（工商管理专业论文）我国医疗保障体系的现状及发展的研究.pdf

华中科技大学硕士学位论文 摘要 医疗保障是居民健康的基本需求，是公民的基本权利，良好的健康状况既是发展 的目的，也是发展的手段。投资于人民，投资于健康，是加速经济增长、促进社会发 展、保证社会公平的重要方式。医疗保障是指劳动者( 或公民) 因患病负伤、年老、 生育及失业时，由国家或企业提供的医疗保障。医疗保障制度主要指医疗保障资金的 来源、分配与使用的卫生经济制度，是社会保障的重要组成部分。目前我国的医疗保 障制度已经基本上实现了体制转轨和机制转换。尽管目前中国的医疗保险制度还没有 覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。 医疗保障作为公共卫生体系重要的环节之一，是一个十分复杂的论题，从不同的 角度进行分析，就会有不同的理解。合理的医疗保障制度对于开发卫生资源、发展卫 生事! 业，保护人民健康具有重要意义。本文试图从医疗保障制度的供求关系方面，首 先，通过与其他卫生医疗干预措施特点的比较，说明我国医疗保障体系的性质及特点： 其次，对我国医疗保障体系的现状及存在的问题方面加以分析，揭示其产生问题的根本 及深层次的政策原因；最后，对国外医疗保障模式的比较分析，借鉴发达国家医疗保 障体系的先进管理经验及其对我国医疗保障体系发展的启示，结合我国的具体特点，通 过实证分析，提出解决措施与对策对我国的医疗保障体系的完善和发展提供有益参 考。 关键词：医疗保障卫生支出医疗费用 华中科技大学硕士学位论文 a b s t r a c t t h et r e a t m e n ti n s u r a n c ei st h er e s i d e n t s 。h e a l t h yb a s i cd e m a n d i sac i v i ca n db a s i c r i g h t ，t h eg o o dh e a l t h yo fc o n d i t i o ni st h ep u r p o s eo f t h ed e v e l o p m e n t ，a l s oi st h em e t h o d o ft h ed e v e l o p m e n t i n v e s t m e n ti np e o p l e ，i n v e s t m e n ti nh e a l t h yi sa c c e l e r a t et h ee c o n o m y g r o w t ha n dp r o m o t es o c i a ld e v e l o p m e n t ，g u a r a n t e et h es o c i e t yf a i ro fi m p o r t a n tw a y t h e m e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e em e a nw o r k e r ( o rc i t i z e n ) b e c a u s eo ff a l l i n gi l lt ow o u n d ，t h e y e a ri so l d ，g r o w sa n du n e m p l o y e d ，m e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e ep r o v i d eb yn a t i o no r b u s i n e s se n t e r p r i s e t h em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e eo fs y s t e mi st h ef u n d so fs o u r c e ， a l l o t m e n ta n du s e ，i st h ei m p o r t a n c ep a r to ft h es o c i a li n s u r a n c es y s t e m t h em e d i c a l t r e a t m e n to ft h eo u rc o u n t r yg u a r a n t e et h es y s t e mt oh a v ea l r e a d yc a r r i e do u tt h es y s t e mt o t u mt h et r a c ka n dm e c h a n i s mc o n v e r s i o n sb a s i c a l l y c u r r e n t l y t h o u g hc u r r e n t l y t h e c h i n e s em e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c es y s t e mh a v en o ty e to v e r l a i dt h ev i l l a g er e s i d e n t s ， s o m ev i l l a g er e g i o n ss t i l lr e s e r v eo rb u i l tu pt h ev i l l a g ec o o p e r a t i o nm e d i c a lt r e a t m e n t s y s t e ml a t e l y t h em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e ei so n eo ft h ei m p o r t a n tl i n k so ft h ep u b l i ch y g i e n e s y s t e m ，i sav e r yc o m p l i c a t e dt h e o r y , c a r r yo nt h ea n a l y s i sf r o mt h ed i f f e r e n ta n g l e ，t h e r e w i l lb et h ed i f f e r e n tc o m p r e h e n s i o n t h er e f o r mo ft h em e d i c a lt r e a t m e n th e a l t hs y s t e m a l s om a d et h ec e r t a i np r o g r e s s ，r i s i n gt op r o m o t et h ef u n c t i o nt ot h ed e v e l o p m e n to ft h e b a s i cm e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c es y s t e m t h i st e x tt r i e sf r o mt h es u p p l yr e l a t i o na s p e c t t h a tt h em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e e st h es y s t e m ，t a k i n gi n t ot h ea n a l y s i st ot h ep r o b l e mo f t h ep r e s e n tc o n d i t i o na n de x i s t e n c et h a tt h eo u rc o u n t r ym e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e et h e s y s t e m ，a n n o u n c i n gt op u b l i ct h er e a s o no fi t sd e e pt i m e ；r e l a t i v e l yd r a wl e s s o n sf r o mt h e a d v a n c e dm a n a g e m e n te x p e r i e n c eo ft h ef l o u r i s h i n ga n dn a t i o n a lm e d i c a lt r e a t m e n t g u a r a n t e es y s t e m ，c o m b i n et h ec o n c r e t e c h a r a c t e r i s t i c so ft h eo u rc o u n t r y , p a s st h e s u b s t a n t i a le v i d e n c ea n a l y s i s ，p u tf o r w a r dr e s o l v et h em e a s u r ea n dc o u n t e r m e a s u r et ot h e o u rc o u n t r yo ft h em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e es y s t e mo fp e r f e c tp r o v i d et h eb e n e f i c i a l r e f e r e n c ew i t hd e v e l o p m e n t k e yw o r d s ： m e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e eh e a l t he x p e n d i t u r e t h em e d i c a lt r e a t m e n te x p e n s e s i i 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或 集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在 文中以明确方式标明。本人完全意识到，本声明的法律结果由本人承担。 学位论文怍者签名： 德1 艮 日期：即多年乒月矽日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留，使用学位论文的规定，即：学校有权 保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。 本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检 索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本论文属于 保密口，在年解密后适用本授权书。 不保密压乳 ( 请在以上方框内打- 7 ) 学直论支作者签名 日期：三旺 夺惠汉 指导教师签名 互购f ) w 月7 刀日 日期：) 舯r 年年月上 巨 华中科技大学硕士学位论文 引言 医疗保障是居民健康的基本需求，是公民的基本权利，良好的健康状况既是发展 的目的，也是发展的手段。发展是硬道理。发展的最终目的是满足人民日益增长的物 质与文化需求，提高人的生活质量。投资于人民，投资于健康，是加速经济增长、促 进社会发展、保证社会公平的重要方式。由健康投资和智力投资构成的人力资本是发 展中国家改造传统经济的，加速现代化进程的关键措施，医疗卫生，作为人力资本投资的 一部分，是发展的重要因素。1 2 1 医疗保障作为公共卫生体系重要的环节之一，是一个十分复杂的论题，从不同的 角度进行分析，就会有不同的理解。从医疗保障系统看，最基本的关系是供需关系。 但医疗保障的特殊之处却是它涉及两重供求关系，形成由医疗保障提供者和医疗保障 需求者、医疗服务提供者与医疗服务需求者的复杂关系。从医疗的角度看，医疗保障 研究内容非常丰富，涉及预防服务、初级卫生保健和医疗服务等方面。【3 】为什么在我 国经济在高速增长，而且卫生总费用大幅上升的同时，我国的医疗卫生状况改善不大， 甚至有恶化的迹象? 非典危机给我们的教训是深刻的。本文重点选取第一重供求关系 即以医疗保障制度本身为研究对象，侧重公民获得必要医疗服务的费用保障制度，而 对涉及医疗服务提供者与需求者不做深入讨论。本文试图从我国医疗保障体系的现状 及存在的问题方面加以分析，揭示其深层次的原因；比较借鉴发达国家医疗保障体系 的先进管理经验，结合我国的具体特点，通过实证分析，提出解决措施与对策，希望对 我国的医疗保障体系的完善和发展提供有益参考。本文分五章，第一章阐明我国医疗 保障体系的构成及其本质特点；第二章说明我国目前医疗保障体系现状及其存在的问 题；第三章分析我国医疗保障体系产生问题的根本原因；第四章国外医疗保障模式比 较与启示：第五章根据我国的国情提出建议和对策。 l 华中科技大学硕士学位论文 1 我国医疗保障体系的构成及其本质特点 1 1医疗保险及医疗保险制度的涵义 医疗保险足指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即 提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险制度主要是指医疗保障资金 的来源、分配与使用的卫生经济制度，是社会保障体系的重要组成部分。医疗保险具 有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家 立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医 疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。| 4j 通常所说的医疗 保险制度主要指医疗费用的管理模式，医疗保险制度大致分为两种：一种为自愿保险 ( v o l u n t a r yi n s u r a n c e ) ，又称私人保险或商业保险。保险业务为私人承办，被保险者自 愿登记，定期交纳保险费作为医疗保险基金，以享受约定范围的免费医疗服务。另一 种为社会医疗保险( s o c i a li n s u r a n c e ) ，又称义务保险( c o m p u l s o r yi n s u r a n c e ) 。它一般由 政府承办，或由政府委托某些公司承办。 我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会 保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发 挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国和企业改革的不断深 化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。 国务院于1 9 9 8 年1 2 月下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定( 国发 1 9 9 8 1 4 4 号) ( 以上简称决定) ，部署全国范围内全面推进职工医疗保 险制度改革工作，要求1 9 9 9 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现 阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，决定提出建立城镇职工基本医疗保险制 度的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。 “基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展 2 华中科技大学硕士学位论文 水平相适应相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障 职工的基本医疗需求； ”广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位， 还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险： “双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责 任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担； “统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统 筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人 账户主要支付门诊医疗费用。h l 1 2 我国医疗保障体系的涵义 经过7 年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和 机制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型 的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服 务竞争( 定点医院) ，费用控制( 结算方式) 以及社会化管理等新的运行机制。在制度层 面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险( 公务员补 充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险) 为补充，以社会医疗救 助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进 展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。尽管目前中国的医疗保险制度还没 有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类 医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。 目前医疗保险制度分三个不同的层次： 1 ) 基本医疗保险，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制 度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平具有 广泛性、共济性、强制性的特点。”保基本、广覆盖”和费用分担的特点和原则使参 保人获得基本医疗保障：同时为解决基本医疗保险参保人患重大疾病时，超过统筹基 金最，茸支付限额的大额医疗费用难以承受的问题，建立”重大疾病医疗补助金”作为蛙 华中科技大学硕士学位论文 本医疗保险的附加项目。 2 ) 补充医疗保险，具有自愿性和补充性的特点遵循自愿参保和”权利与义务相 对应”的原则，使有承受能力的单位和职工在获得基本医疗保险的基础上，获得较高 水平的补充医疗保障。 3 ) 公务员医疗补助，根据财政承受能力建立，在基本医疗保险基础上对国家公 务员实行补充医疗保障以保障公务员合理的医疗消费水平不降低。 此外，有条件的单位还可参加商业保险以作补充。1 5 l 1 3 我国医疗保障与其他形式卫生医疗干预的异同点 我国医疗保障与其他形式卫生医疗干预的异同点( 见表1 1 ) t 6 表1 1卫生医疗保障与其他形式卫生医疗干预的异同点表 异同点商业保险社会求助公共卫生保健 一般医疗服务 仅提供基本卫生医疗不针对弱者，取予对应，取予对应有强制有收入调节和风 保障，有强制性，覆盖需自我融资，若覆盖面性，有明确的受益对险分担，有强制 不同 面更广，有收入调节作不广收入调节作用更象，具有排他性性，不是市场行 用不是市场行为低，有强制性为 都有风险分担机制，都都届公共政策，都有收都属公共政策，都有都取予对应，都 相同取予对应，都有排他入调节和风险分担收入调节和风险分有排他性，都不 性，都不针对弱者担，都不针对弱者针对弱者 1 4 各种卫生医疗干预措施的特点比较 各种卫生医疗干预措施的特点比较( 见表t 2 ) 6 j 表1 2 各种卫生医疗干预措施的特点比较表 比较项目收入调节 风险分担 针对弱者取予对应强制性排他性竞争性 卫生医疗保障 卜 上上l 一 商业保险 + l j 一山 挂会救助+ + + l + 公共卫生保健 - l - - l - + 一般跃疗服务+ + + + 一一”表示肯定，”表示否定；符号的多少表示程度的强弱。 4 华中科技大学硕士学位论文 1 5 我国医疗保障的本质及特点 通过以上分析，我国的医疗保障是居民健康的基本需求，是公民的基本权利，具 有强制性，排他性，非竞争性的特点，即准公共物品的性质，由于具有非竞争性，容 易导致市场失灵，使得资源的配置效率降低，要求政府进入，需要政府干预或鼓励， 在微观领域以效率准则为主导，关注公共产品提供的效率和政治决策的效率；在宏观 领域以公平准则为主导，关注收入再分配和宏观调控问题，通过政策调控稳定经济运 行，并要求政府不失效。由于公共物品的“非排它性”和“外部性”及“搭便车”行 为的存在，使私人不愿意生产或无法生产，必须由政府提供或由政府、企业和个人共 同提供。提供公共物品是政府的基本职能和行为。【7 】_ 【1 1 1 收入分配公平是社会主义市场经济的重要社会原则。然而，市场不可能自动地实 现这一社会目标，保证收入分配的相对公平。所以，政府维护社会公平是极其必要的。 政府通过制定分配政策和社会保障制度，来维护分配的公平性，调节不同地区、不同 企业和不同社会成员之问过大的收入差距。同时，防止收入分配方面的平均主义，保 持合理的分配差别，使社会成员的收入与投入相适应。【l2 l 居民的医疗保障表现在基本 医疗资源的可获得性，居民医疗资金的可支配性和医疗保障制度的公平性方面。 5 华中科技大学硕士学位论文 2 我国医疗保障体系的现状及存在的问题 我国传统的医疗保障体系主要分城市和农村两部分，城市主要以公费医疗体 系为主，农村主要以县、乡、村三级卫生医疗保障体系为主，在上世纪9 0 年代以 前，该体系对于保障我国的公共卫生安全与人民的生命健康起到了极大的作用。 但随着公费医疗的改革以及农村村级卫生所的瘫痪，这一体系的均衡实际已经打 破，但新的平衡体系又没有完全建立，而且随着药品价格的上扬，医疗成本越来 越高，医疗卫生资源受市场因素的驱动越来越向中心城市集中，这种趋势导致的 后果就是医疗资源配置更加不合理，大量农村及城市低收入阶层因为支付困难而 不能够享受正常的医疗。当非典肆虐之时，政府的一项重要措施就是防止疫情向 农村蔓延，正是基于对农村医疗卫生状况的担忧。研究显示，我国的医疗保障体 系面临以下的问题。 2 1基本国情制约我国医疗保障体系的发展 我国的基本国情是人口多，底子薄，范围广，各地区发展不平衡；1 3 亿人口，9 亿在农村，用世界大约1 - 3 的公共卫生资源，要解决这样一个占世界上2 2 庞大人 口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这 并不亚于我国用世界上7 耕地来解决世界上2 2 人口的吃饭问题，而且又是一个带 有根本性的长期性的制约矛盾。 2 1 2 2国家投入医疗卫生费用总体过低 与世界其他国家相比，我国的卫生支出水平很低。2 0 0 0 年，全国总计投资为 1 3 4 2 7 2 7 亿元，而卫生投资仅为1 5 2 8 9 亿元，占总投资的1 1 4 ，( 根据中国统计 年鉴，中国统计出版社2 0 0 1 年版数据计算) 不仅低于发达国家，而且低于印度、 泰国等发展中国家。( 见表2 1 ) 华中科技大学硕士学位论文 表21央政府财政支出构成表( 2 0 0 0 年) 美国 日本印度泰国巴西中国 卫生( ) 2 0 4 11 6 01 8 06 4 87 4 5 1 1 4 社会保障及福利( ) 2 87 53 6 8 032 74 4 8 6 来源：国际货币基金组织政府财政统计年鉴 按照购买力平价计算，我国的人均卫生支出不仅不能与经济发达国家相比，而且 与东欧转轨国家相比差距也很大。我国人年均医疗卫生支出只有4 0 美元，不仅远远 低于世界平均水平4 8 2 美元，而且低于东亚和太平洋地区的平均的4 4 美元，仅及泰国 l1 2 美元的3 5 ，甚至低于转轨制国家中最差的南斯拉夫，不及其人均公共支出的 5 0 。另外我国享有卫生设施人口占总人口比重也远低于世界平均水平，政府对医疗 卫生投资过高，固然会形成沉重的财政负担，但是卫生费用过低，必然导致卫生设施 的匮乏，国民无法享有足够的医疗设施。( 见表2 2 、表2 3 ) 表2 2 世界各国卫生资源分布表( 2 0 0 0 ) 每干人口医师 每千人口医院人均医疗卫生费医疗卫生费用 卫生占中央财政 病床( 张)用( 美元) 占g d p ( 人) 1 9 9 0 1 9 9 9 支出2 0 0 0 1 9 9 0 1 9 9 91 9 9 5 1 9 9 8 1 9 9 5 1 9 9 8 中国 i 72 44 05 ，11 l 日本 1 91 6 42 2 4 37 21 5 4 泰国 o 421 1 26j l4 印度 o 40 82 05 45 3 英国 1 84 11 6 7 56 91 49 法国 3 o8 52 2 8 8 9 3 1 35 俄罗斯 4 21 2 11 3 34 61 4 5 波兰2 3 5 12 4 86 21 0 2 罗马尼亚1 87 6 8 6 4 65 美国 2 73 64 2 7 l1 2 91 6 7 巴两 1 33 13 0 86 58 4 澳大利旺 2 58 5 1 7 1 4 861 62 埃及 1 62 1 4 8 3 - 86 5 i 尼日利弧 0 2i 73 02 8 3 资料来源：( ( 2 0 0 2 年世界发展指标和( ( 2 0 0 2 年世界卫生报告 7 华中科技大学硕士学位论文 表2 32 0 0 0 年世界卫生支出表 人均卫生支出( 美元现值) 占g d p 世界 4 8 29 、3 东亚干太平洋地区 4 44 7 欧洲和中亚地区 1 0 85 5 拉美和加勒比地区2 6 2 7 中东和北非地区1 7 l4 6 南弧地区 2 l47 撒哈拉以南1 e 洲地区2 96 高收入国家2 7 3 61 0 2 美国 4 4 9 913 欧盟1 9 2 491 米源：世界银行( 2 0 0 2 年世界发展指标 中国统计年鉴显示，从“七五”时期到2 0 0 0 年，我国的卫生事业费占国家财 政的比例一赢徘徊在l 到2 左右，1 9 9 6 年以后不断呈下降趋势。2 0 0 2 年达至历史 最低点，仅为1 5 9 ( 见表2 4 ) 表2 4 我国卫生事业费和卫生基建投资表 卫生事业费 卫生基建投资 亿元 占国家财政支出 亿元 占基建投资总额 七五期间3 5 4 0 62 5 39 5 5 51 3 l 1 9 9 07 9 4 72 3 0 2 0 ，3 2i 1 9 八五期间 6 1 9 8 2 2 ，3 72 4 4 2 71 0 4 1 9 9 51 6 3 3 02 3 97 3 4 00 9 9 九五期间 1 1 2 9 6 41 9 8 6 3 2 9 51 1 2 1 9 9 6 1 8 7 5 7 2 3 68 6 6 51 0 l 1 9 9 72 0 9 2 02 ，2 71 0 4 3 l1 0 5 1 9 9 82 2 5 1 02 0 8 1 4 1 6 71 1 9 1 9 9 92 3 5 6 01 7 91 4 7 4 3 1 18 2 0 0 02 7 2 1 71 7 1 1 5 2 8 9i 1 4 十五期间3 1 3 5 01 6 61 8 2 6 012 3 2 0 0 13 1 3 5 01 6 6 1 8 2 6 01 2 3 2 0 0 23 5 0 4 41 5 9 2 3 1 5 0l3 1 注：1 卫生事业费系财政决算数，不包括公费医疗经费、中医事业赞、医学教育与科研经费： 2 本表按当年价格计算。 来源：中国统计年鉴2 0 0 3 8 华中科技大学硕士学位论文 1 9 9 1 年至2 0 0 2 年政府预算卫生支出在卫生总费用的构成比例中也逐年下降。政 府投入的比例由1 9 9 1 年的2 2 1 8 降至2 0 0 1 年的1 5 9 3 ，社会投入比例由3 8 4 降为 2 4 】，而个人医疗支出由3 8 8 上升至5 9 9 7 ，政府投入和社会投入的比重逐年下 降，而个人的投入比重逐年上升，2 0 0 2 年政府投入占1 5 2 1 ，社会投入占2 6 4 5 ，个人投 入占5 8 3 4 政府投入不到六分之一，而且增长慢，支出比例最大的是个人，占总量 近三分之二，增长最快。( 见表2 5 ) 表2 5 1 9 9 6 一- 2 0 0 2 年中国卫生总费用表( 当年价格) 单位 1 9 9 61 9 9 71 9 9 81 9 9 92 0 0 02 0 0 12 0 0 2 卫生总费j 亿元2 7 0 9 4 23 1 9 6 7 l3 6 7 8 7 24 0 4 754 5 8 66 35 0 2 5 9 35 6 8 46 3 i 政府预算p 生支出亿元 4 6 1 6 】 5 2 3 5 65 9 0 0 66 4 09 6 7 0 9 5 2 8 0 0 6 1 8 6 44 9 r 叶百分比 1 7 0 41 6 381 60 41 5 8 41 5 4 71 5 9 31 52 1 l f j g d p 百分比 o 6 807 007 50 7 80 7 9o 8 2o 8 2 l 财政支出百分比 58 25 6 75 4 64 8 64 ，4 74 2 43 9 2 2 社会卫生支出亿元8 7 5 6 69 8 4 0 61 0 7 1 0 31 1 4 59 91 1 7 1 9 4 1 2 1 1 4 31 5 0 3 6 2 t h 百分比 3 23 23 0 7 82 9 1 l2 8 3 12 5 5 52 4 t2 6 4 5 3 个人现金卫生支出 亿元l3 7 2 1 51 6 8 9 0 92 0 1 7 6 3 2 2 6 0 5 62 7 0 5 1 73 0 138 83 3 1 6 5 2 占百分比5 06 45 2 8 45 4 8 55 5 8 55 8 9 85 9 9 75 8 3 4 占g d p 百分比 3 9 94 2 94 74 9 35 1 35 1 65 4 2 一 人均卫生总费用 兀2 2 1 3 82 5 8 5 8 2 9 48 6 3 2 1 7 83 6 1 8 83 9 3 84 4 2 5 5 国内生产总值亿元 6 7 8 8 4 6 7 4 4 6 2 6 7 8 3 4 5 2 8 2 0 6 7 58 9 4 6 8 19 7 3 1 481 0 4 7 9 0 6 财政支出亿元 7 9 3 89 2 3 41 0 7 9 81 3 1 8 8l5 8 8 71 8 9 0 32 2 0 5 3 全国人口数 亿人 1 2 2 3 8 91 2 3 6 2 61 2 4 7 6 11 2 5 7 8 6 1 2 6 7 4 31 2 7 6 2 71 28 4 5 3 来源：中国统计年鉴2 0 0 3 以上数据表明，在医疗费中，反映了政府投入明显不足，加重了个人负担。而且 从上面的数据可以发现，中国的卫生发展要远远不如经济的发展的那样迅速。许多卫 生指标不仅远远低于发达国家，而且远远低于发展中国家，甚至是那些g d p 总量或 人均最也低于中国的国家，由此我们不能不感到担忧。同时这也表明，经济的发展固 然是重要的，但是经济的发展却不是唯一重要的因素。 2 3 医疗费用增长过快 医疗费用的快速攀升涨幅远远超过城乡居民收入的增长，广大人民无法得到有 9 华中科技大学硕士学位论文 效的医疗保障看病费用十年间平均上涨了1 4 ”与“4 8 9 的居民生病不去看医生” 这两个数字并列第一。改变“看病难、看病贵”成为医疗改革的当务之急。第三次国家 卫生服务调查分机结果表明，医疗支出已成为食物、教育支出之后的家庭的第三人消 费。2 0 0 3 年，城市居民次均就诊费用2 1 9 元、次均住院费用7 6 0 6 元，比1 9 9 8 年分别 增加了8 5 和8 8 ：农村居民的相同费用分别为9 l 元和2 6 4 9 元分别增加了1 0 3 和7 3 。这意味着居民住院一次平均要花掉1 年的收入。许多病人因经济负担过重 而放弃住院治疗。 目前，我国医疗费1 4 的上涨幅度超过了全国物价上涨指数，超过了gdp 的增 长，超过了全国工资总额的增长。这就不能说是一个正常现象。城镇的医疗保险制度 还很不完善，覆盖面低，效益差的企业职工虽参加了医疗保险，但却报销不了医疗费， 农村基本上是自费医疗，医疗费个人支出比例上升，近十几年医疗费猛涨，大大加重 了患者负担，1 9 9 3 年、1 9 9 8 年和2 0 0 3 年，我国曾先后进行了三次卫生服务调查。2 0 0 3 年的凋查表明，过去的5 年，我国城乡居民年均收入水平分别增长了8 9 和2 4 ， 而在年医疗卫生支出上，城乡居民的支出分别增长了1 3 5 和1 1 8 。医疗费用的上 涨幅度均大大超过了同期城乡居民收入水平的增幅。 改革开放以来，在卫生医疗总费用的构成中，我国政府预算卫生支出由19 7 8 年的 3 5 4 4 亿元增长为2 0 0 2 年的8 6 4 4 9 亿元，增长了将近2 4 倍，社会卫生筹资额由5 2 2 5 亿元增长为1 5 0 3 6 2 亿元，增长了近2 8 倍，居民个人现金卫生支出由2 2 5 2 亿元增长 为3 3 1 6 5 2 亿元，增长了1 4 6 倍。居民个人现金卫生支出增长势头大幅领先。 1 3 l 1 4 1 目前城乡居民尤其是中低收入者，对医疗费过高，不堪重负，已成为生活中的后 顾之忧，也是近年来储蓄猛增、消费不振的主要因素。据国务院纠风办的调查，在城 市因医疗费用太贵，也有半数的居民有病不敢看，就诊率比五年前下降了1 9 。卫生 部1 2 月2 日在北京公布了第三次国家卫生服务调查分析报告。报告显示，过去l o 年， 我国公众对医疗卫生服务的利用率明显下降，居民自我医疗( 俗称“有病自己医”) 的 比例逐年增加。据测算我国居民年就诊数为4 7 5 亿人次，与1 9 9 8 年相比减少5 8 亿 人次。同时居民的平均住院率也有所下降。调查表明，3 6 的居民生病后不去医院 就珍，而是跑到药店购药，采取自我医疗且这一比例逐年增加：农村由1 9 9 8 年的 2 3 增加到3 l 、城市由4 4 增加到4 7 。 1 0 华中科技大学硕士学位论文 2 4 医疗保障资源分布极不公平 2 0 0 0 年，世界卫生组织对1 9 1 个会员员国卫生系统的公平性进行了评估，中国被 排列在第1 8 8 位，即倒数第四，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公 平的国家。而国人一致认为收入极不公平的印度却排名4 3 位，伊拉克也排名5 6 位， 其他发展中人口大国如巴基斯坦、印尼、埃及、墨西哥部排在我们前面。这对一个社 会主义国家来说，实在是这对一个社会主义国家来说，实在是极大的耻辱。叫= 华人 民共和国劳动和社会保障部”实际上只保障了占人口绝对少数的“城镇贵族”。( 见表 2 6 、表2 7 ) 表2 ，6 备国享有卫生设施人口占总人口比重表 - 与总人口的比重占城市人口的比重占农村人口的比重 1 9 9 02 0 0 01 9 9 02 0 0 01 9 9 02 0 0 0 世界平均 4 85 67 88 42 93 5 中国2 93 85 76 8182 4 孟加拉国3 75 3 7 88 2 2 74 4 伊朗 8 l8 l8 68 67 47 4 越南 7 37 38 68 67 07 0 埃及8 79 49 6 9 8 8 09 l 美国 l o ol o o1 0 01 0 01 0 0l o o 来源：世界银行2 0 0 2 年世界发展指标 表2 72 0 0 0 年世界各国卫生负担公平性排名表 国家排名国家排名 哥伦比亚 1 伊拉克 5 6 德国7巴基斯坦6 3 日本 9 印度尼两亚 7 3 瑞典 1 4 i 自 9 7 古巴2 4埃及1 2 6 法国 2 7 墨两哥1 4 4 印度 4 3 俄国 l8 5 炎国 5 4中国1 8 8 来源：世界银行2 0 0 2 年世界发展指标 华中科技大学硕士学位论文 据世界银行专家对我国近1 1 年来的公共支出的分析显示，我国医疗卫生丌支的 分配向富裕区域倾斜，而在区域内则向发展最快的省份倾斜。而事实是，经济发达的 地区，卫生状况会很好，人的卫生习惯也好，受教育的程度也好，那些不发达的地区 总是面临更多的医疗卫生问题。在人口老龄化、人口流动性增强、劳动保护不足、部 分地区生活环境恶化等因素的集体作用下，农民健康状况在许多方面呈现相对和绝对 恶化的趋势。 我国卫生资源的不平等主要表现在以下三个方面： ( 1 ) 国家财政医疗卫生支出方面。政府预算中卫生经费约8 0 用于城市，只有 2 0 用于农村。城市的医疗资源8 0 ，又集中在大医院。1 1 4 ( 2 ) 医疗卫生资源可获得性方面。约占我国总人口1 5 的城市人口享用着2 3 的 卫生保障服务，而约占8 5 的农村人口却只能享用不到l 3 的医疗卫生保障服务。1 2 1 ( 3 ) 国家医疗保障的公平性方面。国家医疗保障经费总体过低，而且覆盖面小， 截止2 0 0 3 年6 月底，全国基本医疗保险参保人数1 0 0 9 4 亿人，不到全国人口的8 ， 大多数农民几乎没有任何医疗保障。 这种不平等具体表现在： 2 4 1 地区差距 地区差距首先表现在卫生费用的分布上。卫生费用由两大部分组成：居民个人在 医疗保健上的开销和政府预算对卫生事业的拨款。由于我国9 0 以上的卫生事业费用 由地方财政负担，而不是国家财政，而前者则完全取决于当地人均收入的高低，地区 收入差异有多大，居民个人医疗保健开支就有多大，因此决定了各省都得依靠自身的 财政力量来解决卫生事业经费。经济实力越强的省份，人均卫生费用也越高：最高的 北京与最低的河南差别竟然达到十倍以上! ( 见表2 8 、表2 9 ) 表2 8 地方政府卫生经费分布表( 2 0 0 0 年) 北京上海广东河南甘肃j2 夏 卫生总支出( 万元) 2 8 5 3 0 53 2 5 8 1 l4 7 7 3 131 7 2 9 9 0 8 0 5 6 8 2 3 5 1 9 人均支出( 元) 2 0 64 4 1 9 4 6 35 5 2 31 8 6 93 i 4 54 1 8 5 来源：中国统计年鉴，中国统计出版社2 0 0 1 年版。 华中科技大学硕士学位论文 而即使同为农村，但是由于经济条件不同，也存在明显的低于差异。农村一类地 区，主要集中在经济比较发达的沿海省、市，如上海、江苏、广东、浙江、山东，农 村合作医疗覆盖率达到2 2 2 1 ，而各种医疗保障类型的比重为2 8 2 l 。但在我国广 大的中西部尤其是贫困地区，农村合作医疗的比例大都在3 以下。 表2 9 各地区农村医疗支出分布表( 2 0 0 0 年) 单位：元 全国平均：8 7 5 7 北京2 4 9 0 0 安徽 5 8 0 5 天津 2 7 0 9 0 贵州 2 76 8 浙江2 0 00 6云南1 6 0 7 来源：中国统计年鉴，中国统计出版社2 0 0 1 年版。 卫生事业经费的差距便意昧着卫生设施的差距。此次同为非典重灾区，北京每干 人拥有医院床位6 2 8 张，而山西3 2 3 张，内蒙古2 7 张。实际上，山西和内蒙古的卫 生设施并不算差，全国尚有一半省份的医疗设施不如他们。面对非典，北京尚且手忙 脚乱，捉襟见肘，万一同样的疫情传染到其他的地区，其后果很难想象。 2 4 2 城乡差距 解放以前，中国农村缺医少药，传染病、地方病肆虐，广大农民的健康水平十分 低下。新中国成立后，尤其是1 9 6 5 年毛泽东通知发出“把医疗卫生工作的重点放到 农村去”的号召后，医疗资源“重城市轻乡村”的情形得到彻底扭转。在1 9 6 5 到1 9 7 5 年间，全国医疗卫生机构病床中发的农村部分由占总数的4 0 提高到6 0 。到1 9 8 0 年，全国农村约有9 0 的行政村实行了医疗合作制度，形成了集预防、医疗、保健功 能于一体的三级( 县、乡、村) 卫生服务网络，基本实现了“小病不出村，大瘸不出 乡”的目标。当然，即使这时城乡之间也存在一定的差距，但是毕竟比以前大大缩小 了。一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，中国得以在经济 发展水平不离的情况下保证了人人享有基本的医疗卫生保健，创造了经典的“中国模 式”。但是进入二十世纪八十年代以后，医疗卫生工作的重点也悄然从农村转向城市， 从“重预防”转向“重医疗”，从低成本转向高科技高成本。 而现在，我国医疗卫生资源的配置则出现失衡。首先，政府预算中卫生经费约 l3 华中科技大学硕士学位论文 8 0 用于城市，只有2 0 用于农村。据统计，从卫生总费用机构流向角度看，2 0 0 2 年卫生费用分配总额中，政府投入8 6 4 4 9 亿元，医院费用占6 7 6 8 ，其中，城市医 院、县医院、卫生院分别占5 0 5 2 、8 7 0 和7 2 6 ，其他医院约占o 5 7 ，疗养 院占o 6 3 ；门诊机构费用占13 4 4 ，药品零售机构占7 8 5 ，公共卫生机构占 6 2 9 ，卫生行政管理机构费用占o 7 6 ，其他卫生机构费用大约占3 9 7 其中只有 1 3 8 3 2 亿元投向农村，仅占政府投入的1 6 。其次，政府还为行政和企事业职工提供 价值约1 1 2 4 亿元的医疗保障费，但是其受惠者只有大约1 亿城镇居民，不到全国人 口的8 ，大多数农民几乎没有任何医疗保障。2 0 0 2 年卫生筹资总额中，医疗保障经 费1 1 2 4 亿元，占卫生总费用的1 9 7 7 。其中，行政事业单位医疗经费2 4 0 8 9 亿元， 企业职工医疗卫生费3 2 6 7 9 亿元，社会基本医疗保险费4 1 5 3 5 亿元，乡镇企业职工 医疗卫生费2 0 9 8 亿元，农村合作医疗经费1 1 9 9 9 亿元；农村仅占1 2 5 4 。 再次，由于合作医疗制度的解体，广大农村看病吃药只能自己掏腰包。但是由于 农民收入缓慢，在医疗保健方面的支出远远小于城市居民。2 0 0 0 年，城市人均医疗保 健支出费用为3 1 8 0 7 元，而农村平均为8 7 5 7 元，仅占城市的2 7 5 3 。将政府预算 卫生拨款、医疗保险、个人卫生保健支出加在一起，便是卫生总费用。同是2 0 0 2 年， 全国卫生总费用为5 6 8 4 6 3 亿元，而占总人口7 0 的农村人口使用的份额不到2 0 ， 而且绝大部分由农户家庭支出。( 见表2 1 0 ) 表2 1 02 0 0 3 年居民医疗保障方式表( ) 保障形式比重城市农村 台作医疗 8 93 0 41 5 基本医保 0 61 8o 1 大病医保 1 2 4 o2 公费医疗 l _ 3 4 60 i 劳保医疗