（内科学专业论文）早期胃癌的临床分析.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要2 二、英文缩略语4 三、论文 前言0 00 5 刖舌“”“”“” 5 材料与方法5 实验结果5 讨论”7 结论”9 四、本研究创新性的自我评价1 0 五、参考文献1 1 六、附录 综述”“1 2 在学期间科研成绩1 7 致谢”1 8 个人简介1 9 中文论著摘要 早期胃癌的临床分析 目的 分析早期胃癌的临床病理特征及淋巴结转移，提高早期胃癌的检出率，为早期 胃癌的内镜下诊断与治疗提供指导意义。 方法 本研究主要回顾性分析了中国医科大学附属第一医院2 0 0 4 年一2 0 0 6 年经术前 胃镜检查及活检，后全部经手术与病理证实为早期胃癌患者的临床资料，符合标 准的病例共有7 8 例。统计分析各患者的年龄、性别、内镜下分布位置、肿瘤直径 大小、内镜下分型、病理组织分型、浸润深度及有无淋巴结转移。 结果；日不 7 8 例早期胃癌发病高峰年龄为5 0 - 5 9 岁，胃窦和胃角为好发部位，胃角2 6 例 ( 3 3 3 3 ) ，胃窦2 6 例( 3 3 3 3 ) ，大体分型i i c 型最多4 0 例( 5 1 2 8 ) ，其次 i i i 型1 6 例，病理类型管状腺癌最多5 4 例( 6 9 2 3 ) ，其中高分化l o 例，中分 化4 例，低分化4 0 例，其次印戒细胞癌1 8 例，粘液腺癌6 例，乳头状腺癌1 例。 并可以见到一些特殊类型的早期胃癌：小胃癌9 例，浅表广泛型1 3 例，残胃早期 胃癌1 例。 结论 早期胃癌临床无特异性症状，需认真对内镜下表现及病理特征等分析，提高 早期胃癌的检出率，对于其内镜下诊断和治疗具有一定的指导意义。 关键词 早期胃癌；临床病理特征；淋巴结转移。 英文论著摘要 1 h l - e a r l yg a s t n cc a n c e rc l i n i c a la n a l y s i s o b je c t iv e a n a l y s i so fc l i n i c a la n dp a t h o l o g i c a lf e a t u r e so fe a r l yg a s t r i cc a n c e ra n dl y m p h n o d em e t a s t a s i sa n di m p r o v et h ed e t e c t i o nr a t eo fe a r l yg a s t r i cc a n c e r , g a s t r i cc 孤l c e ri s e a r l yd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fe n d o s c o p i cg u i d a n c e ，m e t h o d s t h i sr e s e a r c hm a i n l ya r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so fc h i n e s em e d i c a lu n i v e r s i t yh o s p i t a l a f f i l i a t e df i r s ti n2 0 0 4 - 2 0 0 6t h ep r e o p e r a t i v eg a s t r o s c o p ei n s p e c t i o na n db i o p s y , e n t i r e l ya f t e rt h es u r g e r ya n dp a t h o l o g yo fc a n c e ro ft h es t o m a c hf o re a r l yp a t i e n t sw i t h m a t e r i a l ，c o n f o r mt ot h es t a n d a r d so fc a s e sw e r e7 8c a s e st i m e s s t a t i s t i c a la n a l y s i so f e a c hp a t i e n t sa g e ，g e n d e r ，e n d o s c o p i cd i s t r i b u t i n gl o c a t i o n s ，t u m o rd i a m e t e rs i z e ，c a n b eg e n e r a l l yd i v i d e di n t ot y p e ，o r g a n i z a t i o nc l a s s i f i c a t i o n ，a n di n f i l t r a t i o nd e p t ha n d p r e s e n c eo fl y m p hn o d em e t a s t a s i s r e s uit s e a r l yg a s t r i cc a n c e ri n7 8p a t i e n t sw i t hp e a ka g eo f5 0 5 9y e a r so l d ，a n t r u ma n d a n g l ei sag o o ds i t e ，2 6c a s e so fg a s t r i ca n g l e ( 3 3 3 3 ) ，g a s t r i ci n2 6c a s e s ( 3 3 3 3 ) ， g e n e r a lc l a s s i f i c a t i o nu pt o4 0 c a s e so fi i ct y p e ( 5 1 2 8 ) ，f o l l o w e db yi i i ，1 6c a s e so f t u b u l a ra d e n o c a r c i n o m ah i s t o l o g i c a lt y p eu pt o5 4c 盈t s e s ( 6 9 2 3 ) ，o fw h i c h1 0c a s e so f w e l ld i f f e r e n t i a t e d ，m o d e r a t e l yd i f f e r e n t i a t e di n4c a s e s ，4 0c r i s e so fp o o r l y d i f f e r e n t i a t e d ，f o l l o w e db y1 8c a s e so fs i g n e tr i n gc e l lc a r c i n o m a ，m u c i n o u s6c a s e so f a d e n o c a r c i n o m a ，p a p i l l a r ya d e n o c a r c i n o m ai n1c a s e a n dc a ns e es o m es p e c i a lt y p eo f e a r l yg a s t r i cc a n c e r ：9c a s e so fs m a l lg a s t r i cc a n c e r , s u p e r f i c i a ld i f f u s et y p ei n1 3c a s e s ， 1c a s eo fe a r l yg a s t r i cr e m n a n ts t o m a c h 2 c o n ciu sio n n o s p e c i f i cs y m p t o m so fe a r l yg a s t r i cc a n c e r , o n es h o u l de x a m i n et h ep e r f o r m a n c e o fg a s t r o s c o p y a n dp a t h o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fa n a l y s i s ，t oi m p r o v et h ed e t e c t i o nr a t e o fe a r l yg a s t r i cc a n c e r , f o rt h ee n d o s c o p i c d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fs o m eg u i d a n c e k e y w o r d s e a r l yg a s t r i cc a n c e r ；c l i n i c a la n dp a t h o l o g i c a lf e a t u r e s ；l y m p hn o d em e t a s t a s i s 3 英文缩略语 4 论文 刖吾 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤首位。近年来胃癌发病率和死 亡率逐年升高，严重危害人类身体健康。早期胃癌( e a r l yg a s t r i cc a n c e r , e g c ) ：癌 组织浸润深度仅限于粘膜层或粘膜和粘膜下层，不管淋巴结是否转移n 3 。早期胃 癌临床无特异性症状，我们需要分析早期胃癌的临床病理特征及淋巴结转移，对 于早期胃癌的诊断与内镜治疗以及降低其死亡率具有重要的指导意义。 临床资料 1 研究对象 回顾性分析我院2 0 0 4 年_ 2 0 0 6 年经术前胃镜检查及活检，后全部经手术与病 理证实为早期胃癌的7 8 例，纳入的标准均符合1 9 6 2 年日本内镜学会提出的早期 胃癌( e a r l yg a s t r i cc a n c e r , e g c ) 的定义：癌组织浸润深度仅限于粘膜层或粘膜和 粘膜下层，不管淋巴结是否转移。7 8 例患者中年龄2 8 _ 8 4 岁，平均5 7 1 岁。 其中4 0 岁以下9 例( 1 1 5 4 ) ，4 0 - 4 9 岁1 6 例( 2 0 5 l ) ，5 0 一5 9 岁1 9 例( 2 4 3 6 ) ， 6 0 一6 9 岁1 3 例( 1 8 6 7 ) ，7 0 7 9 岁1 8 例( 2 3 0 8 ) ，8 0 - 8 4 岁3 例( 3 8 5 ) 。男性 5 4 例，女性2 4 例。男女之比为2 2 5 ：1 。临床症状以上腹疼痛不适为主5 0 例 ( 6 4 1 0 ) ，反酸嗳气1 5 例( 1 9 2 3 ) ，黑便4 例( 5 1 3 ) ，恶心纳差消瘦8 例 ( 1 0 2 6 ) 。其中有胃癌家族史的有8 例( 1 0 2 6 ) 。 2 研究指标 胃镜下分布位置、肿瘤直径大小、内镜下分型、浸润深度、病理组织分型、有无 淋巴结转移。 结果 1 病变部位与病灶大小 位于胃角2 6 例( 3 3 3 3 ) ，胃窦2 6 例( 3 3 3 3 ) ，窦体交界7 例( 8 9 7 ) ，胃 体1 6 例( 2 0 5 1 ) ，贲门2 例( 2 5 6 ) ，残胃1 例( 1 2 8 ) 。按肿瘤最大直径计 算，1 0 m m9 例，直径均大于5 m m ：1 1 - 2 0 m m2 7 例；2 1 - 3 0 n l n1 7 例；3 1 - 4 0 m m1 0 5 例； 4 0 r a m1 5 例，分析见表1 和表2 ： 表1 7 8 例早期胃癌病变部位 部位例数 胃窦 胃角 胃体 窦体交界 贲门 残胃 合计 2 6 ( 3 3 3 3 ) 2 6 ( 3 3 3 3 ) 1 6 ( 2 0 5 1 ) 7 ( 8 9 7 ) 2 ( 2 5 6 ) l ( 1 2 8 7 6 ) 7 8 表2 7 8 例早期胃癌病变大小 大小( m m ) 4 0 合计 例数 9 2 7 1 7 1 0 1 5 7 8 2 病理组织学分型 分化程度好的高中分化管状腺癌和乳头状腺癌1 5 例；分化程度较差的低分化腺癌、粘 液腺癌、和印戒细胞癌6 3 例，其中7 例发生淋巴结转移。分析见表3 ： 表3 7 8 例早期胃癌病理分型与淋巴结转移 3 内镜下浸润深度与内镜下分型、淋巴结转移 本组早期胃癌患者中大体分型i 型2 例，i + i i c 型1 例，i i a + i i c 型l 例，i i b + i i c 型1 例，i i c 型4 0 例，i i i 型1 6 例，i i c + i i i 型4 例，特殊早期胃癌中的浅表广 泛型1 3 例；粘膜内癌( m ) 4 0 例( 5 1 2 8 ) ，其中淋巴结转移1 例( 2 5 ) ：粘膜 下癌( s m ) 3 8 例( 4 8 7 2 9 6 ) ，其中淋巴结转移9 例( 2 3 6 ) ，见表4 与表5 ： 6 表4 7 8 例早期胃癌内镜下分型与浸润深度的关系 4 特殊类型早期胃癌 小胃癌9 例( 1 1 5 4 ) ，直径均在5 一l o r m ，以i i c 型多见，分析见表6 ： 表6 9 例小胃癌的临床特点 浅表广泛型1 3 例( 1 6 6 7 ) ，病灶直径均大于4 0 r a m ，最大直径达8 0 r a m ，见表6 ： 表6 1 3 例浅表广泛型早期胃癌的病理组织学分型和淋巴结转移 残胃早期胃癌1 例，位于残胃胃体，大体分型为i 型，浸润深度为粘膜下层， 病理类型为低分化腺癌，伴淋巴结转移。 讨论 7 早期胃癌发病率随年龄增大而升高，好发于5 0 岁以上男性，本组5 0 岁以上5 3 例( 6 7 9 5 ) ，临床症状及体征均无特异性，大多以上腹疼痛饱胀不适、反酸嗳气、 纳差消瘦等症状为主，其中有胃癌家族史的有8 例( 1 0 2 6 ) 。根据临床症状无法 提高早期胃癌的诊断率。黑便患者应及时进行胃镜检查，对慢性萎缩性胃炎、胃 溃疡、肠上皮化生或具有胃癌家族史的人群应进行定期的胃镜检查。只有做到早 期发现、早期诊断、早期治疗，才能降低胃癌的死亡率。 早期胃癌内镜下分型由日本内镜学会1 9 6 2 年首先提出，并沿用至今：i 型( 隆 起型或息肉型) ：病灶多成息肉样隆起，隆起高度高于正常粘膜的2 倍以上，基底 宽无蒂，表面粘膜发红或苍白，也可出现出血斑及糜烂：i i 型( 表面型或浅表型) ： 癌灶多平坦，不形成明显的隆起或凹陷；i i i 型( 凹陷型或溃疡型) ：粘膜溃烂较深， 底部多覆有坏死物，边缘多不规整或呈结节状改变，一般不超过粘膜下层，周围 粘膜皱襞多聚集中断。其中i i 型根据凹陷的深度又可分为三个亚型：i ia ( 浅表隆 起型) ：病灶略高于正常粘膜，一般不大于5 m m ，表面粘膜平整；i i b ( 浅表平坦 型) ：病灶与周围粘膜分界不清，高度略同，主要表现为粘膜粗糙不整或不平坦， 多成颗粒状；i i c ( 浅表凹陷型) ：较常见，病灶多成浅溃疡，凹陷深度不超过5 m m ， 底粗糙不平或覆白苔。若病灶有两种形态，则称为混合型心】。i ic 发病率最高占 8 0 以上d 1 。本组资料显示早期胃癌多发生于胃窦，以i i 型( 表浅型) 多见， 其中i i c 型最多见( 5 2 5 6 ) ，内镜下多表现为溃疡性改变，病理类型以管状腺癌 为主，与国内大多文献报道一致。 有些早期胃癌内镜表现不同于一般的早期胃癌，各有各的特点，为此中国医 科大学肿瘤研究所于1 9 8 5 年提出特殊类型早期胃癌这名称h 1 。特殊类型的早期 胃癌包括微小胃癌，小胃癌、一点癌浅表广泛型早期胃癌，残胃早期癌等等。 微小胃癌是指癌灶直径小于5 m m 的早期胃癌。小胃癌指直径在6 _ 1 0 咖的早期胃 癌。一点癌是指胃粘膜活检为癌，但是手术切除标本却找不到癌组织的早期胃癌。 浅表广泛型早期胃癌多指癌灶直径 4 0 r i o n 的早期胃癌，通常可累及胃的上中下部 哺1 。1 3 例浅表广泛型早期胃癌中有6 例为粘膜内癌，其中l 例有淋巴结转移；7 例为粘膜下癌，其中3 例有淋巴结转移。由此分析浅表广泛型早期胃癌病变范围 均较大，侧向浸润能力强，但不一定向深层浸润，这与大肠侧向发育型肿瘤的特 8 点相似。大肠侧向发育型肿瘤极少向肠壁深层侵犯，主要沿黏膜表面呈侧向浅表 扩散l 。 本研究由表3 和表5 可以显示淋巴结的转移与肿瘤分化程度和浸润深度密切相 关，分化较好的高中分化腺癌及乳头状腺癌未见淋巴结转移，而分化差的低分化 腺癌及印戒细胞癌、粘液腺癌均有不同程度的淋巴结转移。粘膜下癌的淋巴结转 移率( 2 3 6 9 ) 明显高于粘膜内癌的淋巴结转移率( 2 5 ) ( 尸 1 5 m m 的病变，切除的标本 难以进行精确的病理分析。e m r 最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低， 全切除率约5 6 ，易发生病灶残留及复发，3 年再发率为7 5 l 7 j 。 e m r 的适应证为几乎没有淋巴结转移可能的病例且病灶能完全切除，e m r 的适 应症：分化良好及中度分化腺癌、和( 或) 乳头状癌局限于粘膜；表面隆起 型病变 2 c m ； 1 c m 表面凹陷型和凹陷型；无溃疡或溃疡瘢痕；无静脉或淋 巴结转移。 随着相关技术的不断发展，在e m r 的基础上又开发了内镜下粘膜剥离术 ( e n d o s c o pi cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n ，e s d ) ，e s d 是指在内镜下运用改良的针刀 ( n e e d l ek n i f e ) 直接从黏膜下层对黏膜进行剥离。e s d 可用于直径大于2 c m 或有溃 疡形成，因其淋巴结转移发生率升高而不推荐进行e m r 治疗者，也可用于e m r 治疗 后再复发者 1 0 3 。在日本多数医院一普遍开展e s d ，其他术式较少应用，而在我 国，南方医院消化科于2 0 0 6 年4 月才在国内首次采用e s d 切除早期胃癌或癌前病变8 例，均取得成功n u 。e s d 相对于e m r 虽然对于操作者要求高、并发症发生率高如出 血、穿孔等，但是可以一次切除大面积病灶，e s d 的优点在于能够完全切除直径大 于2 c m ，甚至能达至u l o c m 的病变，降低了肿瘤的残留及复发率，存活率高。o d a 等 日本1 1 个统计中心的7 1 4 例早期胃癌的内镜下手术病例，平均随访3 2 年，3 年无病 存活率和3 年总体存活率分别为9 4 4 和9 9 2 ，且e s d 的存活率显著高于e m rk t j 。由 于创面大，引起出血、穿孔、狭窄的机会也相应增加n 引e l e c t r o s u r g i c a l s n a r e ( n i n t y p e ) 有研究利用替代针状电切刀进行剥离，或者通过金属夹闭后进行切割后形 成的创面、以及严密的术后检测已经使e s d 并发症发生率降低n 纠。 此外，早期胃癌的治疗还有内镜下激光治疗、内镜下微波治疗、内镜下光动力 学治疗及氩气刀治疗等多种方法，疗效也得到了一定的肯定。 早期胃癌的内镜下治疗相对于外科手术具有一定的优点，预后好，内镜下早期 胃癌完全切除率约为7 0 n 引，随着内镜治疗技术的进步及临床经验的不断积累， 应用前景广阔 1 5 - 1 6 ，尤其对于一些手术死亡率较高的国家。但是内镜治疗也有一 定的局限性，譬如只适用于无淋巴结转移的早期胃癌，这即需要我们不断地改进 内镜治疗方法。采用内镜与腹腔镜相结合的技术治疗有淋巴结转移的e g c 患者可 能为进一步发展内镜下治疗技术具有重要的意义l i t j 。 随着医学科学的发展，疾病的治疗越来越趋向于高效、安全和广泛适用性，人们 对治疗后生活质量的要求也在不断提高。内镜下e g c 的切除为患者提供了更多微 创的治疗契机。 1 4 参考文献 1h a y a s h i ，h ，e ta 1 ，s u p e r i o r i t yo fan e wu i c c t n ms t a g i n gs y s t e mf o rg a s t r i c c a r c i n o m a s u r g e r y ，2 0 0 0 1 2 7 ( 2 ) ：1 2 9 - 3 5 2b r e s li n ，n p ，e ta 1 ，g a s t r i cc a n c e ra n do t h e re n d o s c o p i cd i a g n o s e si np a t i e n t s w i t hb e n i g nd y s p e p s i a g u t ，2 0 0 0 4 6 ( 1 ) ：9 3 - 7 3 许国铭，李兆申上消化道内镜学e m 上海：上海科学技术出版社，2 0 0 3 ：3 5 7 ，3 6 3 。 4 日本胃癌学会胃癌治瘵万彳f 于彳二，束京金原出版2 0 0 1 5k u m ek ，y a m a s a k i m ，k u b ok ，e ta 1 e m ro fu p p e rg il e s i o n sw h e nu s i n gan o v e ls o f t ， i r r i g a t i o n ，p r e l o o p e dh o o de j g a s t r o i n t e s te n d o s c ，2 0 0 4 ，6 01 ：1 2 4 1 2 8 6t a n a b es ，k o i z u m i w ，m i t o m i h ，e ta 1 c li n i c a l o u t c o m eo fe n d o s c o p i c a s p i r a t i o n m u c o s e c t o m yf o re a r l ys t a g eg a s t r i cc a n c e r j g a s t r o i n t e s te n d o s c ，2 0 0 2 ，5 65 ： 7 0 8 7 1 3 7o d a ，i ，e ta 1 ，am u l t i c e n t e rr e t r o s p e c t i v es t u d yo fe n d o s c o p i cr e s e c t i o nf o r e a r l yg a s t r i cc a n c e r g a s t r i cc a n c e r ，2 0 0 6 9 ( 4 ) ：2 6 2 - 7 0 8s o e t i k n or ，k a l t e n b a c ht ，y e hr ，e ta 1 e n d o s c o pi cm u c o s a l r e s e c t i o nf o re a r l y c a n c e r so ft h eu p p e rg a s t r o i n t e s t i n a lt r a c t j jc l i no n c o l ，2 0 0 5 ，2 3 ( 2 0 ) ： 4 4 9 0 4 4 9 8 9k a t o ，m ，e n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n ( e s d ) i sb e i n ga c c e p t e da san e w p r o c e d u r eo fe n d o s c o p i ct r e a t m e n to fe a r l yg a s t r i cc a n c e r i n t e r nm e d ，2 0 0 5 4 4 ( 2 ) ： 8 5 - 6 1 0y o k o i ，c ，e ta 1 ，e n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o na l l o w sc u r a t i v er e s e c t i o n o fl o c a ll yr e c u r r e n te a r l yg a s t r i cc a n c e ra f t e rp r i o re n d o s c o p