（外科学专业论文）高压氧对重型颅脑损伤的疗效分析.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要3 研究论文高压氧对重型颅脑损伤的疗效分析 前言6日l j 舌b 材料与方法7 结果。9 附表1 1 讨论1 3 结论j 1 8 参考文献1 9 综述高压氧疗对重型颅脑损伤预后的疗效及其相关作用机制21 致谢2 9 个人简历3 0 中文摘要 高压氧对重型颅脑损伤的疗效分析 摘要 目的：颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病。颅脑损伤的发生率占全 身创伤发生率第2 位，具有发病率高、病情变化快、多需要进行急症手术、 重型者治疗任务繁重等特点，并常合并有身体其它部位的复合伤存在，是 救治过程中的重点难点。高压氧治疗是近年来发展起来的一门较为年轻的 临床分支学科，它是指在高压氧舱内，给予1 个大气压以上的纯氧，通过 人体的血液循环系统以携带更多的氧到大脑组织，增加血氧弥散和脑组织 内的氧含量，迅速改善和纠正脑组织缺氧，减轻脑水肿和降低颅内压，并 改善微循环，促进病灶部位脑组织的恢复，改善神经功能，减少后遗症， 改善预后以及提高生活质量。分析高压氧治疗对重型颅脑损伤预后的作 用；探讨高压氧疗对重型颅脑损伤预后的疗效；明确高压氧疗对重型颅脑 损伤患者的临床作用，以便更好的指导重型颅脑损伤患者的临床治疗和改 善患者预后，减少后遗症，提高患者的生活质量。 方法：通过收集病例，进行临床研究，分析高压氧疗对重型颅脑损伤 的疗效，并通过文献检索，探讨高压氧疗改善重型颅脑损伤患者预后的相 关机制，阐述重型颅脑损伤患者进行高压氧治疗的注意事项。选自河北医 科大学第二医院2 0 0 8 年一2 0 1 0 年收治重型颅脑损伤患者行高压氧治疗的 ( 2 0 ) 例与行常规治疗的( 2 0 ) 例进行比较。常规组给予脱水降颅压、止 血、促醒、抑酸、营养神经、扩血管等治疗；高压氧组在常规治疗的基础 上加用高压氧疗。其中包括弥漫性轴索损伤( 1 6 ) 例，行高压氧疗的( 1 0 ) 例，行常规治疗的( 6 ) 例；脑挫伤( 5 ) 例，行高压氧疗( 2 ) 例，行常 规治疗的( 3 ) 例；脑出血( 7 ) 例，行高压氧疗( 2 ) 例，行常规治疗的 ( 5 ) 例；脑出血血肿清除术后的( 1 2 ) 例，行高压氧疗( 6 ) 例，行常规 治疗的( 6 ) 例。观察患者的年龄、性别、疾病种类、入院情况、高压氧 疗前情况、出院情况等指标，统计数据进行分析。 结果：高压氧治疗组的效果明显比常规组效果好。有明显的统计学差 异。患者的疾病类型、年龄、性别对治疗的效果无影响。 结论：颅脑损伤是常见的神经外科急症，以发病率高、病情重、进展 中文摘要 快、致残率高为其临床特点，如何更好的改善其预后是目前临床研究的重 点。高压氧治疗是颅脑损伤的重要辅助手段，同时也是颅脑损伤康复阶段 不可缺少重要手段。其改善脑缺氧，减轻脑水肿，促进清醒，改善微循环， 改善神经功能障碍，缩短病程，减少后遗症有重要作用。对于重型颅脑损伤 患者，如果患者生命体征平稳、无严重的基础疾病，应该尽快行高压氧疗， 以减少患者后遗症的发生，改善患者预后，提高患者以后的生活质量。 关键词：颅脑损伤；高压氧；g c s 评分；弥漫性轴索损伤；疗效 英文摘要 c l i n i c a la n a i y s i so ft h ec u r a t i v ee f f e c to fh y p e r b a r i c o x y g e n a t i o no nh e a v y c r a n i o c e r e b r a li n j u r y a b s t r a c t o b je c t i v e ：c m i o c e r e b r a li r 】= j u 巧i so n eo f t h em o s t 行e q u e n te m e r g e n c i e s o fn e u r o s u 唱e t h ei n c i d e n c er a t ei st 1 1 es e c o n dp o s i t i o nd u r i n gt h ew o u n do f a uo v e rt h eb o d y i th a st h ec h a 话c t e r i s t i c ss u c ha sh i 曲d i s e a s er a t e ，q u i c l ( 1 y c h a n g i n g ，m u c hd e m a n d i n ge m e r g e n c yo p e r a t i o n ，t 1 1 e t a s ki s h e a 、7 f o ri t s m e r a p y a n ds oo n c o m m o n l y i tc o m b i n e so m e ri n j u r i e so fo t h e rp a r t s o i ti s t h ed i m c u l t ) ro ft h er e m e d yp r o c e s s h y p e r b a r i co x y g e nt r e a t 】 n e n ti so n eo f n l e u i l r i p e c l h i c a ls u b f i e l d ，i nt h eh y p e r b 撕co x y g e nc h a m b e r ，w es u p p l y o x y g e n f o r p a t i e n t s a b o v eo n e釉o s p h e r i cp r e s s u r e ，衄o u 曲m eb l o o d c i r c u l a t i o n ，m eb r a i nc a nr e c e i v em u c hm o r eo x y g e n s oi t c a l li n c r e a s e 恤e d i s p e r t i o n o f o x y g e n a n dt h e o x y g e n c o n t e n to ft 1 1 e b r a i n ，l i g h t e n e n c e p h a l e d e m a ，r e d u c ei n t r a c r a n i a lp r e s s u r e ，i r n p r o v em i c r o c i r c u l a t i o n ，p r o m o t e t h ed 锄a g eb r a i nt i s s u er e c o v e 吼i m p r o v et h ef u n c t i o no ft h en e r v e s ，i m p r o v e p r o 萨o s i sa n de l e v a t el i f eq u “时o fm ep a t i e n t s t oa 1 1 a 炒z et h ee 虢c to f h y p e r b a r i co x y g e nt r e ：a t m e n to nh e a v yc r a l l i o c e r e b r a l i n j u 拶。t bi n v e s t i g a t et h e e a e c to fh y p e r b 撕co x y g e nt r e a t l ：i l e n to nh e a v yc r a j l i o c e r e b r a l 叫u 叫。t o i d e n t i 矽 t h ec l i l l i c a le f j c i e c to f h y p e r b a r i co x y g e n t r e a t m e n to n h e a 、，y c r a n i o c e r e b r a l i n j u d r 。w e c a nd i r e c tm ec l i l l i c a lt r e a t m e n to f h e a 、了 c r a l l i o c e r e b r a l 埘u 巧p r e f e r a b l y ，i l n p r o v e 也ep r o g n o s i so fp a t i e n t s ，d e c r e a s et 1 1 e a j f i e re f f e c t s 觚de l e v a t em e i rl i f eq u a l i 妙 m e t h o d s ： m o u 曲c o l l e c t i n g c l i n i c a l h i s t o c o n d u c t i n g c l 试c a l r e s e a r c h ，1w i l la i l a l y z e 廿1 ee 丑e c to fh y p e r b a r i co x y g e nt r e 锄e n to nh e a 、哕 c r a 咀i o c e r e b r a lh l j u r y ，a n dt 1 1 r o u 曲1 i t e r a t u r er “e v a l ，1w i l li n v e s t i g a t et 1 1 e r e l a t e dm e c h a l l i s mo fh y p e r b a r i co x y g e nt r e a t m e n tf o rh e a 、哆c r a n i o c e r e b r a l i n j u r ya n ds o m e t h i n gi m p o r t a n ta b o u th y p e r b a d co x y g e nt r e 如e n t t bs e l e c t 舶mt h es e c o n dh o s p i 谢o fh e b e im e d i c a lu n i v e r s 啵2 0 0 8 2 0l o ，( 4 0 ) c a s e s p a t i e m s o fh e a v yc r a l l i o c e r e b r a l i 巧u 巧s o m ep a t i e n t s w e r e 臼e a t e db y 3 英文摘要 h y p e r b 2 u r i co x y g e nt r e a t m e n t ，a n d o t h e r sw e r et r e a t e d b y c o n v e n t i o n a l t h e r a p y i n c o n v e n t i o n a l t h e r a p yt e 锄，a l lp a t i e n t s w e r e仃e a t e d b y d e w a t e r i n g ，h e m o s 诅s i s ，a d v a n c i n gc o n s c i o u s n e s s ，p r e s s i n g d o w nt h e g a s t r i c a c i de x c r e t i o n ，t r o p m c i n gn e r v e ，e x p a n d i n gb l o o dv e s s e la n ds oo n t h eo t h e r s w e r et i e a t e db yh y p e r b 撕co x y g e nb e s i d e st h ec o n v e n t i o n a lt h e r 印y d u r i n g t h e s ep a t i e n t s ，t h e r ew e r e ( 1o ) c a s e sd i n h s ea x o n a li 巧u 巧t h a tw e r et r e a t e db y h y p e r b 耐co x y g e n a t i o n ，a n d( 6 ) c a s e s t 1 1 a tw e r et r e a t e d b yc o n v e n t i o n a l t h e r a p y ，m e r ew e r e ( 2 ) c a s e sb r a i nc o n t u s i o nt 1 1 a tw e r et r e a t e db yh y p e r b a r i c o x y g e n a t i o n ，a n d ( 3 ) c a s e sm a tw e r et r e a t e db yc o n v e n t i o n a lm e r 印y ，m e r e w e r e ( 2 ) c a s e s c e r e b r a l h e m o 曲a g e t h a tw e r e e a t e d b yh y p e r b a r i c o x y g e n a t i o n ，a n d ( 5 ) c a s e st h a tw e r e 臼e a t e db yc o n v e n t i o n a lt h e r 印y ，t h e r e w e r e ( 6 ) c a s e sh y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o 曲a g ea r e rs u 唱e 拶t h a tw e r e 仃e a t e d b yh y p e r b a r i co x y g e n a t i o n ，a n d ( 6 ) c a s e s 廿1 a tw e r et r e a t e db yc o n v e m i o n a l m e r 印y 0 b s e r v i n g 1 et a 唱e t s o fa g e ，s e x ，1 ( i n d so fd i s e a s e s ，c o n d i t i o n so f h o s p i t a l i z a t i o n ， c o n d i t i o n sb e f o r e h y p e r b a r i co x y g e n a t i o n ， c o n d i t i o n so f l e a v i n gh o s p i t a l ，m e na n a l y z i n gm e s ed a t a sb ys t a t i s t i c a lm e t h o d s r e s u l t s ：c r a n i o c e r e b r a l i n j u 巧i so n eo f t h em o s t 行e q u e n t e m e 唱e n c i e so f n e u r o s u 唱e h i 曲d i s e a s er a t e ，h e a v yc o n d i t i o n ，q u i c kp r o g r e s s i o na n dh i 曲 m u t i l a t i o nr a 伧a r et 1 1 ec l i i l i c a lf e a ：t u r e so fh e a 、7c 舢i o c e r e b r a l i n j u r y ，h o wt o i m p r 0 v et h ep r o g n o s i so fh e a 、，yc r a n i o c e r e b r a l 蠲u 拶i st h ef o c a lp o i n to f c l i l l i c a lr e s e a u r c h t h r o u g ha n a l y z i n gm e s ed a t a s ，id i s c o v e rt h a tt h ee f r e c to f h y p e r b 撕co x y g e n a t i o no nh e a 、7c r a n i o c e r e b r a li 巧u 巧i sb e t t e rt h a nt 1 1 ee a b c t o fc o n v e n t i o n a lm e r a p yo nh e a 、7c 啪i o c e r e b r a li n j u i y t h e s em e t h o d sh a v e s t a t i s t i c a ld i 虢r e n c e s t h et ) ，p e so f h e a v yc r 越o c e r e b r a li 巧u a g ea n ds e x h a v en oe f j f b c to nm er e s u l to fm e s em e t h o d s c o n c l u s i o n ：h ) ，p e r b 撕co x y g e n 讹a 仃n e mi sa i li n l p o n a m tm e m o d 也a ti s u s e dt 0t r e a th e a v ec r a n i o c e r e b r a li n j u 吼a tm es 锄et i m e ，i ti sa l s oh e l p 向l d 嘶n gm e 啦g eo fr e h a b i l i t a t i o n i th a sv e 巧i m p o m m te 虢c to ni n l p r o v i l l g a n o ) d ao f b r a m ，l i g h t e n i n g b r a i n e d e m a ，a d v a n c i l l ga l e r 乜1 e s s ，i m p r o v i n g m i c r o c i r c u l a t i o na n dn e r v ed y s m n c t i o n ，s h o r t e n i n g 也ec o u r s eo fd i s e a s ea n d d e c r e a s m ga r e re 仃e c t s 4 英文摘要 w ea d v o c a t eu s i n gh y p e r b a r i co x y g e n a t i o nt h ee a r l i e rt h eb e t t e ri ft h ep a t i e n t s h a v en o ta p p a r e n tc o n t r a i n d i c a t i o na n dt h e i rv i t a ls i g n sa r es t a b l e k e yw o r d s ：h y p e r b a r i co x y g e n a t i o n ；h e a v yc r a n i o c e r e b r a li n j u 叫；g c s s c o r e ；d i f m s ea x o n a l i n j u 拶； c u r a t i v ee f f e c t 5 研究论文 高压氧对重型颅脑损伤的疗效分析 _ - l 刖舌 颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病。颅脑损伤的发生率占全身创伤 发生率第2 位，仅次于四肢骨折，但其死残率则处于第1 位。随着社会经 济的发展和人们生活水平的提高，颅脑损伤的发病率逐年增加，给人们的 生命财产带来严重的危害。有相关统计，在美国，颅脑创伤发生率为 2 0 0 1 0 万人口，其中颅脑穿通伤发生率大约为1 2 1 0 万人口。美国每年 新发生的颅脑创伤病人约5 0 万左右，其中十分之一属于重型颅脑创伤， 十分之一属于中型颅脑创伤，大约2 万余人死亡，3 万余人致残，造成直 接和间接经济损失达数百亿美元。在中国，每年大约有6 0 万人发生颅脑 创伤，其中1 0 万人左右死亡，造成的直接和间接经济损失可达1 0 0 亿元 以上。统计国内2 2 个收治交通事故伤l 0 0 0 例以上至1 8 5 5 6 例的医疗单位 的分析结果显示，颅脑损伤的发生率大约占第l 至第2 位，其中男性较女 性多2 3 倍，患者年龄以1 5 4 5 岁为最多，死亡率则均居首位。颅脑损 伤平常多见于交通、工矿、建筑等意外事故以及自然灾害、各种锐钝器打 击头部，战时则多见于火器伤。颅脑损伤具有发病率高、病情变化快、多 需要进行急症手术、重型者治疗任务繁重等特点，并常合并有身体其它部 位的复合伤存在，是救治过程中的重点难点重型颅脑损伤的病死率居高 不下，一直保持在3 0 5 0 左右。 高压氧治疗是近年来发展起来的一门较为年轻的临床分支学科，它是 指在高压氧舱内，给予1 个大气压以上的纯氧，通过人体的血液循环系统 以携带更多的氧到大脑组织，增加血氧弥散和脑组织内的氧含量，迅速改 善和纠正脑组织缺氧，减轻脑水肿和降低颅内压，并改善微循环，促进病 灶部位脑组织的恢复，改善神经功能，减少后遗症，改善预后以及提高生 活质量。其作为一种独特的治疗方法，广泛应用于临床，提高了重型颅脑 损伤患者的救治，减少重型颅脑损伤患者的后遗症，在临床上备受临床医 师关注。 研究论文 材料与方法 1 一般资料 研究对象：河北医科大学第二医院神经外科自2 0 0 8 2 0 1 0 年收治的 4 0 例重型颅脑损伤的病例，拥有完整的实验室及影像学资料，其中部分 行高压氧治疗和常规治疗，其余仅给予常规治疗。病例分为常规组和高 压氧组。高压氧组男1 5 例，女5 例，年龄1 9 6 9 岁，平均3 5 1 5 岁， 其中弥漫性轴索损伤1 0 例，脑挫伤2 例，脑出血2 例，脑出血血肿清除 术后6 例。常规组男1 4 例，女6 例，年龄1 6 6 7 岁，平均4 4 8 5 岁， 其中弥漫性轴索损伤6 例，脑挫伤3 例，脑出血5 例，脑出血血肿清除 术后6 例。经病史、体格检查、影像学检查排除颅内肿瘤、颅内感染、 血管畸形等鉴别诊断的临床病例。两组病例在疾病分布等方面均无显著 性差异( p o 0 5 ) ，两组具有可比性。 2 研究方法 通过查阅病例，回顾性分析两种治疗方法的疗效。并通过查阅文献， 阐述高压氧对重型颅脑损伤的治疗机制，以及进行高压氧治疗的一些相 关问题。 2 1 治疗方法：常规组均给予脱水降颅压、止血、促醒、抑酸、营养神经、 扩血管等，脑出血术后的均行颅内血肿清除术。高压氧组除行常规治疗外， 还给予高压氧疗，在密闭的高压氧舱内，在0 1 2 m p a 氧压下，采用面罩吸 氧或一级吸氧的方式吸入纯氧，每日一次，每次吸氧时间为6 0 分钟，中 间休息1 0 分钟。 2 2 查阅病例统计病人的住院号，年龄，性别，入院时意识状态、g c s 评 分，出院时意识状态、g c s 评分，高压氧组还要统计行高压氧治疗前的意 识状态、g c s 评分。 3 数据选择标准 纳入标准：1 ) 各种原因所致重型颅脑损伤2 ) 年龄1 4 7 0 岁3 ) 头c t 示明显颅脑损伤的证据4 ) g c s 评分3 8 分 删除标准：1 ) 生命体征不平稳，脑干衰竭，濒死状态2 ) 合并重要脏器 功能障碍 4 判定标准 研究论文 有效：症状、体征有明显改善，意识障碍减轻一个级别( 清醒一烦躁 一嗜睡一浅昏迷一中昏迷一深昏迷) 以上或g c s 评分( 轻型1 3 1 5 分； 中型9 1 2 分；重型3 8 分) 增加3 分以上。无效：症状、体征较前无 明显改善，意识状态较前无明显变化或意识障碍加重或g c s 评分增加3 分以下。 5 统计分析 对呈正态分布的计量资料采用均数士标准差表示；对呈非正态分布的 计量资料采用中位数及四分位间距( q u q 1 ) 表示。对呈正态分布的计量 资料两组间的比较采用i n d e p e n d e n t s 锄p l e stt e s t ；对多组成正态分 布的计量资料的比较采用方差分析；组间多重比较采用 l e a s t s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ( l s d ) 法。对呈正态分布计量资料组间 比较采用m a n n m i t n e y 、sut e s t ；对呈非正态分布计量资料的多组间 比较采用秩和检验。计数资料的比较采用卡方检验。生存分析采用 k a p l a n m e i e r 方法。p 0 0 5 表示差异显著有统计学意义。 研究论文 结果 1 病例临床表现 1 1 症状：颅脑损伤患者多有不同程度的意识变化，病情变化快，随时可 出现危及病人生命的情况。其中外伤所致者常合并其他部位的损伤。本研 究4 0 例患者都有不同程度的意识变化。 1 2 体征：颅脑损伤患者查体可出现不同程度意识障碍，瞳孔变化，肢体 活动情况变化，语言功能受损。本研究4 0 例患者均出现不同程度的上述 体征。 2 统计分析 所得数据如下： 有效无效合计 脑出血 167 血肿清除术后8 41 2 脑挫伤 415 弥漫性轴索损伤 1 061 6 合计 2 3174 0 此表格为行数大于2 的计数资料，应用行水列表资料的卡方检验，故 x2 = n ( a 2 n r n c 一1 ) = 6 9 6q = o 0 5 ，v = ( r 1 ) ( c 一1 ) ，型至表的p ) 0 0 5 。 其中a 为每个格子的实际频数，n 。和n 。分别为与a 相对应的行合计和列合 计，r 和c 分别为行数和列数。因此，疾病的类型对两种疗法的疗效无影 响。 有效无效合计 男1 8 ( a )1 1 ( b )2 9 ( a + b ) 女5 ( c )6 ( d )1 1 ( c + d ) 合计2 3 ( a + c ) 17 ( b + d )4 0 ( n ) x2 = ( a d b c ) 2 n ( a + b ) ( c + d ) ( a + c ) ( b + d ) = 0 9 0 ， q = o 0 5 ， v = ( r 一1 ) ( c 一1 ) ，其中r 和c 分别为行数和列数，查表得p ) 0 0 5 ，故 两种疗法无差异，因此可以认为性别对两种疗法对疾病疗效无影响。 研究论文 2 1 3 0 岁 538 3 1 4 0 岁 325 4 1 5 0 岁224 5 l 6 0 岁 671 3 6 1 7 0 岁 123 合计 2 31 74 0 此表格为行数大于2 的计数资料，应用行木列表资料的卡方检验，故 x2 = n ( a 2 n 。n 。一1 ) = 3 8 7 2 ，q = o 0 5 ，v = ( r 一1 ) ( c 一1 ) ，型至表的p ) o 0 5 。 其中a 为每个格子的实际频数，n 。和n 。分别为与a 相对应的行合计和列合 计，r 和c 分别为行数和列数。因此，年龄对两种疗法的疗效无影响。 有效无效合计 高压氧组 15 ( a )5 ( b )2 0 ( a + b ) 常规组8 ( c )1 2 ( d )2 0 ( c + d ) 合计2 3 ( a + c )1 7 ( b + d )4 0 ( n ) 本研究为比较两种治疗方法对重型颅脑损伤的疗效，为两组间比较的 计数资料，采用卡方检验。由于其为四格表资料故，应用四格表资料的卡 方检验，x2 = ( a d b c ) 2 n ( a + b ) ( c + d ) ( a + c ) ( b + d ) = 5 0 1 ，q = o 0 5 ， v = ( r 一1 ) ( c 一1 ) ，其中r 和c 分别为行数和列数，查表得p o 0 5 ，故两 种疗法有差异，由于高压氧组疗效明显高于常规组，因此，高压氧疗对重 型颅脑损伤的预后有明显疗效。 1 a b l elh y p e r b 撕c o x y g e n a t i o n 附表 编号病案号性别年龄入院情况氧疗前情况出院情况 意识g c s 意识 g c s 意识 g c s 0 15 8 2 6 8 7 男 2 5 中昏迷3 分中昏迷3 分深昏迷5 分 0 25 8 8 4 7 6 女 3 8清醒 6 分清醒6 分清醒6 分 0 3 5 3 3 2 1 7男6 9浅昏迷7 分浅昏迷8 分清醒1 2 分 0 45 5 6 7 4 8 女 5 4 中昏迷5 分浅昏迷9 分清醒1 5 分 0 55 2 5 8 8 8男2 7浅昏迷 7 分浅昏迷7 分 嗜睡 1 0 分 0 65 4 2 3 2 5 男 4 5 中昏迷4 分中昏迷5 分浅昏迷8 分 0 75 4 8 1 1 8 男 3 5 浅昏迷6 分浅昏迷7 分浅昏迷1 2 分 0 85 2 9 3 1 3男4 7嗜睡8 分嗜睡8 分清醒 9 分 0 95 1 9 4 7 1 男 5 8 浅昏迷7 分清醒1 0 分清醒1 4 分 1 05 2 0 0 0 7男2 3嗜睡 8 分 嗜睡 8 分 嗜睡 1 2 分 1 15 5 3 7 5 8 男 2 6 浅昏迷8 分浅昏迷8 分浅昏迷8 分 1 25 5 4 4 3 0 男 3 8 中昏迷5 分中昏迷7 分浅昏迷1 0 分 1 35 6 0 3 1 7 男 1 9 中昏迷5 分中昏迷8 分清醒1 5 分 1 45 6 7 2 3 5 女 3 3 中昏迷4 分浅昏迷9 分浅昏迷9 分 1 55 7 2 0 3 4 男 5 1 浅昏迷8 分 嗜睡 1 5 分清醒1 5 分 1 6 5 4 5 5 5 4男1 9中昏迷3 分 浅昏迷 9 分 浅昏迷9 分 1 75 0 7 7 6 0 男 1 9 浅昏迷7 分浅昏迷1 1 分清醒1 4 分 1 85 0 9 7 1 8 男 2 0 中昏迷4 分浅昏迷8 分嗜睡1 1 分 1 95 1 2 3 0 5女2 9 中昏迷5 分浅昏迷8 分浅昏迷1 1 分 2 0 5 2 9 8 1 9女2 8中昏迷5 分浅昏迷8 分 浅昏迷 1 2 分 1 1 研究论文 t a b l e 2c o n v e n t i o n a lt h e r 印y 编号病案号 性别 年龄入院情况氧疗前情况出院情况 意识g c s意识g c s意识 g c s 0 15 4 4 0 4 3 男 5 2 深昏迷3 分深昏迷3 分 0 25 4 6 1 7 4 女 5 2 中昏迷3 分中昏迷3 分 0 35 5 1 8 4 0女5 2 浅昏迷 7 分清醒1 0 分 0 45 5 6 6 2 5 男 5 6 中昏迷5 分深昏迷3 分 0 55 5 6 4 2 0 男 4 7 中昏迷3 分深昏迷3 分 0 65 4 6 3 1 4男2 0深昏迷5 分浅昏迷l o 分 0 7 5 5 5 7 2 1男 3 9 浅昏迷7 分清醒1 5 分 0 85 5 6 7 8 4 男 5 6 浅昏迷6 分深昏迷4 分 0 95 4 7 5 4 9 女 5 9 深昏迷5 分清醒1 4 分 1 05 4 7 6 6 9 女 5 4 中昏迷4 分中昏迷4 分 1 15 6 0 6 6 7 女 6 7 深昏迷3 分深昏迷3 分 1 25 5 1 9 9 2 男 5 7 中昏迷6 分深昏迷3 分 1 35 5 2 3 4 8男5 9中昏迷5 分浅昏迷8 分 1 45 5 6 8 8 7 男 5 5 中昏迷6 分中昏迷3 分 1 55 9 0 7 7 0 男 4 3 中昏迷3 分中昏迷3 分 1 65 9 5 3 1 7男2 8中昏迷6 分深昏迷3 分 1 75 9 7 4 2 5 女 6 4 中昏迷5 分深昏迷4 分 1 85 9 7 9 2 0 男 1 9 中昏迷6 分浅昏迷9 分 1 95 5 6 9 8 8男2 2中昏迷4 分 浅昏迷 1 0 分 2 05 4 9 4 6 9 男 1 6 浅昏迷6 分清醒1 5 分 研究论文 讨论 1 重型颅脑损伤的临床特点 颅脑损伤是临床常见病之一，其中约十分之一为重型颅脑损伤，其以 病情重、变化快、死残率高，各种后遗症多为临床特点，因此治愈或减轻 颅脑损伤的后遗症、提高患者的生存质量是目前神经外科面临的一大难 题。重型颅脑损伤后，由于多出现颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤 等，引起大脑或脑干原发或继发性的损伤，从而影响血脑屏障的功能，引起 局部微循环障碍，产生脑组织缺血、缺氧，继之出现脑细胞水肿、肿胀，颅 内压急剧升高，甚至发生脑疝而危及病人的生命，虽然经过手术治疗、清除 颅内血肿、应用脱水剂、大剂量激素冲击疗法、吸氧等治疗措施可以临时 缓解患者的病情，但脑细胞水肿、脑组织缺氧状况仍不能从根本上纠正， 最终使病人住院治疗时间延长，后遗症增加，预后效果差乜 。 2 高压氧治疗重型颅脑损伤的相关机制 2 1 高压氧对重型颅脑损伤患者脑血流及颅内压的影响 高压氧可以明显改善损伤的脑组织的供氧、供血，从而打破缺氧一水 肿一缺氧的恶性循环，。其相关机制是通过提高血氧的张力，增加脑组织 的血氧含量和血氧的有效弥散距离。在o 2 m p a 条件下，脑血流可减少2 1 ， 颅内压可下降3 6 ，从而减轻了脑水肿，同时脑组织内氧分压可以较原来提 高7 8 倍；同时脑血管收缩，也使脑血流减少，脑水肿减轻，使颅内压降低。 血氧的弥散半径较原来增加了3 倍多h 3 。进行高压氧治疗时，在正常脑组织 与损伤脑组织的血管之间产生一个明显的压力差值，出现了一种称为“反 盗血”的效应。损伤部位的脑组织血管扩张使局部血流量增加，而正常部 位脑组织的血管发生收缩，使血流量减少从而降低颅内压嘲。另外，高压 氧还可以促进局部侧支循环的形成，并可以抑制血小板以及红细胞的聚 集，降低了血液的粘滞度，减少了血栓的形成，因此，高压氧疗可以明显 的改善微循环，从而改善损伤部位脑组织的缺氧缺血的状态，保护损伤脑 组织周围的“缺血半影区”内的脑组织，加快病灶区脑细胞生理功能的恢 复速度，使得患者症状得到减轻或消失隋3 。r a t z e n h o f e r k o m e n d ab 等3 发现高压氧治疗仅对缺氧、缺血损害存在功能障碍但尚有一定功能的“半 暗区”内的神经组织有治疗作用，而对损害严重、功能完全丧失的已经死 研究论文 亡的神经组织则无效。 2 2 高压氧对颅脑损伤患者脑代谢的作用 颅脑损伤本身可以导致脑组织血运障碍，发生脑组织缺氧，而脑组织 是人体内新陈代谢最旺盛、对缺氧最敏感、耗氧量最多的器官，如果出现 脑组织缺氧，势必将会造成脑细胞代谢的紊乱，a t p 产生不足，能量供应缺 乏，脑组织的功能障碍。高压氧治疗可以明显改善脑组织的氧供，提高血 氧分压，增加氧气在脑组织以及脑脊液中的含量，并且高压氧治疗还可以 使氧在脑组织内的弥散半径明显增大，从而可以改善病损脑组织的缺氧状 态，从而使脑组织的无氧代谢受到抑制而有氧代谢旺盛、能量生成增多、 无氧酵解产生的酸性代谢产物减少、增强脑组织对葡萄糖的利用，进而改 善脑组织的代谢紊乱情况凹3 。同时，高压氧还可以激活细胞内的色素氧化 酶，使核苷酸活动代偿性增加，减少了糖原分解，使得高能磷酸键的生成 增多，并可以增强线粒体和细胞器中酶的合成功能。 2 3 促进觉醒 网状结构的血液供应主要是来自于基底动脉而高压氧治疗可以增加 椎一基底动脉系统的血流量，在2 a t a 下，椎动脉系统的血流量可也增加 1 8 n 引，从而增加了脑干及网状结构的血液供应量，改善脑干的缺氧状态， 激活了中枢系统网状结构的兴奋性，大脑皮层活动增强，增强大脑皮质与 皮质下中枢之间的联系，使人体觉醒状态得到改善，同时高压氧还可以促 进轴突的再生，形成新的侧枝联系，并建立新的突出联系或调节原有突触 联系，使神经纤维的生长速度加快，更有利于患者的苏醒n 。 2 4 高压氧对神经组织的作用 重症颅脑损伤患者往往出现能量消耗增多，基础代谢率增高，全身各 器官组织尤其是脑组织的耗氧量增多，尽管人体脑的重量只占体重的2 ， 但是其耗氧量大约占整个机体耗氧量的2 0 左右，颅脑损伤导致脑水肿和 严重的脑组织缺氧，缺氧后脑组织的早期变化以线粒体发生肿胀，突触小 泡消失和细胞内小空泡形成为主；其晚期变化为高尔基体和内质网肿胀； 最终会导致细胞结构的破坏，细胞膜和细胞器分解，从而导致神经细胞的 坏死和凋亡。环氧化酶2 与细胞的凋亡有密切的关系。环氧化酶2 是花生四 烯酸在合成血栓素以及前列腺素过程中的关键酶，其在前列腺素类物质的 合成过程中有着重要的作用。环氧化酶2 可能是通过多种不同的途径损害 研究论文 神经细胞内的d n a 结构，从而引起细胞发生凋亡。首先，脑组织在缺血缺 氧后花生四烯酸的代谢通过环氧酶途径可以产生大量的活性氧自由基，导 致神经细胞d n a 结构破坏，从而导致细胞凋亡；另外，此途径还可以产生 多种促炎症因子，诱导一系列的细胞因子生成，产生细胞毒性作用，引起 细胞死亡。高压氧治疗的原理是通过改善脑组织的氧供，提高血液的氧分 压，增加血氧的弥散能力，加强脑组织对氧的利用，从而纠正脑组织的缺 氧状态，同时还可以加强神经细胞更充分的利用葡萄糖，使能量产生增多， 从而为脑组织能量代谢的维持提供了保障。通过提高脑组织的氧供，改善 神经组织的缺氧状况，使神经细胞有氧代谢增加，能量产生增多，保证蛋 白质的生物合成可以顺利进行，这是高压氧疗在促进b c 卜2 等凋亡相关蛋 白表达过程中的重要机制之一n 羽。此外，高压氧疗还可以抑制颅脑损伤后 发生的脂质过氧化反应，减少氧自由基的生成，保护神经细胞d n a 结构， 从而减少神经细胞凋亡，减少后遗症，改善颅脑损伤患者的预后，金哲等 n 朝通过动物实验发现高压氧治疗可以通过降低环氧化酶2 的表达来抑制神 经细胞的凋亡，从而保护神经细胞的功能免受破坏。 神经生长因子是非常重要的神经营养因子，它在维持中枢神经系统神 经元的功能中发挥着重要作用。它在颅脑损伤后可以加快受损神经细胞的 修复，同时它还可以促进神经细胞轴突的生长及建立新的突触联系以促进 受损神经元环路的重建n 钊。但是由于血脑屏障的存在，一般情况下外源性 的神经生长因子不容易通透过血脑屏障而进入颅内发挥作用，而在高压氧 治疗的情况下，不仅外源性神经生长因子透过血脑屏障的难度大大降低， 而且内源性神经生长因子的分泌也明显增多，从而加快了受损神经组织功 能的恢复。张禹等n 5 3 通过动物实验发现，高压氧对神经生长因子的高水平 表达有一定的作用。然而在正常脑组织中，高压氧对神经生长因子的表达 无增强效果。对于损伤后的脑组织，高压氧可以明显增强神经生长因子的 表达，从而改善受损神经细胞的功能状态，促进恢复。相关研究n 印发现， 在颅脑损伤后，c f o s 基因的表达往往增加，并且对继发性反应有重要的调 节作用，后者构成a p 一1 转录因子，改变下游基因的相关表达，而其中一个重 要的靶基因就是神经生长因子。 2 5 其它 高压氧疗通过改善损伤脑组织的氧供，改善机体免疫系统功能，防止 研究论文 发生过度的炎症反应，从而可以减轻颅脑损伤后产生的后继炎症反应，同 时高压氧疗还有明显的抗菌作用，特别是对厌氧菌的抑制作用尤其显著。 高压氧疗队颅脑损伤患者的学习记忆功能的改善有显著作用，有实验n 刀 证实高压氧治疗可以阻止胆碱能神经元的退行性改变，从而使颅脑损伤患 者的学习记忆功能得到改善。 3 高压氧治疗重型颅脑损伤的时机和疗程 如何选择高压氧治疗疗程和时机，国内外很多学者的观点不一致，有 的认为一定次数的高压氧治疗才有疗效，有些学者认为高压氧治疗在持续 几个疗程以后才有疗效，还有的学者提出高压氧治疗3 0 次左右效果最佳 n 引。z h a n g 等n 明研究发现颅脑损伤患者早期给予高压氧治疗，其神经保护 作用有明显的效果，并且延长治疗的疗程和反复给予治疗仍然有效。颅脑 损伤患者在伤后不久就会出现脑水肿，伤后3 7 天内是脑水肿的高峰期， 以后水肿才会逐渐消退，如果在水肿发生之前及时为脑组织提供足够的 氧，将有利于打破脑水肿一缺氧一水肿的恶性循环，对于病变周围脑组织功 能的早期恢复有重要意义。临床治疗经验证明在脑水肿发生的高峰期之前 积极给予高压氧治疗，对于减轻脑组织水肿、降低颅内压、改善脑组织的 缺氧状态、改善脑组织血供、保护脑组织的功能以及减轻颅脑损伤的后遗 症有重要的作用。丁新华等报道，颅脑损伤患者越早进行高压氧治疗， 对患者病情的改善和减少后遗症就越有利。陈敖忠等心13 通过实验研究早期 ( 伤后或术后6 2 0 小时) 高压氧治疗与常规( 伤后或术后1 3 周) 高压 氧治疗的疗效比较，发现早期进行高压氧的患者其预后比常规进行高压氧 治疗患者的预后效果明显。 因此，对于颅脑损伤患者，如果患者条件允许，生命体征平稳，越早 进行高压氧治疗效果越好。而对于进行高压氧治疗的疗程的选择，应视患 者病情恢复情况而定，但是一般不超过3 0 天，否则可能引起大脑皮层萎缩， 导致患者出现功能障碍。 4 应用高压氧治疗重型颅脑损伤的注意事项 在进行高压氧治疗前，应对病人进行详细查体，了解病人病情状况， 并向病人或其家属详细说明高压氧治疗的优缺点。对于可以进行高压氧治 疗的患者，通过与病人交流，消除病人紧张、焦虑与恐惧的心理，也可以 通过正在接受高压氧治疗、效果显著的患者现身说法，进行病人间的交流， 研究论文 提高患者进行高压氧治疗的积极性。同时还要掌握进行高压氧治疗的禁忌 症。常见的有：1 未经处理的气胸、纵隔气肿2 结核性空洞形成并咯血3 活动性内出血及出血性疾病4 肺大疱5 重症上呼吸道感染6 心脏i i 度以 上房室传导阻滞7