从复发性卒中看脑卒中二级预防.ppt

1,从复发性卒中看脑卒中二级预防,中国卒中的发病情况,脑卒中患病率0.6%发病人数500-600万存活者中约1/4不同程度丧失劳动能力重度致残约40%,WHO-MONICA:复发性脑卒中比例的国际间比较(2003),男性,女性,(%),27%,27%,北京地区急性脑卒中事件复发率中国MONICA研究结果,(年),10%,22%,41%,人群中可改变的脑卒中的危险因素-危险因素患病率相对危险-高血压25-40%3-5胆固醇升高6-40%1.8-2.6吸烟25%1.5无体力活动25%2.7肥胖18%1.8-2.4无症状颈动脉狭窄2-8%2饮酒2-5%1.6房颤（非瓣膜性）1%5房颤（瓣膜性）17-,SharonEStrausJAMA2002,288:1388,脑卒中二级预防策略的效果总结-预防策略RR减少（%）NNT一年中预防1例需要治疗的人数-降压治疗2851(16.5)他汀治疗2557(10.2)Warfarin(非瓣膜性房颤）6213（10.5)戒烟3343（10.5)抗血小板治疗Aspirin2877(9.9)Thienopyridines(vsAspirin)1364（15.9)颈动脉内膜切除术4426(3.9)(有症状）-,SharonEStrausJAMA2002,288:1388,非风湿性房颤的分层治疗策略的效果总结-两年脑卒中危险2001ACCP建议NNT预防1例需要治疗的人数-低危（2%）Aspirin227低中危（3%）AspirinorWarfarin152(54)高中危(5%)Warfarin32高危（12%)Warfarin14极高危（20%）Warfarin8-,NewEvidenceforStrokePrevention-ScientificReveiw,SharonEStrausJAMA2002,288:1388,SolutionsforStrokeinChina,Initialstroke,Recurrentstroke,HypertensioncontrolSmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet,A:Aspirin,AFtreatmentsB:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit,卒中二级预防的ABCDE策略,A:Antiplatelet（抗血小板）Anticoagulation（抗凝）ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体阻滞剂）B:Bloodpressurecontrol（控制血压）blocker(受体阻滞剂)BMI(体重指数)C:Cholesterollowing(降低胆固醇)Cigarettequit（戒烟）CAS（颈动脉血管成形和支架术）CEA（症状性颈动脉内膜剥脱术）D:Diabetescontrol（治疗糖尿病）Dietadjust(调整饮食)E:Education（健康教育）Exercise（锻炼身体）Examination（定期查体）,脑卒中二级预防指南,AHA关于卒中二级预防指南AHA科学报告中，对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85mmHg；糖尿病者，血压应130/80mmHg。推荐干预方法：在所有的收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，体力活动，适量饮酒，适当限盐，强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。,如果患者收缩压140mmHg或舒张压90mmHg；心衰或肾功能不全的患者，收缩压130mmHg或舒张压85mmHg；糖尿病患者血压130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。WolfPA,ClagettGP,EastonJD,etal.Preventingischemicstrokeinpatientswithpriorstrokeandtransientischemicattack:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation.Stroke,1999;30(9):1991-1994.,高脂血症：高脂血症与动脉硬化、脑卒中密切相关，有关一级与二级预防的试验有ALLHAT（2002），CARE（2002）等，表明用他汀类降脂治疗可减少卒中的再发。降脂治疗的一级预防目标：LDL-C100mg/dL(2.59mmol/L)。推荐干预方法：采用AHA制定的饮食治疗II：摄入食物应控制脂肪含量在30%以内（30%脂肪，饱和脂肪酸7大卡，胆固醇食物200mg/d），适当体力活动和控制体重，增加-3脂肪酸的摄入。禁食脂肪的标准：急性血管病患者住院24h内，如果病人住院，出院时应考虑药物降脂治疗。ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.Majoroutcomesinmoderatelyhypercholesterolemic,hypertensivepatientsrandomizedtopravastatinvsusualcare:TheAntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT-LLT).JAMA,2002,18;288(23):2998-3007.LewisSJ,MoyeLA,SacksFM,etal.Effectofpravastatinoncardiovasculareventsinolderpatientswithmyocardialinfarctionandcholesterollevelsintheaveragerange.ResultsoftheCholesterolandRecurrentEvents(CARE)trial.AnnInternMed,1998,1;129(9):681-689.,用降脂药的原则：1).LDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。TC200mg/dL(5.18mmol/L)。TG200mg/dL(2.26mmol/L)。,用降脂药的原则：1).TG150mg/dL或HDL-C70的患者，采用颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）同时抗血小板治疗；狭窄5069%的患者，采用CEA或CAS，同时抗血小板治疗；狭窄70的患者有效，尽管这些试验采用了不同的测量方法，但各方法间可以互相换算，测量的一致性好，预测同侧卒中的发生也无明显差别CEA治疗对于症状性颈动脉狭窄（70%99%）患者，减少卒中发生率的有效性是药物治疗的3倍CEA术中和术后的并发症危险为3，主要包括术前并发症：脑卒中、心肌梗死和死亡；术后并发症：颅神经损伤、创伤性血肿、高血压、高灌注综合症、颅内血肿、癫痫和再狭窄,AHA科学报告（1998）和EUSI（2003）建议,CEA的适应症为：颈动脉狭窄7099，近6个月内有缺血事件，但无严重的神经功能缺损的患者（I级证据）颈动脉狭窄5069，无神经功能缺损的患者，最可能受益者为近期内有半球症状的男性患者（III级证据）CEA应在并发症的发生率不高于NASCET或ECST试验的医院中进行（I级证据）手术前、中、后均应维持抗栓治疗（II级证据）。定期术后随访（IV级证据）,HackW,etal.CerebrovascDis,2003;16(4):311-37.,颈动脉血管成形和支架术(CAS),虽然CEA是治疗症状性颈动脉狭窄的有效措施，但手术有一定的致残率的死亡率，对于年龄大、病变部位高、对侧血管狭窄闭塞、合并颅内段狭窄的患者，则适用于CASCAS与CEA的对照研究有：CAVATAS(2001)Brooks（2001）SAPPHIRE（2002）,颈动脉血管成形和支架术(CAS),试验得出的结论：CAS与CEA术后30天的死亡率和卒中的发病率相近（CAS6%，9.9；CEA6，10.0%）CAS的手术技术不断改良，应用过滤器保护技术可使因碎片脱落引起的远端血管栓塞的发生率由5.29.3下降至01.2%,EUSI（2003）建议,CAS可用于CEA禁忌的患者中或外科手术不能探及部位的狭窄（IV级证据）对于CEA术后再狭窄或放射治疗后狭窄和患者（IV级证据）CAS治疗前、中、后1个月均应用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗（IV级证据）,HackW,etal.CerebrovascDis,2003;16(4):311-37.,39,卒中二级预防的ABCDE策略,A:Antiplatelet（抗血小板）Anticoagulation（抗凝）ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体阻滞剂）B:Bloodpressurec