化诊出血.ppt

1,第二章出血与血栓性疾病的检查Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders王玫,2,第二章出血与血栓性疾病的检查Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders,掌握：常用血栓与凝血试验（PT、APTT、TT、FIB、FDP、D-D）的参考范围和临床意义DIC的实验诊断熟悉：常见出血与血栓性疾病的实验诊断策略了解：生理止血机制,3,第二章出血与血栓性疾病的检查Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders,主要内容(maincontent)初期止血检验(primaryhemostasis)凝血因子检验(coagulationfactors)抗凝血功能检验(anticoagulationfunction)纤维蛋白溶解检验(fibrinolysis)血液流变特性的检验(bloodviscosity)出血与血栓性疾病的实验诊断策略,4,第二章出血与血栓性疾病的检查P91,出血性疾病-自发性出血/轻度损伤后过度出血或出血不止的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减少性紫癫（ITP）,血小板无力症血栓性疾病-心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全身组织/器官缺氧、缺血的一类疾病。弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成,5,第二章出血与血栓性疾病的检查,正常的止血分为：初期止血-血管壁，血小板血液凝固-多种凝血因子参与的一系列酶促反应,6,血液凝固机制,（一）凝血因子种类、特性：1凝血因子（主要）I：纤维蛋白原(fibrinoge)II：凝血酶原(prothrombin)：组织凝血因子(tissuefactor)：钙离子(calcium)：抗血友病因子甲：抗血友病因子乙：抗血友病因子丙：接触因子(contactfactor),7,2维生素K依赖因子：、，在肝细胞内合成，都需要维生素K参与。3接触凝血因子：通过接触反应启动内源凝血途径包括：X、XI、PK（激肽系统的激肽释放酶原）、HMWK（高分量激肽原）。4对凝血酶敏感的凝血因子：I、V、V、,8,（二）凝血机制：瀑布学说内源途径(intrinsiccoagulationpathway)启动因子：因子外源途径(extrinsiccoagulationpathway)启动因子：因子,9,凝血途径,XII,XIIa,XI,IX,XIa,Xa,TF,II,X,IIa,IXa,VIIa,VIIIa,Va,Ca,VII,Ca,Ca,内源性,共同途径,外源性,10,内源,外源,11,凝血因子,12,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查血管内皮细胞功能出血时间血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗体,第一节初期止血检查血管内皮细胞功能出血时间血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗体(autoantibodyofplatelet),13,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查P79血管内皮细胞功能内皮细胞(endothelium)的止凝血功能合成vWF(vonWillebrandfactor,血管性血友病因子),促进血小板黏附、聚集和血液凝固合成和分泌PAI(plasminogenactivatorinhibitor,纤溶酶原活化剂抑制物),降低纤溶活性,促血凝块形成,14,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查血管内皮细胞功能内皮细胞的抗血栓功能合成和释放PGI2(前列环素)合成TM(thrombomodulin,血栓调节蛋白)合成肝素(heparin):增强AT-III灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用合成和释放TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor,组织因子途径抑制物)合成和释放t-PA（tissueplasminogenactivator,组织纤溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chainurinarytypeplasminogenactivator,单链尿型纤溶酶原激活物）,15,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查P933.血小板功能粘附（plateletadhesion）聚集(plateletaggregation)释放(plateletreleasereaction):致密颗粒、a颗粒等促凝作用(procoagulantfunction):血小板被活化，生成血小板因子3，为凝血因子激活提供催化表面血块收缩(clotretraction):血凝块加固,16,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查3.血小板功能适应症遗传性/获得性血小板功能缺陷病的诊断与鉴别诊断血小板功能亢进/血栓性疾病检查抗血小板药物治疗监测,17,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查3.血小板功能参考范围血小板粘附试验(PAdT):粘附率21%-42.8%（玻球法）血小板最大聚集率:11.2mol/LADP:53%-87%血块收缩率48%-64%,18,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查3.血小板功能临床意义1.血小板功能缺陷(defect)遗传性:血小板无力症,巨血小板综合征获得性:尿毒症,骨髓增生性疾病,肝硬化,药物（阿斯匹林，潘生丁等）2.血小板功能亢进(excessive)/血栓性疾病:急性心肌梗死,脑血栓,19,第一节初期止血检查5.血小板自身抗体P96分为:血小板相关免疫球蛋白(PAIg)特异性糖蛋白自身抗体药物相关自身抗体抗同种血小板自身抗体,第二章出血与血栓性疾病的检查,20,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查5.血小板自身抗体适应症ITP与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别药物相关性血小板减少性紫癜的诊断,21,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查5.血小板自身抗体参考范围PAIgG0-78.8ng/107血小板PAIgM0-7ng/107血小板PAIgA0-2ng/107血小板抗GPIIb-IIIa自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性药物相关自身抗体:阴性,22,第二章出血与血栓性疾病的检查,第一节初期止血检查5.血小板自身抗体临床意义PAIg：ITP以PAIgG增多为主（筛查），SLE,慢性活动性肝炎，类风湿抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断ITP较高特异性，阳性率30%-50%药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性应避免用药,23,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子(coagulationfactors)检查凝血功能实验凝血因子实验,24,第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶原时间(Prothrombintime,PT)活化部分凝血活酶时间(Activatedpartialthromboplastintime,APTT)凝血酶时间(Thrombintime,TT),第二章出血与血栓性疾病的检查,25,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验标本采集109mmol/L的枸橼酸钠抗凝血，抗凝剂/血液体积为1:9，空腹抽静脉血1h内送检，4h内检测完毕,26,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶原时间(PT)原理：在被检血液中，加入Ca2+和组织因子，观测血浆的凝固时间，它反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。,27,第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶原时间(PT)适应症筛查外源途径凝血因子缺陷监测VitK拮抗剂-如香豆素类抗凝剂检查VitK缺乏症、肝脏病术前检查筛查DIC,28,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶原时间(PT)参考范围凝血酶原时间PT10-14s,3s有意义凝血酶原时间比值PTR0.85-1.15凝血酶原活动度PTA70%-130%国际标准化比值INR2.0-3.5(监测口服抗凝剂的首选指标),29,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶原时间(PT)临床意义PT延长：遗传性外源性凝血因子缺乏（F、F、F、F、F）肝脏疾病-评价肝蛋白合成功能的指标（F、F、F、F、F）VitK缺乏症-VitK依赖因子（F、F、F、F）纤溶亢进-DIC中晚期，凝血因子大量消耗PT缩短：血栓、血栓前状态、MM。(溶血、脂血标本可出现假性PT缩短).口服抗凝剂监测术前筛查,30,第二节凝血因子检查凝血功能实验活化部分凝血活酶时间(APTT)原理测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活FXII启动内源性凝血途径,观察其凝固时间.本实验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。,31,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验活化部分凝血活酶时间(APTT)适应症筛查内源途径凝血因子缺陷筛查血管性血友病(vWD)术前检查监测肝素治疗筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物,32,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验活化部分凝血活酶时间(APTT)p87参考范围26-36s对照10s有意义,33,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验活化部分凝血活酶时间(APTT)临床意义延长:缩短:1.血友病血栓前状态、血栓、DIC早期2.血管性血友病(vWD)3.遗传性纤维蛋白原,凝血酶原,FX,FXII缺陷4.术前检查：内源性凝血途径因子缺陷5.监测肝素治疗6.筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物7.纤溶亢进:原发性/继发性纤溶亢进(DIC),34,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶时间(TT)p101适应症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症诊断DIC监测肝素治疗,溶栓治疗鉴别异常抗凝物增多,35,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶时间(TT)参考范围16-18s,3s有意义临床意义TT延长1.检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症2.诊断纤溶亢进:DIC（FDP50mg/L,TT显著延长）3.鉴别异常抗凝物增多（肝素）-严重肝病、恶性肿瘤、SLE、过敏性休克4.监测肝素治疗5.溶栓治疗（FDP增高，Fib减低，TT延长）,36,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原单个凝血因子分析凝血活化分子标志物测定,37,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原(fibrinogen)适应症遗传性/获得性无纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症筛查DIC评估动脉血管性疾病风险:急性心机梗死(acutemyocardialinfarction,AMI),中风（stroke）监测溶栓治疗(monitoringofthrombolytictherapy),38,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原参考范围2.00-4.00g/L,39,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原p102临床意义增高：DM、AMI、急性感染、肾炎、大手术后、恶性肿瘤、血栓前状态减低：DIC、溶栓、肝硬化,40,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析适应症诊断遗传性/获得性凝血因子缺陷病诊断亚临床型/轻型凝血因子缺陷病监测用浓缩因子制剂,41,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析参考范围FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C70-120%FVIII:C,FXII:C70-150%,42,第二章出血与血栓性疾病的检查,第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析临床意义凝血因子缺陷的确诊增高：血栓前状态、血栓性疾病、静脉血栓形成、妊娠晚期减少：肝病、血友病、DIC,43,第二节凝血因子检查3.凝血活化分子标志物F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶原分子的氨基酸N端273位精氨酸与274位苏氨酸之间肽键和322位精氨酸与323位异亮氨酸之间肽键被裂解，释放出片段1+2.凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体（FM）并释放出纤维蛋白肽A（FPA）,二者反应凝血酶的形成和活性，对血液高凝状态检查有重要意义,44,第二节凝血因子检查3.凝血活化分子标志物临床意义F1+2增高：DIC、急性心肌梗死、易栓症、口服避孕药、雌激素等抗凝治疗监测,45,第二章出血与血栓性疾病的检查,第三节抗凝血功能(anticoagulationfunction)检查p92一、抗凝血功能试验(testsofanticoagulationfunction)蛋白C活性依赖凝固时间测定（PCAT）活化蛋白C抵抗实验(activatedproteinCresistance,APC-R)二、抗凝物质测定(determineofanticoagulationmaterials)抗凝血酶(AT)测定蛋白C(PC)与蛋白S(PS)测定血浆肝素定量测定血浆狼疮抗凝物测定,46,凝血途径抑制物,XII,XIIa,XI,IX,XIa,Xa,TF,II,X,IIa,IXa,VIIa,VIIIa,Va,Ca,VII,Ca,Ca,ATIII,PS,APC,ATIII,47,第二章出血与血栓性疾病的检查,第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定抗凝血酶(AT)测定(antithrombin)p107适应证:诊断和监测遗传性静脉血栓形成、获得性AT缺陷、DIC参考范围:AT活性80%-120%,AT含量0.19-0.31g/L临床意义:减低见于遗传性AT缺陷获得性AT缺陷:肝损伤,肾病综合征,DIC等新生儿-止血功能不成熟药物:抗凝药如肝素治疗初期活性减低,48,第二章出血与血栓性疾病的检查,第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定蛋白C(PC)与蛋白S(PS)测定p107PC系统包括PC和PS，在肝脏合成且属于VitK依赖的抗凝蛋白。PS只有40%呈游离状态，只有游离的PS才能作为PC辅因子具有抗凝功能。,49,第二章出血与血栓性疾病的检查,第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定蛋白C(PC)与蛋白S(PS)测定适应证:检查复发性血栓栓塞或深静脉血栓形成参考范围:PC:A70%-140%,PC含量70%-140%PS:A65%-140%,FPS含量70%-140%,TPS含量70%-140%临床意义:遗传性PC缺陷遗传性PS缺陷其他疾病:肝脏疾病,外伤或脓毒血症致急性呼吸窘迫综合征时两项均;DIC时PC药物:口服香豆素类抗凝药治疗初期PC,50,第二章出血与血栓性疾病的检查,第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定血浆肝素（heparin）定量测定适应证:监测肝素治疗的用量(防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等)参考范围:血浆肝素0.001-0.009IU/L临床意义:监测普通肝素治疗的用量0.3-0.7IU/ml肝素样抗凝物质(某些肿瘤细胞分泌肝素样物质;肝脏严重损伤使肝素降解作用减弱等),51,第二章出血与血栓性疾病的检查,第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定狼疮抗凝物(lupusanticoagulant,LAC)测定适应证:血栓性疾病检查(尤为APTT延长而凝血因子正常)自身免疫性疾病(SLE,风湿病等)参考范围:血浆LAC阴性临床意义:血浆LAC阳性易发生血栓形成,52,第二章出血与血栓性疾病的检查第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定血浆凝血因子抑制物(factorinhibitor,FI)测定参考范围:FI阴性临床意义:常见F抑制物，反复输血者易见。也见于一些自身免疫性疾病和妊娠期,53,第二章出血与血栓性疾病的检查第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombinantithrombincomplex,TATI)测定参考范围:血浆1.0-4.1ug/L临床意义:TAT增高常见DIC,用于早期诊断,54,第二章出血与血栓性疾病的检查,第四节纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查p109一、纤维蛋白(原)降解产物测定二、纤维蛋白单体测定三、纤溶酶与抗纤溶酶测定四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定,55,第二章出血与血栓性疾病的检查,第四节纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查一、纤溶功能试验、纤维蛋白(原)降解产物(fibrinorfibrinogendegradationproducts,FDP)测定FDP-不同分子量的纤维蛋白(原)降解碎片的总称,包括DD(D-Dimer)血浆FDP增加-体内纤溶亢进(hyperfibrinolysis)DD-是凝血和纤溶活化的分子标志物（体内活动性血栓形成）,56,第二章出血与血栓性疾病的检查,第四节纤维蛋白溶解检查一、纤溶功能试验纤维蛋白(原)降解产物测定适应症纤溶亢进:原发性/继发性纤溶亢进(DIC)检查血栓性疾病:深静脉血栓形成,肺梗死,动脉血栓监测溶栓治疗,57,第二章出血与血栓性疾病的