医师、护士、卒中团队进行溶栓知识培训加强医务人员（特别是门诊、急诊接诊医生）对卒中绿色通道处理流程的培训各科室之间紧密合作加强对患者及家属脑卒中知识的培训每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进,静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理,静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理,静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理,静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理,4、检验科接到盖“绿色通道”的申请单，要求45分钟内出示报告（最好35分钟内），电话通知溶栓小组医师。5、首诊医护人员（溶栓病房）电话通知心电图室，心电图报告45分钟内完成，结果通知溶栓小组医师。（急诊入院可于急诊完成心电图检查，若时间紧，可于溶栓病房完成）。,6、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患者家属交代病情及溶栓存在的问题，当CT除外出血、化验（血常规、血糖）及心电图报告完成后，家属签知情同意，迅速给尿激酶或rt-PA静脉溶栓。（等结果过程中判断病情、知情同意）,静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理,静脉溶栓绿色通道流程图：,静脉溶栓,AIS发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（类证据，A级推荐）,用法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中总量的10%在最初1min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1h（类推荐，A级证据）。,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,静脉溶栓,静脉溶栓,如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。,用法：UK100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30min（类推荐，B级证据）,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,AIS发病4.5h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。,用法：rt-PA0.6mg/kg（最大剂量为60mg），其中总量的15%在最初1min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1h（a类推荐，B级证据）,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,静脉溶栓,症状严重AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（类推荐，A级证据）,对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（类推荐，A级证据）。,对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）,中重度AIS患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉rt-PA治疗（a类推荐，A级证据）,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,静脉溶栓,因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（a类推荐，B级证据）。,静脉rt-PA适用于患者血糖50mgdl（类推荐，A级证据）,AIS患者静脉rt-PA治疗时若发现基线血糖400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（b推荐，C级证据）,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.,静脉溶栓,标准静脉溶栓后续监测,静脉溶栓：一般注意事项密切监测BP24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管24小时内尽量避免下鼻饲管24小时内不应用阿司匹林或抗凝药避免过度降低血压注意检查有无低血糖,静脉溶栓：溶栓过程中注意监测溶栓期间-密切监测神经功能状态，BP,HR测血压q15minx2hq30minx6hq60minx16h测脉搏和呼吸q1hx12hq2hx12h神经功能评分q1hx6hq3hx2h卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如病情出现恶化后及时复查CT，否则在24小时内复查头颅CT.,标准静脉溶栓后续监测,维持血压低于180/100mmHg2次或者持续收缩压185mmHg或舒张压110mmHg可选择拉贝洛尔或乌拉地尔控制血压效果不佳可选用硝普钠RT-PA输注结束后严格卧床24h24h后复查CT不可合并使用的药物24h内避免肝素和抗血小板药物，24h后复查CT/MRI没有发现出血，禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物,标准静脉溶栓后续监测,出现下列情况，停止rt-