规范是质量保证.ppt

规范是质量的保证,病历缺陷分析及省住院病历评分表06版注解台州医院质改部胡克蓉,基本情况,等级医院评审以来，许多医院对病案质量的管理上了一个台阶，从整体情况看，病案质量有了明显提高。但存在着各医院、各科室及个人间的差异。离甲级病历达到90%以上要求还有一段距离。,根据浙江省住院病历评分表中的要求，结合病案质量中的共性、个性问题的信息反馈，分析注解如下:,首页（2分）,反映医疗信息，要求各项目填写完整、正确、规范。一处不符合要扣0.5分，药敏不填扣1分。,缺项身份证入出院时间入院情况手术操作项输血品种病理诊断查房的住院、主治医师、主任医师名质控医师名字,错项上述项目内容填错无内容的项目用“无”或用“/”(应该用“”表示)过敏药物用“”(应该用“未发现”)住院医师非经管医师,不完整诊断肿瘤缺病理等缺修正及补充损伤原因-只写车祸从高处跌下等缺车祸种类、跌下的高度,点评首页中各项目应填写完整、正确、规范由经管及主治医师负责完成,一般项目（1分）,姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写扣1分。姓名、年龄、性别与首页一致地址应详细，应有市、（县、区、街道）写到几号几室；乡镇写到村,病史,1、主诉（2分）主诉超过20个字扣0.5分体征代主诉，而在病史中发现有症状扣1分一般诊断名不写入主诉，否则扣1分但无临床表现、体检发现可免扣,已手术确诊、同一疾病再次入院，若无症状、体征，诊断名可写入主诉，同时必须有入院目的，如无扣0.5分症状持续时间较长的慢性疾病无近况描述扣0.5分时间不正确扣0.5分,主诉缺症状缺近况不正确车祸致伤头、胸部2.5小时,点评主诉要求用简炼的文字准确表达所患疾病的特征一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体上知道该病的诊断,2、现病史（12分）时间不准、无诱因各扣0.5分主症描述不详细如小肠破裂坏死病例缺腹痛部位扣1分疼痛性质扣1分程度及时间等各扣1分及是否伴随畏寒、发热、拒按等扣1分,鉴别症状不全面扣1分缺疾病发展经过扣1分缺诊治内容扣1.5分缺门诊诊断扣0.5分缺同时治疗的疾病扣1.5分,点评现病史是病史中的主体部分它记述疾病从起病就诊时疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况是入院记录的核心部分,3、既往、个人、家族史（6分）药物过敏史必问缺扣2分与首页不一致扣1分无药物，只写过敏史扣0.5分婚育史不全扣0.5分父母健康状况必问死亡应写出死因缺扣0.5分,4、体格检查（9分）项目填写完整、正确2分与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分3分专科检查要全面正确4分,体格检查缺相应医学术语心音、肋间隙、肠鸣音、肌张力、膝腱反射写正常,体检项目错写体位（自由、自如、抱位、平卧等）病容（正常、一般、安静、平静、自如、自然等）心音（无异常、响、中等、清、无）,腹壁紧张度（正常、中等、松、轻、适中、紧）肌张力（中等、无亢进）肠鸣音（存、无增强、无减弱）神志不清（未写出不清的程度）,缺项缺体温、脉搏、呼吸缺瞳孔大小、部位缺体重、身高,专科检查缺完整记录包括各专科的视诊触诊叩诊听诊体检内容扣1-2分内外科缺体表、腹痛、肿块图示扣0.5分肿瘤缺区域淋巴结描述扣1分,遗漏与疾病有关的次要体征扣0.5-1分如出血后中度以上的贫血体征脑出血、脑梗塞的高血压记录,缺阴性鉴别体征扣1.5-3分如胃癌锁骨上淋巴结斜疝的透光试验等,点评体格检查是临床医师的基本功之一对于阳性体征应详细记录对于鉴别阴性体征也应记录,5、诊断（4分）缺修正诊断凡是待查、打？或是完全不同的诊断缺补充诊断（本病及非本病）如肝性脑病、脂肪肝、胆囊结石等各扣0.5分,诊断不完整如癌症诊断缺病理、病期糖尿病、呼吸衰竭的类型脑出血部位等,诊断主次不分明如急性腹膜炎空肠、乙状结肠破裂（主诊）冠状动脉硬化性心脏病急性心肌梗塞（主诊）,门诊与出院诊断不符合入院与出院诊断不符合术前与术后诊断不符合临床与病理诊断不符合各扣0.5分诊断使用不通用的中文与英文简称扣1分,点评诊断需用病名不可用症状或体征待查代替，扣2分若一时诊断未明可书写某症状（体征）原因（性质）待查其后列出最大可能的3个诊断病名,若出院诊断未明仍为待查必须经科室疑难病例讨论或探查手术仍不能确诊者可不扣分,入院若有多个诊断应每一个诊断列为一行并加以排序注意正确诊断规范诊断完整诊断,病程记录,1、首次病程记录（5分）病史小结重点不突出，电子病历大块粘贴或内容太简单扣0.5-1分缺鉴别诊断（外伤、有病理、妊娠及同病再次入院者可免写）扣0.5-1分缺具体的辅助检查及治疗内容各扣0.5分（内科重要药物、外科手术方案）,首程书写内容与入院记录有严重不一致扣1分非职业资格医师书写扣5分入院8小时内完成，若无扣1分,点评由接诊的经管医师在患者入院后8小时内完成高度概括病情特点，重点突出对上述资料作初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据,为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患者病情实际需要作出诊疗计划诊疗计划是首次录中的一个重要内容由经管医师完成并由主治医师修改、签名,在诊断方面列出需要进行的检查项目名称和大约实施日期（一般按从常规到特殊从易到难的次序列出）在治疗方面制定出治疗（手术）方案写出重要药名、剂量、用法,2、病程记录（12分）（1）、病情记录及病情变化动态记录扣0.5-1分如：血压、血糖发热、皮疹腹水、浮肿肺部罗音等,（2）、缺重要辅助检查内容记录分析（包括阳性、阴性结果）扣0.5-1分缺重要治疗内容记录扣1分缺病理报告记录扣1分（无报告应说明原因）有记录无分析扣0.5分缺会诊结果记录扣0.5分会诊单内容不规范扣1分,（3）、病程录中缺病情记录及诊断依据分析扣1-2分、内科对慢性肠炎、尿路感染疾病缺症状、体征记录诊断依据缺分析,、内科主任多次查房分析为胰腺癌出院诊断却为慢性胰腺炎病程中缺记录分析,、心内科胸闷原因缺分析是否排除心源性胸闷到出院胸闷原因仍不明确缺科室讨论,、骨科病程记录全部记录“化脓性关节炎”但手术中未发现化脓性病灶各种检查也无感染征象缺“化脓性关节炎”的诊断依据属诊断错误,、心内科仅凭心电图诊断为“肥厚性心肌病”缺临床症状、体征缺诊断依据,、神经内科对头晕原因是椎基底动脉供血不足还是脑梗塞引起缺分析,、小儿科患儿黄疸入院一周病因不明确缺分析讨论,、小儿科患儿血小板减少（考虑病毒感染）与同时存在的手足口病（病毒感染）的关系缺分析,、妇产科对双侧输卵管严重感染病程中缺病因分析缺严重感染程度的记录,、小儿科患儿进行蓝光照射病程中缺照射治疗的适应症黄疸程度、胆红素浓度的记录,点评病情及诊断依据分析是病程记录中的精华体现一个医师的医疗水平和对患者极端负责的态度,（4）、上级医师查房记录（7分）缺陷、查房内容记录不规范缺诊断、鉴别诊断内容或内容不完整扣0.5-1分,缺陷、缺针对患者情况的治疗指导扣0.5-1分如药物的选择手术方案制定及注意事项,缺陷、对疑难、危重诊断不明患者缺病情分析诊断途径及治疗指导扣0.5-1分,缺陷、术后查房缺对诊断、手术方式的评估及术后观察、注意事项扣0.5-1分,缺陷、缺主治医师在患者入院48小时内查房记录扣1分,缺陷、内科缺每周一次副高以上医师（或科主任）查房（危重者每周二次）扣1分外科缺主任术前、术后（主刀医师48小时内）查房（急诊术前可免）各扣1分,缺陷、上级医师查房记录未标示或未签名（72小时内）扣0.5分，扣到1.5分止上级医师签名如为他人代签发现一次扣0.5分,（5）、术后首次病程记录缺陷记录不完整缺术中病灶（术中所见）扣0.5-1分术后诊断、术后治疗术后患者回病房情况及观察内容不要重复手术过程要求术者或第一助手书写,（6）、诊疗知情谈话记录（11分）缺陷、内科、非手术患者在入院72小时内谈话记录缺入院后病情、诊断治疗、可能的危险因素及防范措施等告知若无谈话扣5分、内容不完整起扣分为1分,诊疗知情谈话应注意、特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详细）为6分。缺一项扣1.5分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣,、诊断、治疗修改，病情变化加重特殊用药及出现严重药物毒副反应等情况时病危者3天后、转科者无知情同意记录扣3分,、72小时及术前知情同意记录用特殊检查、治疗同意记录代替扣3分、用主任查房记录代替知情谈话录或二者混合书写，作无知情谈话扣5分,缺陷、术前谈话（手术同意书）表格内容有遗漏缺简要病情、术前诊断、手术指征手术方式、缺手术审批医师签名缺主刀医师签名缺医师、患者（方）签日期每缺一项扣0.5-1分,术前准备遗漏患者基础疾病的治疗如降压、降糖、抗心律失常等各种内置物品种的准备不完整扣0.5分,防范措施内容不完整从麻醉意外、操作过程术中意外、手术方式的改变等方面的措施扣0.5-1分,缺陷、术后谈话记录记录不完整术中病灶（术中所见）、扣0.5-1分术后诊断、术后治疗术后可能的并发症及防范措施要求术者或第一助手书写医师、患者（方）签名,缺陷、缺告知书、授权书或内容填写不完整缺扣1分、不规范扣0.5分,缺陷、麻醉同意书麻醉方法不明确扣1分,点评诊疗知情谈话是要医师增强自我保护意识应懂法用法患者有权知道病情有权提出自己的想法培养耐心倾听，掌握医患沟通技巧,（）、手术和操作记录缺陷、手术记录客观正确为分缺手术方式缺术中所见、范围与周围组织的关系缺手术经过扣.-分,缺陷、手术记录缺主刀医师签名包括他人代签名扣分手术同意书缺主刀医师签名扣.分,缺陷、有创操作应记录操作过程及操作者名字无扣分，内容不规范扣分,缺陷、书写内置物位置不明确、术前谈话未记明选择的类型扣分、手术记录中缺内置物厂家、类型、数量扣分、无粘贴合格证、编号标识扣分,（8）、抗生素、药物（13分）、选用、更换抗生素缺应用依据不符合扣2分、缺抗生素剂量、用法记录扣1分、缺有样必采扣2分、二、三线抗生素缺相应医师签名扣2分,、选用、更换二、三线抗生素不符合省规范要求扣2分、术前30分钟缺用抗生素扣1分、术后抗生素使用23天缺理由扣2分、出院带药缺理由扣1分,、应采取治疗措施未到位又未说明原因扣2分、药物应用不合理扣3分、重要药物无记录扣2分有记录无剂量、用法扣0.5分、治疗效果无记录扣1分不明确扣0.5分,、缺药物严重不良反应记录、无处理扣2分、缺癌症患者综合治疗如是否放疗化疗，记录不具体扣2分、诊疗检查合理为2分，重复不必要检查未说明原因一项扣1分,点评病程记录是住院病历中最重要部分之一内容非常丰富包括病情变化、诊断依据分析记录，进一步诊疗意见、上级医师查房记录，各种讨论及操作记录、各种辅检、病理、会诊记录、各种病情谈话记录、抢救转科出院记录等,（9）、出院记录（4分）、出院时缺全身和/或局部情况或记录简单各扣1分,、辅检内容记录简单缺与住院疾病有关的阴性结果缺与住院疾病无关的阳性结果缺病理记录各扣0.5分,、治疗内容简单缺重要药物名称记录缺抗菌素记录缺放、化疗内容记录各扣0.5分,、缺首次随访日期及内容扣0.5分,、缺告知出院后的饮食运动、治疗等注意事项如：何时来院进行化疗、放疗何时来院看病理报告单等扣0.5分,缺带药或不带药记录缺带多种药物该如何服用对副作用大的药物如激素抗结核药等使用的注意事项各扣0.5分,点评出院记录是患者住院诊疗经过的小结便于以后复诊时参考要求书写内