汝果欲学医,功夫在医外.doc

汝果欲学医功夫在医外与美国医学生交流有感张遇升4月12日晚，协和医大2000级与2001级部分同学与来自哈佛大学医学院与加州大学旧金山分校(UCSP)医学院的交换学生进行了一次准忘的“对话”。友好坦诚的交流跨越了语言的差异，共同的医学理想拉近了彼此的距离。3名哈佛男生的幽默睿智与3名UCSF女生的自信开朗给大家留下了深刻的印象。半个多世纪以前，协和的医学教育起源于美国，半个多世纪以后，当我们再次以一个医学生的眼光去审视自身和这些美国同行时，感触颇多。在此记录下感受最深的几点差异，以及这些差异背后的东西。当谈到自己的经历时，交流学生都强调兴趣的决定作用。来自UCSF的Jenile颇具代表性：她大学毕业后先后在公司工作，当过老师，还在非洲当过好几年的志愿者，拿每月5美元的工资。但当最终发现医学是自己的真正兴趣后，虽然已经30多岁，还是义无反顾地报考了医学院。哈佛的Taylor在大学修人类学，但课余义务地在救护车上服务，4年的志愿者经历让他对医学产生了浓厚的兴趣，才有了上医学院的念头。兴趣不是凭空产生，而且也会常常变化，如何才能产生持久的兴趣并使之成为事业的动力呢?我曾问Taylor是如何判断自己真正兴趣的，又是如何在医学院枯燥繁重的学习中保持这种兴趣的。他的回答透露出两层意思：1兴趣往往源于一种经历一种持久的体验。2持久的兴趣更多地来自一种责任感，一种对他人、对社会的责任感。Taylor义务地在救护车上服务时并没有想到过自己会对医学发生兴趣，但奉献社会的一种责任感驱使他坚持了4年，这其中与医生护士的接触，照料急诊病人的过程无疑都增添了这种兴趣。我们都有这种感觉，对什么事发生兴趣不难，难在遇到困难时如何坚持。如果你把这项工作当作自己的使命，当作一种神圣的责任，困难也会变成一种乐趣。协和的同学，高考报志愿时明白自己兴趣的本不多，八年漫长繁重的学习中还兴趣浓厚的估计更寥寥。其中原因，很难一言道明。既然没有办法因兴趣而开始，那就让我们开始感兴趣吧。珍惜每一次体验不同经历的机会，无论是在课堂，在病房，还是在实验室，在经历中发掘自己的真正兴趣，将其神圣为自己的责任，坚持走下去。理解先行当被问及在哈佛什么被认为是一个医生最重要的素质时，Taylor的回答出乎了我的预料：理解先行。他说，在哈佛医学院，无论你的医术有多高，不懂得理解病人的医生是不合格的。设身处地地为病人着想，根据他的背景、经历、好恶，结合他所有的信息提出合理的诊治方法，这才是一个真正的好医生。对他个人来说，他觉得作一个医生能获得的最高评价莫过于你的病人对你说，你是真正理解我的医生。对一个医生来说，理解是不是最重要的恐怕仁者见仁。什么是一个医生或是一个医学生最重要的素质?每个人对这个问题可能都有自己的答案，但却不能没有答案。打个比方，一家优秀的企业必定有其核心竞争力，你可以买与他相同的原料，建同样的生产线，但你却无法复制这家企业，因为它的核心竞争力，它的文化，你是无法复制的。协和用了医学院里最好的原料(考分最高的学生)，采取了最长的生产流程(8年制)，最高的合格标准(85分制)。但如果有一天，另一家医学院也招到了差不多的学生，采用了同样的8年制，用同样的教材，也是85分给学位，我们能有不一样吗?如果哈佛尚能对其他竞争者说，我们的医学生最能理解病人。我们能对我们的竞争者说什么呢?基于病例教学哈佛大学医学院是全美最早实行基于病例教学(CaseBasedStudy)的学校，UCSP也于两年前实行。据交换学生介绍，在CBS教学中，学生被分作若干组(每组46人不等)，教员每次提供讨论的病例和参考文献，学生们课下针对病例自行阅读文献，学习知识。第二次上课时小组讨论，分享所得，提出疑惑，共同寻求解答。学生轮流任组长，掌握时间和讨论方向。教员参加讨论，但只答疑和提供必要的指导，控制学习的质量，另外根据每个人的表现给分。期末也会有笔试，考查总的情况。这种教学模式晨令人耳目一新之处不在于教学内容的变化(由传统的课本变成了病例)，而是一种学习主体的转变：教学舞台上站的不再是老师，而是学生。学生当演员，自己来演；老师只是导演，教你演，决不替你演。而过去，老师不但是导演，而且是演员，学生只是观众。道理很简单，看戏与演戏是完全不同的体验。观众们看了8年的戏后，能熟记各出戏的情节，就被贴上合格的标签，推上前台演戏。人们不禁要问，看戏看的好的真的就会演吗?好的看客真的就是好的演员吗?一位西方教育家讲，大学的本质，在于把一群优异的年轻人聚在一起，让他们的创造力互相激励，产生使他们终身受益的智慧。仔细想想，习惯于听课“记笔记背书考试的我们在大学除了考试前“这个要考，那个不考”的讨论，还有多少次认认真真地和老师同学讨论过学术的问题。在CBS教学中，学生不再是被动地接受观点，而是通过阅读和讨论找出观点；不再是机械地记忆一大堆事实，而是记住对解决病例最有用的；不再是一味地学习知识，而是学习、奉献、分享知识；不再是孤军奋战，而是团结协作。笔者参加了一个本班同学组织的Pretest讨论组，七八个同学各自复习美国职业医师考试(USLME)Stepone的内容，每周进行一次讨论，轮流任组长。虽然参加的时间不长，但明显感到学习效果的不同。同一个知识点，听别人讲解过后，或是替别人讲一遍后，印象尤其深。因为在讨论或争论时，你的每一根神经，每一块肌肉都参与其中，对问题的理解程度自然大不一样。相互启发，彼此激励，接受、奉献、分享的快乐是在坐着听课时从不曾体会过的。压力：大小相同，方向不同对协和学生来说，85分永远是一条生死线。这些美国医学生看上去好像要轻松得多，哈佛和UCSF医学院前两年只有及格与不及格(passorfail)两个档次，三四年级因为学生要参加USLME的StopOne，StepTwo考试，学校对学生的考查更松。三四年级的学生还可以向学校提出一到两年的休假，学校保留学籍，自己去干喜欢的事：作研究，旅行，工作甚至结婚生子。UCSF的Maranda就利用一年的休假对旧金山的无家可归者做了系统的研究，对如何解决他们基本的医疗卫生需求提出了很多建议，并从中找到了自己的理想作一个服务社区的全科医生。大家对哈佛与UCSF如此宽松的环境如何保证学习质量很感兴趣。交谈中，我们发现，一方面由于采取小组讨论的形式，你平时若不好好念书，讨论时发不了言，是一件很丢脸的事，这是一种无形的压力。讨论时老师的参与，也可以随时监控学生的学习质量。另一方面，由于在美国念医学院很贵，很多学生都是贷款上的学，念完如果什么都没学到，USLME又考得不好，没有医院愿意接受你作住院医，那简直是自毁前程。未来职业的压力也逼得你好好念书。协和的同学似乎没有很大的职业压力，毕业后要当个大夫问题还是不大的。而且念8年书，就算上课睡8年觉，只要考试能过，也没人觉得不光彩，老师也不会来管你。所以85分的要求确实在很大程度上保证了学生的学习质量(一个简单的例子，如果哪天学校说及格就可以拿MD，估计自习室的人会少一多半的)。要学好一个东西，适当的压力是必不可少的。我们并不能光看到美国医学生没有85分的限制就以为人家压力小。压力都差不多，只是来源不一样。物理学上，纵使力的大小一样，方向的不同也会导致物体运动的各异。我们和美国医学生压力大小可能差不多，但由于方向不同，所以学生努力的方向也就大相径庭。他们的压力来自于参加的每次讨论，所以得准备好每次的presentation，踊跃地发言，大胆地提问，认真地听取别人的意见，积极地贡献自己的所知；压力也来自未来职业的要求，所以必须以临床为导向，重视实际运用的能力，而非死记硬背。我们的压力来自85分的生死线，来自每门课最后那张考卷，所以得把老师讲的全部记住，而且越详细越好，考前最好还能让老师划划重点泄点题。所以，85分的要求对保证学习质量是绝对必要的。宽松的环境下，可能会有少数人学得更好，但整体的质量是没法保障的。可是，这种压力是否指向了正确的方向?它所采用的一整套考试评价系统是否真正客观地评价了学生的能力，尤其是对他们未来最有价值的能力?汝果欲学医功夫在医外当被问及哈佛医学院挑选学生的标准时，Taylor的回答很有意思：Forlearningmedicine，thethingsoutofmedicinemakeadifference这让我想起陆游的一句话“汝果欲学诗，功夫在诗外”。所以把它译成“汝果欲学医，功夫在医外”。Taylor解释到，医学本身其实是不难的，无论是外科手术还是内科处方，都是一个熟能生巧的过程。但要想成为一个好医生，尤其是一个富有创造力的医生，恰恰是医学知识以外的东西起决定性的作用。比如那种良好的沟通交流能力，那种对病人深切的同情心，那种在看似重复的劳动中发现新问题的洞察力，甚至是危机来临时的那种勇敢，都不是医学知识本身所能教给你的。所以哈佛在挑选学生时尤其看重你的经历与品质。成绩好是必须的，但只要你的成绩达到一定的标准，说明你是够聪明就行了，并不是非得要第一第二。你非同寻常的经历和这些经历背后所代表的你的品质，才是你未来成功的基石。因为这个世界上，聪明人很多，但真正能做成大事的却不多。哈佛看重的，恰恰是这个。Taylor告诉我，能上哈佛医学院，他志愿在救护车上服务的经历起了很大的作用。仔细想想，这样的经历不正是反映了他乐于为病人、为公众服务，而且做事坚持不懈的品质吗?而这些品质，对于一个医生来说，难到不是最重要的么?协和的同学经历相对简单，2年半北大(或清华)，5年半协和，从中学开始，念的就是几乎一样的课本。书念好固然要紧，但这些医学知识以外的东西，这些被别人看重被我们忽视的东西，该怎样去补回来呢?结束语交流学生们对协和同学的勤奋，掌握知识的扎实赞赏不已。Jenile说起在医院同协