放射治疗晚期损伤.ppt

2019/12/7,放射治疗晚期损伤申文江北京大学第一医院100034,2019/12/7,放射治疗目的,根治与姑息治疗恶性肿瘤，提高局部控制率在提高局部控制率与减少正常组织损伤之间寻找平衡点,2019/12/7,放射治疗目的,治愈原发恶性肿瘤，减少复发和转移观察与防治正常组织晚期损伤，以及是否因放疗诱发新的癌症出现新的症状与体征，必须鉴别是肿瘤复发转移，还是放疗损伤，或继发癌,2019/12/7,放射治疗的矛盾,放射治疗癌症的根治剂量，超过周围正常组织耐受剂量，造成癌症根治困难正常组织损伤,2019/12/7,放射治疗晚期损伤的靶器官,放疗晚期损伤的靶器官，最终是血管系统的上皮细胞大部份永久损伤的基础病变是循环的损伤血管出现过早的和进行性的老化及癍痕化，即动脉硬化,2019/12/7,放疗损伤分类早期反应,放疗分急性反应与晚期损伤，以表达不同时间的种类急性反应为早期副作用，从放疗开始至放疗结束几周之内。一般为可逆性，停止放疗后短期内康复急性反应组织包括口腔粘膜、上皮、睾丸、骨髓和脾/比值6，对分次剂量变化不太敏感,2019/12/7,放疗晚期损伤,一般在放疗结束后36个月内出现,甚至在数年之后出现，取决于受累细胞周期长度及细胞群耗歇所需时间晚反应组织包括肺、肾、心、脑、脊髓/比值为23，对分次剂量变化很敏感，不同的分次剂量使等效总剂量变化很大,2019/12/7,常见的放疗的急性反应,皮肤、消化道反应，骨髓抑制，白细胞、血小板迅速减少，红细胞降低。可能在3周内缓解骨髓副作用有累积作用，反复放化疗后，可能最终发生骨髓发育不良（myelodysplazia)消化道急性反应会使晚期损伤增加,2019/12/7,晚期放射损伤的发病机理,晚期放射损伤相关因素：放射线类型、总剂量、照射野晚期放射损伤机制：血管内皮壁的损伤，或受累细胞同原染色体直接损伤染色体损伤的危害：是几年后发生继发癌的原因；部分骨髓发育不良综合征的原因部分组织的放射损伤无法修复：骨细胞死亡后骨质疏松，唾液分泌细胞死亡引起口干，血管损伤引起组织缺血损伤及功能不全,2019/12/7,放射造成组织损伤,动脉骨皮肤致癌作用骨髓发育不良,2019/12/7,放射治疗损伤的观察指标,TD5/5和TD50/5放疗的体积和剂量、全部或部分器官，在剂量体积直方图上表现是否出现损伤线性二次议程方程/比，代替了名义标称剂量、时间剂量因子及累积放射效应,2019/12/7,放射治疗与综合治疗,临床使用的放疗剂量一般是安全的，但与其他治疗方式联合时，可能引进不同器官的严重晚期作用,2019/12/7,组织损伤动脉（1）,大多数部位的晚发放射综合征是放射引进的广泛过早血管老化、动脉硬化和血管梗阻，导致组织死亡和瘢痕化放射损伤主要是中小动脉，大动脉发生狭窄动脉改变相似于慢性进展的动脉硬化，动脉壁瘢痕化,2019/12/7,组织损伤动脉（2）,大动脉损伤首先出现在滋养大动脉的小动脉梗阻放射会加速自然发生的动脉硬化诱发动脉硬化的因子：最大剂量、射线、能量和照射野大小动脉硬化症状与射线诱发肿瘤间隔129年,2019/12/7,组织损伤动脉（3）,血管造影可见动脉壁薄弱，甚至产生动脉瘤头颈肿瘤放疗至颈动脉，大约8年后出现颈动脉狭窄大动脉放射损伤的潜伏期长放射到冠状动脉，10年后冠心病危险明显增加放射损伤动脉，严格限制在照射靶区内，组织学表现与动脉硬化无区别,2019/12/7,组织损伤动脉（4）,有动脉硬化危险因素的病人，更易发生动脉放射损伤脑、皮肤、骨、心、肺、眼、脊髓、肌肉的晚期放射损伤，都发生在血管损伤的基础上。大部分甚至全部都是放疗后缺血、细胞死亡，组织广泛纤维化，瘢痕形成放疗后小动脉细胞壁的损伤比例，随时间增加而增加,2019/12/7,骨组织损伤,放射线引起骨损伤：骨的供血血管损伤及骨细胞损伤早期新骨不再制造，骨折不能愈合，骨质疏松根治性放疗后可有放射性骨坏死放疗后可有骨髓发育不良骨损伤都发生在靶区内,2019/12/7,皮肤损伤,放射线对皮肤长期作用，局部皮肤老化萎缩皮肤局部放射性烧伤，皮肤和皮下组织发生坏死性溃疡诱发皮肤癌皮肤被照射部位容易发生过敏反应放疗区内皮肤开放性病灶不能用抗生素，否则会延迟愈合,2019/12/7,致癌作用,辐射致癌，与剂量大小及损伤程度无关男性多放射线致癌潜伏期513年，高峰在510年间放射线致癌危险持续终生,2019/12/7,骨髓发育不良,放射损伤骨髓造血系统中白细胞、血小板、红细胞系的干细胞DNA与放疗剂量有关，剂量大，损伤大联合烷化剂，加重损伤,2019/12/7,器官放射损伤,脑脊髓头颈：眼、腮腺、甲状腺、齿下颌骨胸：肋骨、神经、肺、心、乳腺腹、盆腔：肝、肾、肠、输尿管,2019/12/7,脑放射损伤（1）,脑良性肿瘤放疗后，38发生迟发性放射反应，包括视力减退、垂体功能障碍，脑组织损伤、继发癌等颅内肿瘤放疗晚期损伤原因：血管壁损伤及细胞染色体损伤，继发血管梗阻及细胞萎缩死亡，局部坏死,2019/12/7,脑放射损伤（2）,MRI已制定出脑放射损伤分期标准，CT及PET均可识别脑放射损伤少支胶质细胞死亡造成脱髓鞘及弥漫白质脑病,2019/12/7,脑放射损伤（3）,全脑放疗50Gy,分次剂量1.82.0Gy，一般有较好耐受儿童全脑放疗30-35Gy成人大脑坏死TD550（54）Gy，TD50在70-80Gy之间放疗同时用BCNU有很好耐受，放疗后立即用MTX需慎重,2019/12/7,脑放射损伤（4）,全脑放疗后晚期损伤为思维能力为主的认知异常丘脑、垂体照射后可能有个性改变，性欲、食欲、口渴、睡眠改变CT可见皮肤萎缩、第三脑室膨胀，1/2的病人有损伤表现,精神症状突出者可找到脑坏死病灶,2019/12/7,脑放射损伤（5）,局部病灶放疗，包括外照射及放射性粒子植入，都可能出现晚期放射反应及症状永久性放射粒子植入，50的病人会出现晚期放射性坏死和延迟性放射损伤,2019/12/7,脑放射损伤（6）,SRS或SRT治疗，必须保证精确固定，靶区轮廓准确；FSRT重复治疗须准确;低分割降低晚期损伤率IGRT治疗脑肿瘤，GyberKnife及Thermotherapy能精确治疗肿瘤，晚期损伤降到最低程度晚期脑损伤的治疗：对症，镇痛剂，抗癲痫药；脑坏死疼痛需手术切除,2019/12/7,脊髓放射损伤（1）,脊髓晚期放射损伤是放射性脊髓炎临床表现：感觉异常、麻木、刺痛或电击痛、运动力弱，进展性括约肌失控，Brown-Seguards综合征，下肢轻瘫至截瘫,2019/12/7,脊髓放射损伤（2）,放疗后2-4个月可能出现感觉异常，6-12个月可能逆转，也可能进展出现麻木、截瘫和括约肌失控及脊髓横断症状,2019/12/7,脊髓放射损伤（3）,脊髓放射损伤与放疗总剂量有关最广泛意见：脊髓限制剂量45Gy/22-25次，脊髓损伤发病率0.2，TD5为57-61Gy，TD50为68-73Gy，不是体积效应,2019/12/7,脊髓放射损伤（4）,放射间隔时间从24小时缩短至6-8小时，脊髓耐受量减少10-15放疗同时，静脉或鞘注MTX、DDP和VP-16，加重神经毒性,2019/12/7,脊髓放射损伤（5）,MRI显示脊髓损伤为水肿或萎缩，T1强度降低，T2强度增加治疗用皮质激素，加强护理长期随访观察，潜伏期很长。放疗后下运动神经元综合征潜伏期长达3-25年，括约肌综合征潜伏期7.9年,2019/12/7,头颈放疗损伤,放疗在头颈治疗中占重要地位垂体-下丘脑，口腔粘膜，颞颌关节，下颌骨，皮肤、皮下组织，齿等均可发生放射损伤头部放射损伤均可预防，放疗前处理龋齿,2019/12/7,视网膜放射损伤（1）,视网膜本身对放射线较为抗拒，但视网膜血管对射线极为敏感，发生血管闭塞表现为视物飘浮、变形，视敏度降低，黄斑水肿，视网膜出血，毛细血管扩张及微动脉瘤,2019/12/7,视网膜放射损伤（2）,放疗眶内疾病时，63会出现放射性视网膜病；放疗眶周疾病时，36.3有放射性视网膜病放疗后几个月内出现放射性视网膜病，视束损伤则可能在5-10年后出现,2019/12/7,视网膜放射损伤（3）,常规放疗45Gy，很少发生放射性视网膜病，即使发生本病，大部分不会影响视力60Gy，半数病人视力变化：65Gy，视敏度下降；80Gy85-90视力改变59Gy（每天1.9Gy以下），没有视神经损伤；60Gy以上，（每天1.9Gy），5年内视神经损伤11。每天分次量2.1-2.2Gy，5年及10年并发症34SRS，视器官8Gy以上，并发症24；低于8Gy为0化疗加重视网膜损伤,2019/12/7,角膜放射损伤,放射性角膜炎有眼部不适、流泪、羞明，病人体质与发生角膜炎有关大分割放疗，每次10Gy，30Gy后出现角膜炎、水肿、溃疡；常规分次，角膜可耐受50Gy；60Gy发生角膜及结膜炎，分泌持久性降低,2019/12/7,晶体及泪腺放射损伤（1）,泪腺放射损伤引起眼干、角膜干躁、溃疡及眼球穿孔眼部放疗后24小时，结膜和眼周组织水肿，血管内皮肥大肿胀、血管扩张泪腺TD50为50-60Gy,2019/12/7,晶体及泪腺放射损伤（2）,30-40Gy，睫毛暂时脱落，红斑及结膜炎；50Gy睫毛永久性脱落2-3Gy晶体内白障单次TBI8-10Gy，80有白内障，分次TBI，每次2Gy，白内障降到10,2019/12/7,晶体及泪腺放射损伤（3）,放射性眼损伤还包括诱发青光眼处理眼放射损伤:抗生素滴眼，润眼剂，眼罩。慢性角膜炎手术治疗,2019/12/7,腮腺放射损伤,腮腺放射损伤引起腮腺分泌减少、口干，咀嚼吞咽语言困难，口腔卫生恶化，QDL降低分次治疗1-2周后出现口腔急性干躁，24-26Gy，腮腺流率减少25，平均每增加1Gy，腮腺流率减少4两侧腮腺平均剂量16Gy以下，腮腺分泌功能50以上能恢复正常；32Gy，分泌减少25化疗不影响腮腺分泌可用药预防腮腺损伤,2019/12/7,甲状腺放射损伤（1）,体外照射26Gy，发生甲低TSH，游离T4正常或下降，症状体重增加，耐冷，皮肤干躁，脱发，月经不调，肌肉抽搐，思维迟钝，粘液水肿，胸腔心包积液直接照射甲状腺，使乳头状腺癌和滤泡状腺癌发病率升高15-53倍甲低多发生在放疗后5-20年,2019/12/7,甲状腺放射损伤（2）,部分甲状腺切除术后放疗，甲低69；单纯颈部放疗，甲低29；间接照射甲状腺，甲低20-68；TBI甲低25-73分次照射比单次照射发病率低,2019/12/7,甲状腺放射损伤（3）,脑肿瘤时照射下丘脑，也会造成甲低。垂体放疗20Gy/8次，TSH降低为9；42.5-45Gy/15次，52的患者TSH降低垂体和下丘脑放疗引起甲低的阈值50Gy,2019/12/7,甲状腺放射损伤（4）,颈部/甲状腺局部放疗后，定期检查甲状腺、TSH、FT4放疗后常常出现甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿，少数为甲状腺癌,2019/12/7,牙齿的放射损伤,牙齿的损伤一般不是放射直接损伤，多是腮腺损伤后的继发效应，唾液分泌减少，口腔环境变为酸性，易于细菌繁殖，引发龋齿放射线对齿槽骨及供血血管的直接作用也促进龋齿形成放射性龋齿使牙齿松动、崩解、脱落，继发感染，牙龈肿痛，颌下淋巴结炎及颌骨骨髓炎,2019/12/7,放射性颌骨骨髓炎（1）,常规治疗50-70Gy时，可能发生放射性颌骨骨髓炎及放射性骨坏死。放疗后4-8年的发病率4-20骨坏死先有粘膜红肿、溃疡，坏死骨暴露，持续剧痛影像学可见溶骨性破坏，周围骨皮质增厚，或骨质斑点状硬化，晚期骨折,2019/12/7,放射性颌骨骨髓炎（2）,常规治疗，颞颌关节和下颌骨TD5为60Gy，TD50为72Gy放疗前处理残根及龋齿，放疗后3年内不能拔牙；3年后拔牙需先用一周抗生素治疗放射性骨坏死，用抗生素、高压氧保守治疗，一半患者在3-24个月内治愈。保守治疗无效者手术,2019/12/7,肋骨放射损伤,常规分次放疗60-70Gy，晚期肋骨损伤6放疗可引进骨质疏松及照射区域内肋骨骨折,2019/12/7,胸部神经放射损伤,胸部放疗常引起的神经损伤包括肳神经、迷走神经（声带麻痹）、臂丛神经（运动和感觉改变，疼痛）损伤很敏感的精细神经功能放疗后7个月-25年出现症状,2019/12/7,肺放射损伤,最常见的是放射性肺炎，罕见肺坏死放疗引发细支气管炎，炎症组织机化，影响肺功能放疗引起自发性气胸、间皮瘤和肺癌,2019/12/7,放射性肺炎（1）,患者有咳嗽、粉痰、胸膜炎症状，限局在放射靶区内的肺炎症反应，胸片可见几何轮廓影像肺渗出、纤维化，肺功能障碍，甚至心衰一般放疗后1-3个月出现反应；如同时化疗，或TBI，治疗时即可出现反应放射性肺损伤与放疗方案无关,2019/12/7,放射性肺炎（2）,两肺全部单次剂量的TD5是8Gy分次放疗肺被照体积30时，单次1.8-2.0Gy，TD5是45-50Gy文献报告，部分肺被照射引起放射性肺炎TD5和TD50的剂量分别是17.5Gy和24.5Gy,2019/12/7,放射性肺炎（3）,严重放射性肺炎和接受25Gy以上的肺体积之间有明显相关性，30的体积，3级毒性38；对照组为4全肺分次照射，放射性肺炎的阈值20GyAct-D、ADM、BLM、BCNU、干扰素、，都可能增加放射性肺炎发病,2019/12/7,放射性肺炎（4）,诊断依据：影像显示与靶区相应的肺炎或纤维化轮廓治疗：用大剂量皮质激素，24-48hr内症状消退，逐渐减量停药。激素维持治疗数月，需用抗生素,2019/12/7,心脏放射损伤（1）,心脏放疗后引起早期或晚期放射损伤胸、肺、食管、纵隔肿瘤放疗，可能有半数患者出现亚临床心肌病靶区内有起搏器，对放射线中度敏感，放射可能诱发致命性心律不齐,2019/12/7,心脏放射损伤（2）,常见心脏放射损伤是心包损伤及冠状动脉疾病（CAD）心脏放射损伤有较长潜伏期：心包渗漏（积液）常在放疗后6个月-1年出现，CAD在放疗后10-15年出现，病人肥胖、吸烟、高血压，可能CAD发病增加并提前,2019/12/7,心脏放射损伤（3）,从放疗到心脏晚期损伤，可能出现缺血性心脏病、心绞痛、心脏传导阻滞，心律失常，心包缩窄，心瓣膜损伤（动脉狭窄及二尖瓣闭锁不全），心衰，心肌瘢痕化，左心室扩大、松驰放疗后心肌组织纤维化继发瘢痕形成日益增多,2019/12/7,心脏放射损伤（4）,多野、分次，减少心脏被照射体积与剂量，增加心脏屏蔽保护，可减少心脏放射损伤发病率心脏接受60Gy照射的体积应限制在25以下心脏65的体积受照剂量应45Gy隆突下遮挡心脏，使心室受量30Gy，减少心包疾患蒽环类药物500/,2019/12/7,心脏放射损伤（5）,影像学是确定心脏晚期损伤的主要方法：心脏扩大，心包渗出，心功能障碍治疗：禁烟酒，治疗心律不齐和心绞痛，心包堵塞需作心包穿刺，预防CAD,2019/12/7,乳腺放射损伤（1）,保乳术后放疗，常有皮肤红、痒、色素沉着，治疗开始后2-4周出现，持续时间较长；少数瘢痕疼、过敏，晚期毛细血管扩张治疗：保护皮肤，1年内不晒太阳,2019/12/7,乳腺放射损伤（2）,放疗后少数病人出现乳腺组织肿胀，治疗后2个月消退，也有持续较长时间，可能是淋巴管水肿，淋巴液积累，应由外科处理偶有放疗后乳腺疼痛、缩小，组织变硬，增厚，纤维化，多数为轻度，严重者影响美容,2019/12/7,乳腺放射损伤（3）,腋窝清扫术后易发生患侧上肢水肿，淋巴回流障碍与手术清扫范围及程度相关，第三组淋巴结清扫，80有患侧上臂水肿，术后放疗使水肿加重患侧上臂淋巴水肿一经出现，不会完全治愈，只能使之减轻预防：减少手术创伤，避免感染和炎症，增加上臂运动，促进回流及建立侧支循环，保持皮肤水分，理疗按摩,2019/12/7,乳腺放射损伤（4）,放疗后患侧臂麻痹、痛，无力，约占1/1000，一般较轻，严重者发展为臂丛神经病3D-CRT和IMRT，PBRT，APBRT减少了肋骨和锁骨的放射损伤。常压X线及常规照射，可能使照射区域内骨质变薄，骨密度稀疏，骨松脆易骨折双膦酸盐、补钙、止痛剂、高压氧治疗,2019/12/7,乳腺放射损伤（5）,乳腺放疗可能引起放射性肺炎，一般在放疗后2-3个月发生，持续1-2月