脊髓损伤康复.ppt

1,脊髓损伤康复,2,内容,解剖学复习概述临床表现功能评定康复治疗预后,3,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,椎管内上平枕骨大孔与延髓相连成人平第1腰椎下缘下端新生儿平第3腰椎表面沟、裂膨大(二个),颈膨大C3,4-T1,2,腰骶膨大T12,L1-S3,解剖学复习,4,脊髓节：每一对脊神经所附着的节段（31个）颈(C)节8个胸(T)节12个腰(L)节5个骶(S)节5个尾(C0)节1个,脊髓节及其与椎骨的对应关系,5,马尾,脊髓圆锥,脊髓圆锥脊髓的末断变细马尾椎管下段腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成,6,终丝,终丝为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面,7,后角侧角(仅见于T1-L3节段)前角,灰质连合中央管,外侧部,脊髓的内部结构,后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核含联络神经元中间带:中间带外侧核交感神经中枢中间带内侧核与内脏感觉有关前角运动神经元:位置内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能:-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌,中间带(前后角之间),灰质(“H”形灰质柱),8,白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,9,1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,10,薄束,楔束,深感觉,11,脊髓丘脑前束,脊髓丘脑侧束,疼、温觉,触觉,12,脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,深感觉,13,主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束脊髓固有束,如图,红核脊髓束,前庭脊髓束,14,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,15,脊髓损伤:定义,脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变运动障碍感觉障碍自主功能障碍,16,流行病学:损伤因素,病因外伤性（84%）交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外运动损伤（16.3）：体操、跳水、暴力：刀、枪、棍棒非外伤性（16%）脊柱病理性骨折脊髓炎症脊髓血管栓塞性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见，16-30岁（50%以上）,17,流行病学:损伤类型,外力作用部位屈曲性损伤过伸性损伤压缩性损伤旋转性损伤损伤程度完全性不完全性马尾,损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）颈髓（58%）截瘫(paraplegia)42%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,18,灰质,白质,脊髓损伤：病理,中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质神经组织缺血坏死压力增高、血管破裂儿茶酚胺类神经递质积贮神经轴索失去传导功能受压溶解、变形脱髓鞘病变组织学检查伤后数分钟即有伤区水肿、炎症、巨噬细胞浸润72小时达高峰，持续23周,19,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,临床表现,脊髓休克运动和感觉障碍体温控制障碍,肢体痉挛大小便控制障碍性功能障碍,20,脊髓休克(SpinalShock),出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫持续时间：数小时-数周机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球海绵体肌反射（比肢体反射出现早）,21,临床表现,运动和感觉障碍运动：肌肉软瘫或无力感觉：减退或丧失体温控制障碍肢体痉挛肌张力增高腱反射亢进阵挛,脊髓损伤后表现,肢体瘫痪（不能活动或活动困难）单个肢体双侧肢体（截瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肌张力增高（硬）反射亢进阵挛（抖动）,23,临床表现,运动和感觉障碍运动：肌肉软瘫或无力感觉：减退或丧失体温控制障碍肢体痉挛肌张力增高腱反射亢进阵挛,24,大小便控制障碍,排尿功能（S2-S4）障碍反射（自动）性膀胱（S2以上损伤）膀胱感觉消失，排尿反射存在，非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤）膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态排便功能（S2-S4）障碍反射（自动）性排便（S2以上损伤）非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）,25,性功能障碍,仍可以有生育功能男性：勃起异常女性：月经紊乱,26,诊断,病因外伤非外伤损伤类型完全不完全损伤水平（部位）颈、胸、腰、马尾,27,康复评定,心理评定损伤程度分级肌肉功能评定日常生活活动(ADL)能力评定预后预测,28,康复评定,损伤程度分级2019年美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）评定表分级及其标准肌肉功能评定,29,30,31,ASIA损伤程度分级,级别临床表现A完全性损伤骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常,32,康复评定,肌肉功能评定肌张力肌力（ASIA）日常生活活动（ADL）能力评定巴氏指数（BarthelIndex，BI)功能独立性测量（FunctionalIndependentMeasure，FIM)预后预测损伤平面与预后的关系,痉挛评定（Ashworthspasticityscale,ASS）,改良Ashworth痉挛量表（ModifiedAshworthScale，MAS）,0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.,综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）,腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进,肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加,阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒,结果判断0-6分:无痉挛;7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2019，17，263-265.2.燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4（1）：88-91.,痉挛频率量表(Penn)（SpasmFrequencyScale）,0分没有痉挛1分刺激时引起轻度痉挛2分每小时痉挛出现1次3分每小时痉挛出现1次以上4分每小时痉挛出现10次以上,PennRD,SavoySM,Corcos,D,LatashM,etal.Intrathecalbaclofenforseverespinalspasticity.NEnglJNed,1989,320:1517-1554.,髋内收肌群肌张力评定（AdductorToneRating),0分肌张力不增加1分肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到452分髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到453分髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到454分需要2个人才能将髋关节外展到45SnowBJ,TsuiJKC,BhartMH,etal.Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin:adoubleblindstudy.AnnNeurol,1990,28:512-515.,被动活动关节时关节活动,0正常I屈曲90,疼痛评定,40,100,60分以上：良ADL基本自理5941分：中ADL部分自理40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾2040分：ADL部分依赖20分以下：ADL完全依赖,BI,42,功能,独立性,评定,（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,的临床意义,126分：完全独立108-125分：基本独立90-107分：极轻度依赖72-89分：轻度依赖5471分：中度依赖36-53分：重度依赖19-35分：极重度依赖18分：完全依赖,FIM,126-108分:独立107-54分:54有条件依赖53-18分:完全依赖,脊髓损伤与预后的关系,45,脊髓损伤康复治疗,46,恢复机制,早期消除了局部神经轴索受压引起的传导阻滞神经失用（neuropraxia）的恢复后期神经轴突再生（regeneration）轴突末梢发芽（sprouting）邻近的失神经支配的肌肉重获支配残存功能的肌纤维因负荷增加而产生适应性肥大神经缺血坏死区域常成犬牙交错状在损伤节段附近存在神经功能的部分保全区（zoneofpartialpreservation,ZPP）ZPP的功能恢复，可使损伤水平下降1-2个节段,47,康复治疗原则,早期介入SCI后即刻入院后开始手术后开始循序渐进体位活动量治疗次数,医、护、治疗师协作Team时间病人、家属主动参与保持疗效治疗贯穿于生活中持之以恒,48,康复时期及其目标,急性期时间：SCI后即刻SCI后6-8周目标保持呼吸道清洁与畅通保持良肢位预防压疮亚急性期时间：SCI后8-12目标：同急性期,恢复期时间：SCI后12周以后目标改善平衡能力辅助步行训练学会操作轮椅提高ADL能力预防并发症,上下楼梯训练平地行走训练ADL训练(以IADL为主）站立平衡训练(静态/动态,原地步行）坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）认知功能训练床-椅转移训练ADL训练(BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）瘫痪康复治疗程序示意图注：BADL：基本日常生活活动LIADL：复杂日常生活活动,压疮的好发部位预防,51,“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”一平经常保持床铺平整、干燥、无皱帮二翻（身）每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮三清（洁）经常用温水抹洗患处皮肤四按（摩）经常按摩受压部位皮肤五减压坐轮椅时每隔2030分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持510秒或更长时间,压疮的预防,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,53,床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,54,床上转身,俯卧转成半坐位,仰卧转成半坐位,55,床上力量训练,活动肢体,56,从卧位到直腿坐,手膝（四点）跪位,在帮助下,利用体操球,坐位平衡练习,58,康复治疗,直立活动：站立斜床作用预防体位性低血压下肢关节挛缩骨质疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通气膀胱、直肠功能注意事项角度时间,59,康复治疗,步行训练站立训练肋木站立平行杠内站立,60,Walkabout:截瘫患者的新希望,61,瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征适用于T10以下不完全性损伤和12以下完全性损伤。WALKABOUT是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起。,62,互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成：双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧KAFO，帮助双下肢交替移动。,63,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,64,3.主机,1.手托,2.手指感应器,电子手托构造:,4.电极,65,刺激手腕,刺激拇指,刺激手腕及拇指,FunctionalElectricalStimulations,66,电刺激前,电刺激后,67,康复治疗,借助于腋杖行走,68,持拐杖的步行练习,摆至步行,摆过步行,69,康复治疗,减重训练,轮椅的种类,71,轮椅的使用,72,轮椅的使用,73,轮椅的使用,74,日常生活活动功能训练,进餐洗漱穿衣入厕,膀胱功能训练：留置导尿管,目的维持膀胱正常的收缩和舒张功能重新训练反射性膀胱方法定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复步骤定时开放导尿管，每34小时开放导尿管1次开放同时嘱患者做排尿动作用手按压下腹部做缩肛及仰卧位抬起臀部动作睡眠后导尿管持续开放,膀胱功能训练：间歇导尿,优点泌尿道感染率较低合并症少注意每46小时导尿1次，睡