急性冠脉综合征的药物治疗.ppt

急性冠脉综合征的药物治疗,首都医科大学附属安贞医院心内科吕树铮,急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”,急性冠脉综合症的发病机制,STEMI和UA/NSTEMI病理,抗凝和抗血小板治疗,ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议,I类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为19个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用9个月在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药57天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议,IIa类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做CABG对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用,ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议,IIb类对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂III类没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗,抗凝药物,凝血机制,1.MannKG.ThrombHaemost2019;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed2019;337:688-98,凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成,IX,IXa,X,Xa,II(prothrombin),IIa(thrombin),I(fibrinogen),Fibrin,Thrombus,VIIa,X,TFPI,组织因子,组织损伤,TFPI,TFPI,vWF+VIII,TFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactor,XIIa,XIa,XIII,Va,低分子肝素与普通肝素,低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小,抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用,普通肝素1:1短不固定低需要高大,Antman2019,低分子肝素的优势,疗效方面：比小剂量肝素抗凝效果更好可以预计的临床效果固定剂量良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子Xa作用较抗凝血酶（IIa)作用强。安全性方面：出血的风险减少血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。,抗血小板治疗,抗血小板药,阿司匹林,抗血小板药,氯吡格雷,抗血小板药,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,抗缺血治疗,-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂其他,ACC/AHA抗缺血治疗的建议,I类静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：C）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：C）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂-受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：B）频发心肌缺血并-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和-受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：B）,ACC/AHA抗缺血治疗的建议,IIa类没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）IIb类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代-受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与-受体阻滞剂合用（证据级别：B）,ACC/AHA抗缺血治疗的建议,III类使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：C）没有-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：A）,抗缺血治疗,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂的心脏保护作用,预防中风和CAD,包括猝死预防慢性稳定性心绞痛病人发生心肌梗死减少室性和房性心律失常改善收缩功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致残率,BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低AMI死亡率,早期应用-受体阻滞剂可降低CRP水平并改善AMI短期预后,抗缺血治疗,硝酸酯类,硝酸酯类作用机制,扩张静脉致前负荷降低，减少心肌氧耗扩张CA，增加CA侧支循环抑制血小板聚集,发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗,硝酸酯类药物,ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AMI后死亡率,35天死亡率,ISIS4.Lancet2019;345:689-85.,抗缺血治疗,钙拮抗剂,钙拮抗剂,对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率,总死亡例数,安慰剂组维拉帕米组,AmJCardiol2019;77:365-9,P=NS,抗缺血治疗,血管转换酶抑制剂,SAVE试验:与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率,GISSI-3:与安慰剂相比，赖诺普利明显降低AMI后的死亡率，而硝酸盐类未显示获益,调脂治疗,他汀类药物,7,12,4,9,-27,-40,5,-16,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,TC,LDL-C,HDL-C,TG,Placebo,Atorvastatin,%,MIRACL:ChangeinLipidLevels,DatafromSchwartzGGetal.JAMA.2019;285:1711-1718.AdditionaldatacourtesyofGGSchwartz.,回顾分析显示：急性冠脉综合症后使用他汀治疗可降低死亡率,STEMI溶栓治疗,ACC/AHA关于STEMI行溶栓治疗的建议,ClassI如无溶栓禁忌症，ST段在2个以上相临的胸前导联或至少2个肢导抬高超过0.1mV；或新发/推测新发的LBBBSTEMI患者，在症状发作12小时之内，应进行溶栓。（证据级别：A）,JACCAugust4,2019;44:671-719,再灌