肾小球肾炎.ppt

原发肾小球疾病,概论-基础：病理生理、机制临床：诊断学分论-急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎隐匿性肾炎,Biopsy活检,皮质,髓质,SchematicRepresentationofaGlomerularLobe,HomePage,入球动脉Afferentarteriole,Efferentarteriole出球动脉,肾小球基本结构,肾小球的作用象一个滤器（filter）真正的滤过膜是毛细血管袢的基底膜,这是肾小球最重要的结构,被基底膜截留？,毛细血管内-水、电解质和小分子物质-基底膜滤出,1.Cells(redcells,whitecellsandplatelets)2.Largeplasmaproteins(albuminandlarger),滤出液：（水、电解质和小分子物质）出现在基底膜的外侧,收集到Bowmansspace,Bowmansspace（鲍曼氏囊）,肾小球成分：疏松、起支持作用的结缔组织mesangium（系膜）,光镜下正常肾小球,正常肾小球内有三种细胞,基底膜不同位置来区分三种细胞,正常肾小球内的三种细胞,红细胞：毛细血管襻内,电镜下看三种细胞,正常人肾小球三种细胞之一,躺在基底膜内侧内皮细胞endothelialcells,躺在基底膜外侧epithelialcell上皮细胞,人肾小球正常细胞之二,躺在系膜基质（柄）内(=mesangium)mesangialcells系膜细胞,人肾小球正常细胞之三,肾脏结构-功能-疾病联系,肾小球=滤器：正常工作的条件1.足够压力足够血供2.没有渗漏（leak）,1.足够压力足够血供停止滤过：肾衰（renalfailure,acuteorchronic)2.没有渗漏（leak）漏过红细胞：血尿（haematuriabloodintheurine)漏过蛋白：蛋白尿（proteinuriaproteinintheurine),肾小球疾病的临床表现,1.Haematuria（血尿）2.Proteinuria（蛋白尿）3.Renalfailure（肾功能损害）4.Anycombinationofthese（以上任意组合）,肾小球疾病的临床表现-诊断学,高血压、浮肿,原发性肾小球疾病分类（诊断的不同层次）,临床分类-临床综合征病理分类-病理诊断功能分类-功能诊断并发症与合并症,原发性肾小球疾病分类,临床分类-临床综合征病理分类-病理诊断功能分类-功能诊断并发症与合并症,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)肾病综合症(nephroticsyndrome),原发性肾小球疾病分类,临床分类-临床综合征病理分类-病理诊断功能分类-功能诊断并发症与合并症,肾脏病理损害1-局部/弥漫（肾脏整体）,肾脏病理损害2节段/全球（单个肾小球）,Cells,内皮细胞,正常出现,Stuff(=non-cellularmaterial),系膜细胞,上皮细胞,毛细血管基底膜,Whatcanchangeindisease?,细胞太多=增殖（proliferation）,基底膜增厚,系膜=stalk,正常出现,异常时出现,原发性肾小球肾炎的组织学名称,Membranousglomerulonephritis膜性肾病,Proliferativeglomerulonephritis增殖性肾炎,Membrano-proliferativeglomerulonephritis膜增生性肾炎,MinimalChangeglomerulonephritis微小病变肾病,FocalGlomerulosclerosis局灶肾小球硬化,细胞数增多=,基底膜增厚=,细胞数增多+基底膜增厚=,肾小球胶原瘢痕=,肾病综合征，没有基底膜增厚=,SECONDARYGLOMERULONEPHRITIS继发性肾小球肾炎,上皮细胞(像新月在Bowmans囊内),弥漫增生g/n,增生性肾小球肾炎(细胞数增多),快速进展g/n,炎症细胞,内皮细胞,系膜细胞,系膜增生g/n特殊：IgA肾病,原发性肾小球疾病的病理分类,一、轻微病变性肾小球肾炎-（包括微小病变肾病）二、局灶性节段性肾小球病变三、弥漫性肾小球肾炎（一）膜性肾病（二）增生性肾炎1、系膜增生性肾小球肾炎：IgA肾病和非IgA沉积为主的MesPGN2、毛细血管内增生性肾小球肾炎3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，、型）4、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎型）5、新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎）（三）硬化性肾小球肾炎四、不易分类的肾小球病,肾小球疾病概述-发病机制,免疫反应体液免疫：循环免疫复合物沉积；系膜区内皮下原位免疫复合物形成：上皮侧细胞免疫：炎症反应：炎症细胞；炎症介质非免疫因素：高血压蛋白尿高血脂,Epithelialcellinjuryanddestructionofthebasementmembraneasaresultofimmunecomplexintheglomerulus.Normally,thebasementcellmembranedoesnotfilterlargemoleculessuchasalbumin(70,000kD),whichispresentinurineifthemembraneisdamaged.,HomePage,Albumin,1.Haematuria（血尿）2.Proteinuria（蛋白尿）3.Renalfailure（肾功能损害）4.Anycombinationofthese（以上任意组合）,肾小球疾病的临床表现-诊断学,高血压、水肿,血尿,镜下血尿:尿沉渣3/HPF肉眼血尿：1ml/L血尿来源：沉渣镜检尿红细胞容积分布,相差显微镜检查红细胞形态,均一性,不均一性,扫描电镜下红细胞形态,肾小球性蛋白尿,尿蛋白：150mg/d原因：分子屏障（机械屏障）：非选择性蛋白尿电子屏障：微小病变,浮肿,肾病性水肿：低白蛋白下肢开始容量低-RAS-ADH肾内因素肾炎性水肿：球管失衡容量高-高血压、毛细血管通透性颜面、眼睑,高血压,容量依赖-水钠潴留肾素依赖-缺血RAS肾内降压物质减少-,肾功能,广义：肾小球、肾小管、内分泌狭义：肾小球滤过功能GFR经典实验：菊酚清除率临床：Ccr核素肾小球滤过率：粗、细ScrBUNCockroft-GaultMDRD,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合症,定义急性肾炎（AGN）,双侧肾脏非化脓性的免疫性疾病2个多数：链球菌感染后肾小球肾炎;病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎(内皮细胞)人群：儿童多，成人少3.临床表现：急性起病的肾小球疾病（血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿和一过性肾功能下降）4.预后好,病因,链球菌感染（90）链球菌感染后肾炎甲族乙型溶血性链球菌呼吸道、皮肤感染其他：细菌：葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等病毒：肝炎、麻疹等寄生虫：疟原虫、血吸虫,急性感染后肾小球肾炎,流行病学,1、任何年龄均可发病，学龄儿童多见（80）2、男:女2:13、冬春季:上呼吸道感染好发猩红热流行期,发病机理,抗原抗体免疫复合物在肾脏沉积证据：无链球菌直接侵犯肾脏的证据不发生于链球菌感染的高峰常伴有低补体血症免疫病理学:免疫球蛋白和补体成份肾小球内沉积,肾活检病理,病理改变光镜,肾小球弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生中性粒细胞、单核细胞浸润毛细血管袢受压，管腔狭窄、闭塞,免疫荧光,IgG、C3沿肾小球毛细血管或系膜区颗粒样沉积,电镜,肾小球基底膜上皮侧大块驼峰样电子致密物沉积,临床表现,一、潜伏期：13周(10天)皮肤感染：1828日二、临床表现：起病急、肾小球疾病蛋白尿血尿水肿高血压尿少和肾功能不全,抗链“O”滴度-链感血清补体-免疫反应（8w恢复）肾功能：半数病人，一过性血BUN，Cr，Ccr,实验室检查,急性充血性心力衰竭少尿高血压脑病急性肾功能衰竭肾功能,严重合并症,诊断和鉴别诊断,诊断要点年龄前驱感染史临床表现抗链“O”滴度；血清补体病程鉴别诊断,治疗原则,自限性疾病-无针对肾小球免疫性炎症的特异治疗对症-中心环节:纠正水钠潴留防治：急性期并发症，保护肾功能,对症、等待,一、休息二、饮食三、感染灶的治疗四、对症：利尿降压五、处理严重合并症：必要时透析,治疗,病程和预后,24周：利尿、消肿，血压逐渐正常血BUN、Cr降低血尿和蛋白尿：半年-1年儿童90%,成人70可完全恢复死亡率III确诊时的血肌酐水平病理改变：纤维性新月体细胞-纤维性新月体细胞性新月体老年,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合症,定义-慢性肾小球肾炎（CGN）,病程迁延，可相当长-无症状尿异常蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾功能损害我国慢性肾衰首位病因,病理,任何病理类型的肾小球肾炎常见病理类型有：系膜增殖性肾炎（最常见）IgA肾病非IgA沉积为主的MesPGN局灶性节段性肾小球硬化症膜性肾病膜增生性肾炎,临床表现,青壮年男性多见慢性：起病隐匿，发展缓慢，病程长肾炎：蛋白尿、血尿、水肿、高血压后期贫血+尿毒症症状少数：无明显症状以贫血和尿毒症症状为首发症状可急性加重-ARF/RPGN,诊断,临床表现（肾炎）蛋白尿、血尿不同程度的肾功能不全-水肿、高血压除外继发肾活检：确定诊断（病理类型，病理分级）治疗方案判断预后,鉴别诊断,隐匿性肾小球肾炎AGN代谢性疾病-高血压肾损害遗传性肾病-Alport综合症（眼耳肾）继发性肾炎-狼疮性肾炎,与原发性高血压肾损害鉴别,治疗,一、一般治疗避免过劳、受凉，预防感染勿使用肾毒性药物积极控制血压：130/80(1g/d)饮食注意明显浮肿、高血压限盐（23g/日）出现氮质血症时，应限制蛋白摄入（0.6g/kg/日）,二、病因治疗,糖皮质激素细胞毒药物ACEI和ARB:降压、减少尿蛋白、延缓肾功能损害,隐匿性肾小球肾炎,无症状蛋白尿和（或）血尿(asymptomatichematuriaand/orproteinuria)无临床症状（无浮肿、高血压、肾功能不全）体检或肉眼血尿发作而偶然发现预后好、需随访、不需特殊处理,隐匿性肾炎,慢性肾炎,隐匿性肾小球肾炎,诊断：肾活检？鉴别诊断生理性蛋白尿(功能性、体位性)胡桃夹现象,病理上常对应的类型IgA肾病薄基底膜肾病（遗传性良性家族性血尿）,胡桃夹子现象,左肾静脉压迫综合征腹主动脉多发：瘦长体型儿童,肠系膜上动脉,左肾静脉,薄基底膜肾病,IgA肾病（Berger氏病，1969年）,免疫病理学诊断-确诊需肾活检肾小球系膜区颗粒性IgA沉积流行病学典型临床表现预后：良性？恶性？,定义,免疫病理学分类名称典型病理表现：IgAC3,隐匿性肾炎型.无症状蛋白尿反复发作肉眼血尿型肾病综合症型慢性肾炎型恶性高血压型；高血压、肾功能不全、血尿和蛋白尿型急进性肾炎型,IgA肾病临床分型-肾小球疾病所有类型,临床特点,上感后24-72小时突发肉眼血尿可有混合性血尿有正常形态红细胞,鉴别,AGN薄基底膜肾病过敏性紫癜SLE,治疗方案,肾功能根据24小时尿蛋白肾脏病理分级年龄、婚育状况,治疗方案,肾功能正常,尿蛋白1g/d,尿蛋白1g/d,IgANII,IgANIII,IgANIV,IgANII,IgANIII,观察,ACEI,ACEI激素免疫抑制剂,ACEI激素,ACEI激素免疫抑制剂,治疗方案,肾功能不全,新月体肾炎血管炎,血肌酐1.5-3mg/dl,血肌酐3mg/dl,IgANIII/IV,IgANV,IgANIV,强化免疫抑制治疗,非透析治疗Or替代治疗,ACEI激素免疫抑制剂,非透析治疗,血肌酐7mg/dl,Ig