肺与胸膜检查.ppt

胸部检查,胸部体表标志与分区胸廓、胸壁检查肺与胸膜检查心脏与血管检查,第一节胸部的体表标志与分区,一、骨骼标志二、胸部体表垂直线三、自然陷窝和胸部分区为记录胸部阳性体征、评估脏器大小、位置是否正常的重要标志。,胸壁检查,胸壁静脉：正常不显露。异常明显显露或曲张，见于上腔静脉或下腔静脉阻塞。胸壁皮下气肿：视诊患处饱满，触诊有握雪感。见于肺、气管、胸膜损伤，气体溢出于皮下。胸壁压痛：局部压痛胸壁炎症、损伤、肋软骨炎、肋骨骨折等。胸骨压痛骨髓异常增生（白血病）,胸廓检查,正常：双侧对称，呈扁圆形，前后径:横径=1:1.5。异常：桶状胸前后径增大，前后:横=1:1，胸廓饱满，肋间隙增宽。见于阻塞性肺气肿。扁平胸前后径缩小，前后径横径1/2，见于无力型、慢性消耗性疾病。佝偻病胸鸡胸：前后径横径漏斗胸：胸骨下段凹陷（肋膈沟、肋骨串珠）,胸廓检查,一侧或局限性胸廓变形(1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起B.胸壁肿瘤C.肋软骨炎（3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化.胸膜粘连。脊柱畸形引起胸廓变形：胸椎结核，强直,第三节肺和胸膜检查,检查前准备：1.患者取平卧位或坐位；依据检查部位与目的不同，改变体位；2.充分暴露胸部；3.按视、触、叩、听顺序检查。,一、视诊呼吸运动（正常）,正常：形式男性和儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主；频率成人：1620次/分R:P（HR）=1:4新生儿：44次/分节律规整深浅适中,一、视诊呼吸运动（异常）,方式异常：1.腹式运动胸式运动：腹部疾病：腹膜炎、大量腹水妊娠晚期2.胸式运动腹式运动：胸部疾病：肺炎、肺气肿、肋骨骨折等。3.反常呼吸：吸气期胸壁内陷，呼气期胸壁外突，见于肋骨骨折、胸骨骨折等。,一、视诊呼吸运动（异常）,吸气性呼吸困难：上呼吸道部分阻塞，吸气时间延长，称。因引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙内陷，称为三凹征。常见于气管阻塞、气管异物。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼气时间延长，称。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,一、视诊呼吸运动（异常）,呼吸频率异常：1.呼吸过速：R24次/分生理性：紧张、运动；病理性：发热、贫血、疼痛、甲亢、心衰、肺炎等。（体温升高10C，呼吸增加4次/分）2.呼吸过缓：R12次/分生理性：熟睡状态；病理性：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增加、濒死状态等。,一、视诊呼吸运动（异常）,呼吸节律异常：1.潮式呼吸（tidalbreathing)：又称Cheyne-stokes（陈-施）呼吸，浅慢深快浅慢暂停，每一周期30s2min，暂停530s。提示呼吸中枢抑制，见于颅脑疾患、急性中毒等。,一、视诊呼吸运动（异常）,呼吸节律异常：2.间停呼吸（Biots）：又称比奥呼吸（临终呼吸），规律呼吸暂停规律呼吸，提示呼吸中枢严重抑制，病情危重，患者预后不良。,一、视诊呼吸运动（异常）,呼吸节律异常：3.叹气样呼吸：正常呼吸中间插一次深大呼吸，伴有叹息声，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。,一、视诊呼吸运动（异常）,呼吸深度异常：1.呼吸浅快：胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、肠胀气、大量腹水、肥胖等。2.呼吸浅缓：呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂过量。3.呼吸深快：运动、情绪激动、癔症，代酸早期。4.呼吸深慢：严重代酸（Kussmaul呼吸），见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。,二、触诊呼吸运动,一、呼吸运动胸廓扩张度：前胸廓扩张度测定法:后胸廓扩张度测定法：将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指在后正中线相遇，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动度是否一致。一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。,二、触诊触觉语颤,触觉语颤（vocalfremitus)方法：检查者将左右手掌或尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复“yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位震颤的异同，注意有无增强或减弱。触觉语颤的存在取决于气道的通畅；触觉语颤的强弱取决于肺组织的传音性。,二、触诊触觉语颤,触觉语颤减弱或消失见于:肺泡内含气量过多肺气肿；支气管阻塞阻塞性肺不张；传音距离增大大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。触觉语颤增强见于：肺泡实变大叶肺炎实变期；接近胸膜的肺内巨大空腔结核空洞、肺脓肿。,二、触诊胸膜摩擦感,胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus)急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称。常于胸廓的前侧下部触及。胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法为：胸膜摩擦感于屏气时消失。意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,三、叩诊方法,一.叩诊方法间接叩诊:(1)右手叩左手中指第二指节(2)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主(3)叩击动作要灵活，迅速，富有弹性(4)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次直接叩诊:中指掌侧或手指并拢指尖直接进行。,三、叩诊方法,二.叩诊注意事项1.病人的体位:坐位或仰卧位2.对医生的要求(1)检查顺序(2)左右对比检查叩诊前部板指平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩背部肩胛区时板指与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位时，板指平贴在肋间隙并与肋骨平行。,三、叩诊正常叩诊音分布,正常胸部叩诊音：1.清音2.鼓音3.浊音4.实音,前面,三、叩诊异常叩诊音,胸部异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。过清音肺气肿、支气管哮喘发作鼓音气胸、空洞型肺结核浊音或实音肺炎、肺结核、肺不张、肺癌、大量胸腔积液,三、叩诊肺界叩诊,肺界的叩诊：肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。两点之间的距离即为肺尖宽度，正常46cm。意义:缩小:见于肺结核增宽见于肺气肿,三、叩诊肺界叩诊,肺下界：受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛线，自上而下在肋间隙叩诊，由清音转变为浊音的部位即为肝上界，由浊音转变为实音的部位即为肺下界。数肋间隙并作记录。平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。意义：肺气肿时双肺下界下移。肺不张、腹内压升高时肺下界上升。,三、叩诊肺界叩诊,肺下界移动度:平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离。正常68cm。,三、叩诊肺界叩诊,肺下界移动度:缩小见于肺组织弹性消失肺气肿；肺组织萎缩肺不张；肺组织炎症和水肿；胸腔大量积液、积气及广泛胸膜粘连；膈神经麻痹等。,四、听诊方法,听诊方法：被检者坐位或卧位顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部强调两侧对比听诊。听诊内容：正常呼吸音、病理性呼吸音、附加音、语音共振、胸膜摩擦音。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于发现呼吸音及附加音的改变。,四、听诊正常呼吸音,支气管呼吸音（bronchialbreathsound）：产生机制：气体在声门、气管或主支气管内形成湍流所产生的声音。听诊特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha哈”的声音，强而高调。吸气相短，呼气相长。呼气音较吸气音强而高调。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。,四、听诊正常呼吸音,支气管肺泡呼吸音：产生机制：主支气管与肺组织重叠部位产生，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊特点：吸气相和呼气相大致相同；吸气=肺泡呼吸音；呼气=支气管呼吸音。听诊部位：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎两侧及肺尖部位可听及支气管肺泡呼吸音。,四、听诊正常呼吸音,肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）：产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出致肺泡弛张交替，产生震动而形成。听诊特点：叹息样或柔和吹风样“fu-fu夫”声，音调较低，吸气期强、长，呼气弱、短。呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关。听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音以外广泛的区域。,四、听诊异常呼吸音,异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常！肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病（大量腹水）等。肺泡呼吸音增强：需氧量增加致呼吸深长增快；缺氧兴奋呼吸中枢；酸中毒刺激呼吸中枢。呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，见于哮喘、肺气肿等。,四、听诊异常呼吸音,断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音（cogwheelbreathsound)，常见于肺结核和肺炎。粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不通畅所造成的粗糙呼吸音，见于支气管炎或肺部炎症的早期。,四、听诊异常呼吸音,异常支气管呼吸音：支气管呼吸音部位异常！如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，可由以下因素引起：肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张,四、听诊异常呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音部位异常！在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。机理为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。意义：常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。,四、听诊啰音,概念：啰音（rale)是呼吸音以外的附加音（adventitioussound）。正常情况下不存在，非呼吸音的改变，按性质的不同可分为：湿啰音（moistrale）干啰音（rhonchi）,四、听诊啰音,湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体（渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等），形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubblesound,四、听诊啰音,湿啰音听诊特点：断续而短暂，可连续出现多个；于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼气早期；部位较固定，性质不易变；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。,四、听诊啰音,按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿啰音和捻发音。粗湿啰音：又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。（痰鸣音）中湿啰音：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎、支气管肺炎等。,四、听诊啰音,细湿啰音：又称小水泡音。发生于小支气管，多于吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。（弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音音调高，似撕开尼龙扣带时发出的声音，谓之Velcro啰音）,四、听诊啰音,湿啰音的分类：按啰音的音响强度分为响亮性和非响亮性。响亮性湿啰音：周围具有良好的传导介质，如实变或空洞内共鸣。见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。非响亮性湿啰音：由于病变周围有较多的正常组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。,四、听诊捻发音,捻发音：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。为一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时发出的声音。见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。,四、听诊啰音,干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。,四、听诊啰音,干啰音的特点：干啰音音调较高，音频约300500Hz；持续时间较长；吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显；干啰音的强度和性质、部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可闻及喘鸣。,四、听诊啰音,干啰音按音调的高低可分为高调和低调两种。高调干啰音：又称哨笛音。音调高，频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声音或带音乐性。多起源于较小的支气管和细支气管。低调干啰音:又称鼾音。音调低，频率为100200Hz，似呻吟声或鼾声，多发生于气管或主支气管。,四、听诊啰音,双侧干啰音常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或支气管肺癌。,四、听诊听觉语言,听觉语音（vocalresonance）的产生方式与触觉语颤基本相同。嘱被检查者用一般声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的震动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，借助听诊器闻及语音。,四、听诊听觉语言,听觉语言减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。听觉语言增强见于：肺组织实变。临床意义同触觉语颤。,四、