后巩膜加固术.doc

后巩膜加固术 高度近视又称病理性近视(pathologic myopia), 进行性近视(progressive myopia ),恶性近视(malignant myopia)轴性近视(axial myopia)其病变表现为(1)眼轴进行性 延长以前后径延长为主。(2)巩膜变薄以后极部和颞侧明显薄弱处形成葡萄肿巩膜硬度系数降低。(3)近视屈光度进行性增加。(4)玻璃体液化、脱离、混浊。(5)视神经斜行插入形成视乳头弧形斑。(6)脉络膜血管减少血管层变薄眼底镜下眼底呈不规则的白色裸露。(7)视网膜功能减退终因黄斑部变性、黄斑新生血管形成及发生视网膜脱 离导致视力不可逆性、进行性损害是最主要的致盲原因之一。众多国家和地区的调查结果表明在盲与低视力疾病中高度近视及其并发症所致的盲目在第4-7位。因此阻止高度近视的进行性发展较降低其近视数度更有必要它已属于防盲范畴。随着白内障复明手术和角膜移植术的广泛开展高度近视及其并发症的预防和治疗越来越受到眼科界的重视。 对于高度近视的治疗除常规配镜矫正外另一方面眼科医生也一直在探索各种手术治疗方法。近几年兴起的放射状角膜切开术(RK)、准分子激光角膜成形术(PRK)及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)虽然可解决屈光问题但不能阻止巩膜葡萄肿及玻璃体视网膜病 变的进展。巩膜加固术(Scleral reinforcement operation) 又称巩膜成形术(scleroplasty)、巩膜增强术(scleral fortification operation or scleral reforcement operation or scleral enhancing operation) 巩膜支撑术(scleral supportoperation)或后巩膜加固术(posterior scleral reinforcement operation) 后巩膜成形术、后巩膜增强术、后巩膜支撑术。与屈光手术相比具有独特的作用正如Rubin指出的“巩膜加固术可能是所有近视屈光手术中唯一治因而非治果的手术。”它不仅可以治疗近视而且更重要的是可 以阻止近视发展防止近视眼底病变进展这种方法不仅有坚实的科学基础而且有明确的治疗目的是防治近视眼的一种积极措施. 第一节 历 史 人们对高度近视的认识应追溯到200年前Scarpa就认识了高度近视眼球扩张出现的后巩膜葡萄肿且描述了其解剖位置及形态特点。1856年Von Arlt阐明了高度近视的眼轴增长与后极部巩膜葡萄肿的形成有关。直到十九世纪Von Ammon, Von Grafe,Von Jaegor的研究才把巩膜葡萄肿与高度近视的病理联系在一起为后巩膜加固术治疗高度近视奠定了理论基础。 1930年苏联学者Shevelev首先提出应用加固眼球后极部巩膜薄弱区的方法控制眼轴进行性延长预防高度近视的眼底恶化和视力减退并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。1954年苏联学者Malbran才首次将该手术应用于临床报告了后巩膜加固术治疗近视21例其中7例还做了巩膜切除术加固材料主要为自体或异体阔筋膜植入眼球后极部经过视神经旁两端分别缝合在上.下直肌腱旁此手术方法为单条带后巩膜加固术其目的为加固眼球壁阻止眼轴进行性延长。之后许多国家和地区相继开展此手术。1957年Curtin应用人的阔筋膜制成X形植入眼球后以加固巩膜强度减慢或阻止高度近视眼的进展并认为可能改善了脉络膜血循环。1958年Borley报道应用异体巩膜行单条带后巩膜加固术9例为缩短眼轴同时做了巩膜板层切除术并透热周边部视网膜变性和裂孔区。但后来发现此手术虽然有效地缩短了眼轴同时也增加了视网膜脱离的危险性因此巩膜板层切除在以后的报道中很少出现。1964年Borley对儿童27眼成人36眼高度近视用异体巩膜按Curtin方法做加固术术后95%患者屈光度减低3.0D以上68%的人视力提高。因此作者认为该手术可以防止近视眼患者在黄斑部出现Fuchs斑 样变化和视网膜脱离。1970年Nesterov改良Curtin的方法采用Y形阔筋膜条带加固后巩膜67例84眼术前屈光度在-10D-39D术后随访1-7年术眼近视增加0.5-3.0D者占17%而未手术眼近视增加1.5-6.0D占83%术后65例视力提高。1970年苏联学Zarkova,1971年英国学者Whitwell报告用帽状后巩膜加固术可以更有效的预防和控制由视乳头鼻侧开始逐渐累及黄斑部的葡萄肿的发生和发展。以上手术中为清楚地暴露后极部常将眼肌切断其中多为外直肌而且将加固条带放在上斜肌下这两种手术操作增加了术后眼前段缺血和眼肌平衡失调的危险性。因此这些手术虽然经长期随访证实对防治高度近视的发展有效但由于手术操作较复杂并发症较多在临床上未能被广泛接受和认可。 1972年Snyder-Thompson 介绍了一种新的巩膜加固术式。具体方法是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神经之间以加固后极部巩膜。两端分别固定在上直肌颞侧下直肌的鼻侧。此方法不切断眼外肌不切开肌筋膜并把加固条带放在上斜肌上借助匙形视神经铲图9-1暴露眼球后极部对周边的网膜变性区和裂孔以冷凝代替透热治疗经长期随访观察证实这种术式简单安全有效。随着该手术在前苏联的广泛应用美国、日本、欧洲及我国一眼科医生也应用此手术。目前此手术方式手术效果已被大多数学者接受且根据不同的需要得到改进和简化。1981年Nurmamedov用硬脑膜做成单条带在黄斑部反折呈双层缝合固定在后极部巩 膜。1982年dNkoba提出将巩膜条带做成扇形各植入四条直肌间。另一方 法是 将1/2眼球周长宽10-12mm的扇形植片从颞侧切口植入扇柄缝合于 外直肌止端后方巩膜以加固颞侧巩膜。1976年Pivovarov报道了一种操做简单的手术方式其方法是将2.0cm0.5cm的巩膜片置 于赤道以后直至后极部达到巩膜加固的目的。经长期随访该术式效果不亚于条带式加固 术。之后许多学者对该手术的具体方法做了改进如将加固材料直接置于后极部不做缝合 固定等。由于此手术方式操作非常简单并发症很少很受人们欢迎成为前苏联的门诊常 规手术。 图9-1 匙形视神经铲 八十年代以来俄罗斯在非手术巩膜加固术治疗高度近视方面做出了一些新探索即采用非生物材料代替人体组织作为加固巩膜的植入物称为亚手术方法。选用的材料主要为多种聚合物通过观察已取得了初步成功现继续寻找最佳方式包括加固物的选择操作方法的选择等以求更趋简化与完善。1981年Avetisov提出亚手术加固巩膜的方法是在球后筋膜囊下注射聚合物的混合物在巩 膜表面形成弹性壳通过结缔组织增生达到加固巩膜的目的。Remizov于1981年将同种异体巩膜或同种异体软骨悬液注入球后治疗近视36例70眼,经半年-2年半的 随访证明95%的患者避免了近视的发展。1984年Svinrin等将同种异体软骨悬液添加地塞米 松、卡那霉素治疗后视力平均提高0.15-0.2并证明软骨被新型致密组织替代。1985年 ABeTNcoB报道将类似组织悬液的聚合物注射于筋膜囊下在巩膜表面形成泡沫状弹性凝胶。这种凝胶刺激胶原形成对巩膜起到机械修补作用。术后经2年的随访表明近视均稳定。 第二节 基本原理 高度近视眼视功能损害的实质是由于眼轴的不断延长引起脉络膜视网膜的后极部病变 因此巩膜加固术也是从阻止眼轴进一步变长的角度来达到防治近视眼的目的。 一 后巩膜加固术的机理 动物实验研究一般选用家兔作实验动物。也有选用幼猫的。因幼猫的眼球处于快速增长期可用来观察了解 巩膜加固术对阻止眼轴增长作用的效果。据观察猫眼出生时眼轴长度约为10mm 3个月龄时长至大约15-16mm,而病理性近视一年只增长0.3mm。因此移植在猫眼上的加固带 将比在人眼上承受更大的张力这样经过几个月的观察就相当于了解在人眼上经过许多年的结果从而能用 较短时间观察人眼上的长期效果。 通过动物实验观察将后巩膜加固术后组织病理学变化分为4期(1)炎症反应 期(术后1-2周)(2)肉芽肿形成血管新生期(术后2-4周)(3)胶原纤维形成期(术后1-3月)(4)结 缔组织增生期(3月)。术后早期开始出现的组织病理学改变表现为炎症反应及其胶原纤维 的溶解破坏。但几乎与此同时植入的巩膜也开始了修复过程。由于高度近视眼的组织病理 学改变与局部血供减少、营养障碍有关因此巩膜加固术后局部微循环变化情况倍受人们关 注。术后1周供受体巩膜表面以及两者之间接合部开始出现新生血管并随着时间的延长 长入植入的巩膜深层。1-3个月时新生血管在眼球后段的生长达到高峰。其后随着伤 口愈合炎症反应完全消退部分血管将发生闭塞剩下的新生血管将继续持久地发挥其重 要的作用。巩膜加固术后新生血管的增多改善了近视眼患者后极部的营养状况从而也改 善了患者的视功能。研究发现巩膜加固术后的视力提高与术后血供增加密切相关。经过长时 间的修复重建(大约1-2年)植入的同种异体巩膜最终将逐渐与受体巩膜融合并成为受体 巩膜的一部分。尽管这时供体的纤维方向与受体的纤维方向并不一致但由于原来供体巩膜 的一些纤维穿过受体巩膜以及新生血管的形成已使两者很难分离。供体巩膜与受体融合的 部位巩膜厚度明显增加并使巩膜的硬度增加改变了巩膜的力学特性达到了机械性加 固巩膜的目的。在植入材料重建与愈合过程中由于胶原纤维牵拉还可使受眼巩膜轻度缩短 。巩膜后极部增厚密度增高说明植入的材料并未被完全降解或者说即使发生降解也已被同类组织所代替对曾行后巩膜加固术的患者在临床上行其它手术时可证实植入的生物材料不仅不会由于酶消化而被吸收而且还可与受眼自身的巩膜融为一体成为自身活体 巩膜的一部分使原巩膜增厚。 总之后巩膜加固术治疗高度近视的机理(1)机械加固巩膜在患者原巩膜和异体巩膜之间 形成结实粘连阻止眼球进行性扩张(2)巩膜新生血管网再生成改善了巩膜及脉络膜视 网膜营养供应(3)对巩膜的局部刺激作用。巩膜加固术的效果在于停止或明显地减慢高度 近视的进展轻微降低近视屈光度提高视力。而且在术后一年时间内表现明显。 二 亚手术治疗的机理采用非生物材料代替人体组织作为增强巩膜的移入物称为亚手术或非手术巩膜增强法这是近年来俄罗斯等国的一种新探索. 1、聚合物注射法加固巩膜 实验所见注射物质为特殊的聚合物的混合物具备以下三方 面性能。(1)机械加固眼球巩膜形成弹性壳(2)刺激局部结缔组织增生、从而加强该部位巩 膜的硬度和韧性(3)无毒性对眼球周围组织和眼眶无刺激作用。形态学检查发现注射后2周注射局部聚合物沉积巨噬细胞堆积形成异物肉芽肿注射后一个月单核、多 核巨噬细胞堆积。2-3个月可见上皮或纤维细胞在肉芽肿内或周围不稠密的血管网上可见 到胶原纤维细束。五个月后肉芽肿血管数量增加在巩膜表面形成细弱结缔组织。十个 月后在巩膜和肉芽肿之间形成比5个月更多瘢痕。结缔组织纤维化。十五个月后结缔组织 纤维在肉芽肿的表面及肉芽肿和巩膜之间都变得浓厚。整个过程中有时可见嗜酸细胞及淋 巴细胞表明注入聚合物有弱抗原性引起弱免疫反应。 2、胶原海绵成形术 实验及组织学检查发现术后一周中等炎性反应植入海绵局部吸收 、并开始出现增生图像通过巨噬细胞作用胶原海绵吸收活跃纤维开始形成。一个月后出 现瘢痕肉芽肿。肉芽肿替代胶原移植片。二个月后。在巩膜表面与幼弱结缔组织间形成密切 联系。术后4-6个月瘢痕组织局部退化其厚度与相对应的巩膜相等(出现血管形成性的上巩膜瘢痕)。整个修补包括二个阶段(1)植片溶解吸收被自己组织所代替。(2)形成稳定的 瘢痕。由于海绵将血液中的有形成份凝血酶吸附在自己结构中借助于膨胀很好固定在筋膜 腔无并发症促进瘢痕组织形成因此认为胶原海绵制品是加固巩膜的极好临床材料 第三节 术前检查与准备 一 术前检查 (一) 病史 术前应详细记录近视出现的时期有无家族史致病的病理因素视力的负荷有无其他眼病及全身性疾病戴镜史屈光度及矫正视力近视的进展情况视疲劳情况是否有过黄斑出血有无做过近视矫正手术。 (二) 视功能 1、视力包括裸眼远视力、近视力及矫正视力。 2、视野检查一般高度近视患者传统的视野检查不易发现异常当出现较明显的视神经或黄斑部病变尤其是伴有青光眼者才伴有视野异常。应用全自动静态视野检查可以在高度近视眼底出现改变之前发现异常因此有建议对尚无眼底改变却已出现黄斑中心相对暗点者应尽早手术且可作为术后追踪随访的指标之一。 3、暗适应高度近视患者往往伴有暗视力下降术前行暗适应检查有助于了解患者视功能损害情况并将其作为手术效果的随访指标之一。 (三) 屈光状态 根据病人的年龄13岁以下用1%阿托品散瞳13岁以上用双星明散瞳行检影验光最后用主觉插片验光加以复光。 (四) 裂隙灯眼底镜三面镜检查 术前应详细检查眼球前节及后节以排除其他眼病。散瞳详细检查眼底特别要注意黄斑部以及周边部视网膜情况有无变性区有无干性裂孔及葡萄肿。由于黄斑部的后巩膜葡萄肿多最早侵犯颞下象限因此颞下象限应是检查的重点部位。在光线由周边向后极移动过程中突然出现斜坡或后陷时往往提示有后巩膜葡萄肿出现。 (五) 眼压及巩膜硬度的检查 常规测量眼压及巩膜硬度计算。怀疑有青光眼者应先做排除青光眼的各项检查。 (六) 超声检查 应用A型超声常规测量眼轴长度以了解患者的屈光状态和对手术效果的判断。有后巩膜葡萄肿形成时葡萄肿部位的眼球壁常突然后陷给A超检查带来困难因此有条件者常规行眼球B型超声检查以确定眼球的形状及葡萄肿的情况有无视网膜脱离。另一种常用的方法是A/B超联合技术先用B超探测出后巩膜葡萄肿的位置然后再用A超测量长度。 (七) 其他检查 眼底血管荧光造影能准确地显示后极部视网膜色素上皮的损害程度以及视网膜脉络膜的病变情况可以早期发现视网膜下新生血管及清晰的显示眼底的“漆裂”因此有条件者可作为术前检查和术后随访的指标之一。但由于检查中须静脉给药一些病人会出现恶心呕吐及类过敏反应等副作用因此多数病人不愿反复检查。 视觉电生理检查:视网膜电图(ERG)及振荡电位(Ops)反映视网膜外层的功能状态和视网膜血液循环状态,是术前检查和术后随访的指标之一。但由于检查需按装电极检查较为复杂不易被病人接受。 眼球的CT扫描和MRI技术可显示巩膜条带的位置以及巩膜条带与宿主巩膜融合的程度。但因其价格昂贵检查复杂多数病人不能接受或不愿重复检查。 由于近视是一种慢性进行性疾病因此需要多年的随访才能确定近视是否发展所有上述提及的检查方法不论是用作手术适应症的选择还是作为手术效果的评价方法都存在着一些问题和不足。相比之下超声检查是评价手术效果较为客观的方法而且也可以被病人所接受 。 二手术适应证和禁忌证随着手术技术的不断提高和并发症的不断降低巩膜加固术的适应证也已放宽目前认为只要是进行性近视或高度近视不管近视屈光度多少年龄大小均可手术。据文献报到该手术年龄最大者83岁最小者仅3岁。 1、适应证 (1)青少年进展迅速的进行性近视6.00D每年进展1.00D并伴有眼球前后轴延长。 2)成年人高于8.00D的病理性近视随着近视的不断发展眼轴不断变长产生各种病理改变视功能降低者。 3)有明确遗传倾向的病理性近视。有病理性近视的家族史一但出现近 (4)玻璃体或视网膜营养不良进行性进展。如玻璃体进行性混浊反复的黄斑出血等。 5)后巩膜葡萄肿、 视神经颞侧波及黄斑的进行性巩膜葡萄肿是后巩膜加固最基本的适应症。 6)高度近视眼伴有黄斑病变视功能严重受影响者。 2、禁忌证 (1)眼球或其周围有急慢性炎症及肿瘤 (2)视网膜有广泛的网膜格子变性多个干性裂孔等。如需手术应在术前行病变区的激光治疗或术中同时行病变区的冷凝术必要时术中加用巩膜环扎术。 (3)非轴性近视眼。由于近视的原因与眼轴无关因此不宜手术如屈光性近视。 (4)高度近视眼底病变呈脑回样斑块型。 5)未控制的鼻窦炎,扁桃体炎,眼突症以及全身代谢性疾病消耗性疾病。 3、注射加固法的适应症与禁忌症 与后巩膜加固术的适应症与禁忌症基本相同有二点说 明(1)大于-4.00D以上的近视进展梯度在-0.5-1.00D的青少年进行性近视多用注射法 该法操作简单在局麻下进行。易被儿童接受。可应用于10岁以上儿童。(2)-10.00D以上近视眼轴28mm,不宜采用注射法注射法不能控制这部分高度近视注射不易达到后极部 有发生巩膜穿孔伤的危险。 三 术前准备 术前必需做好病人的心理工作解释工作使病人在手术中合作。术前三天开始结膜囊内滴抗生素眼水一日三次。术前冲洗泪道手术前一天剪睫毛。术前三十分钟肌注鲁米那钠。 第四节 加固材料与制备 一 加固材料 Curtin认为加固材料必须具备以下3个基本属性(1) 生物相容性与眼球结 合牢固与眼球及眼眶组织具有生物相容性不引起免疫排斥反应过度反应瘢痕形成或 被吸收。(2)柔韧性有足够的柔韧性以保证与巩膜弧形贴附以及便于手术(3)抗张力性 术后必须有足够的抗张强度以保证其作用。抗张强度取决于材料的固有强度与巩膜结合的 紧 密程度及材料被宿主吸收的程度三个因素。 根据材料来源分4类 1、自体材料自体阔筋膜 及跟腱是较理想的材料。生物相容性及柔韧性好且有一定的抗强度。术后在其周围形成结 缔组织套与巩膜连接紧密不发生移位术后3-6个月内未见到萎缩或吸收现象 。 2、同种异体材料较常用异体巩膜、阔筋膜、跟腱和硬脑膜。有良好的生物相容性及抗 张强度。移植后也形成牢固的结缔组织套与 巩膜连接牢固有血管化及轻度浸润移植片与巩膜间还可观察到营养的血管和神经未见 到 过度反应或瘢痕形成不发生移位现象但可见到不同程度的吸收现象 。 3、异种材料有学者应用猪巩膜移植于家兔眼上发现取得了与同种异体材料相似的结果。通过 光镜及扫描电镜观察证明异种巩膜可无明显免疫排斥现象。认为异种(猪)巩膜可代替异体巩膜作为加固材料。但与同种材料相比,术后反应较重,因此应用较少。4、合成材料因为自体或异体材料经过长期观察后均 可出现不同程度的吸收现象因此有人应用不发生生物降解生物相容性好的合成材料作加 固带如硅胶、泡沫凝胶、止血海棉、尼龙等术后有致密的结缔组织包绕、增生均为正常巩膜厚度的2倍。 与其他生物材料相比巩膜具有抗拉力强、容易处置、操作方便、术后不易皱褶、缝合牢固可靠等特点但由于受文化宗教及诸多因素的影响巩膜的应用受到了限制因此自体阔筋膜的临床应用也很普遍。硅胶片加固来源容易消毒、操做简单无危险是较 理想的加固材料。理想的加固材料应具备(1)无毒。(2)组织相容性好。(3)有一定的弹性和韧性。(4)易于得到或合成。(5)易于消毒和保存。(6)术中应用方便。(7)价格低廉等特点。目前还没有一种十分理想的加固材料。 二 巩膜加固片的形状 巩膜加固材料的基本形状有三种X形、Y形和单条带形。然而在临床应用中根据实际需要又衍生出多种形状的植片。在单条带后巩膜加固时若位于黄斑部的巩膜葡萄肿较大常需加宽位于后极部的植片即加宽巩膜植片以利均匀加固后极部并便于固定在葡萄肿部位对伴有。黄斑裂孔或黄斑囊样变性者不少学者更喜欢用黄斑加压型巩膜植片即在巩膜植片黄斑处的内面用5-0丝线或9-0尼龙线缝合2-3层巩膜。若巩膜葡萄肿较重范围广泛多采用X、Y形或帽状植片对严重巩膜葡萄肿有人用扇形巩膜瓣次全巩膜瓣甚至全巩膜瓣。 三 巩膜植片的制备和保存 (一) 来源因外伤摘除的新鲜眼球或眼库的冷冻眼球(保存时间不超过2周)无其他危险因素的如病毒性脑炎、肝炎、狂犬病、白血病、恶性肿瘤、爱滋病、死因不明。高度近视的眼球巩膜往往已很薄因此也不适用作加固材料。 (二)保存 同种异体生物材料主要有以下两种保存方法 1、无菌冷冻保存法所有操作步骤均应在无菌条件下进行眼球剪开前充分用抗生素眼水冲洗制备的巩膜浸入由生理盐水和抗生素(硫酸多粘菌素-硫酸新霉素-杆菌肽)配制的保存液中比例为2:1也有将处理好的无菌材料浸入呋喃西林和新霉素的无菌溶液中加盖密封冷冻保存为避免冷冻引起容器破裂保存液的容积不能超过所盛容积的2/3也可室温保存。其中冷冻保存有效期为一年半而室温保存有效期为半年。手术前融化后即可剪片使用。 2、酒精保存法 沿角膜缘剪除角膜、附着的筋膜、肌肉、残留的视神经然后反转眼球去除所有的眼内容用纱布将脉络膜及巩膜内层的色素膜彻底擦除必要时用刀片将内层色素组织刮除然后置入蒸溜水中浸泡1天5-6小时换水1次待水清后再置入75%酒精中浸泡3-5天最后置入95%酒精中加盖密封长期保存。此过程均需放入冰箱中冷藏。术前24小时将巩膜取出放入300ml生理盐水中复水为预防感染生理盐水中加入庆大霉素16万u。 此两种方法各有特点前者保存的生物材料 柔韧性较好但有可能被细菌或霉菌污染后者保存的生物材料安全性较高但较硬。两种方法均需复水。 (三) 巩膜片的制备 根据手术需要巩膜植片可剪成各种形状。 1、单条带巩膜植片 常用的单条带巩膜片制作方法有 2种。图9-2(1)为平分式制片法制作是从残存角膜开始沿着与角膜垂直的方向通过视神经直至对侧残存的角膜将眼球自经线方向平分两半然后每半各制作1弧度最大的巩膜片。该植片的特点是其弧度与宿主眼球弧度接近贴附性好。但对高度扩张的眼球这种植片偏短为保证条带的长度术中易于操作残存的角膜不要去除。待手术结束条带修剪时再将其剪除。图9-2(2)为螺旋式制片去除残存的角膜组织沿着与角膜缘近于平行的方向将巩膜螺旋式剪开形成7mm宽的条带。 用这种方法可制成各种所需的植片但贴附性不如平分式植片好。 图9-2 单条带巩膜植片的制备 (1) 一般的单条带巩膜植片 图9-3(1)巩膜植片为80-75mm长条形宽6-8mm适用于中等程度的高度近视眼眼轴29mm或近视发展较快有中度或轻度后极部病理性改变或有近视性黄斑出血后极部轻度葡萄肿或B超示后极部巩膜较薄者。 (2) 加宽型后巩膜条带 图9-3(2)巩膜植片为80-75mm长条形宽6-8mm中央部加宽 适用于眼底病变重且范围广如大片地图状脉络膜萎缩多条漆裂纹较大后葡萄肿或眼轴35mm者。 (3) 黄斑加压型后巩膜条带术 图9-3(3) 巩膜植片为80-75mm长条形宽6-8mm中央部用5-0丝线或9-0尼龙线缝合或粘合2-3层巩膜手术方法与后巩膜加固术相同但使加厚处顶压在黄斑部适应证除与单条带后巩膜加固法相同外尚可用于伴有黄斑干性裂孔黄斑囊样变性黄斑部后葡萄肿及在葡萄肿区域内有视网膜脱离者。 2 、Y型巩膜植片图9-3(4) 每端宽度均为6-8mm总长度为80mm中央用6mm直径对钻钻孔以包绕视神经和总腱环孔太小会压迫视神经。适用于视神经周围葡萄肿颞侧巩膜葡萄肿也可用于眼底病变范围较广泛者。 3、 X形巩膜植片 图9-3(5)每端宽度为6-8mm总长度为75-80mm适用于颞侧更大范围的巩膜葡萄肿及眼底病变范围广范者。 4、 帽状巩膜植片 图9-3(6) 该术式能有效的增加巩膜的加固作用但同时也增加了血管损伤的危险性在Whitwell的报道中2例出现颞上涡静脉阻塞结果导致眼内出血和失明。 5、 片式巩膜植片 此巩膜植片修剪较简单可根据术者习惯将其修剪成椭圆形、长方形或前面尖后面圆的降落伞形修剪的大小一般为长20-25mm宽5-7mm。 图9-3巩膜植片的形状 四其它植片 硬脑膜的处理方法与异体巩膜基本相同只是要注意硬脑膜从尸体中取出后要先用生理盐水或蒸馏水彻底将附着的组织及污物血迹洗干净再做进一步处理。 阔筋膜多取自病者自体大腿主要用于带式加固。局麻下在术眼同侧或对侧大腿的外侧取材大小为70mm8mm。 肋软骨可取自异体也可以取自自体主要用于片状加固大小和形状与同种异体巩膜相似。 目前半透明的羊膜已做为眼前节再造的常用材料在眼科应用较广。羊膜也可以做为加固眼球后极部的材料而且对于眼球前部巩膜也有伸展者也可以用羊膜材料。羊膜较易获得可经无菌处理后保存。但较易被组织吸收。 第五节 手术方法和技巧 一 单条带式巩膜加固术1、麻醉常规球后、深部筋膜囊局部麻醉在保证麻醉效果前提下注药量尽量减少。全麻手术能避免球后或球周麻醉引起的眼球组织水肿便于手术操作因此有人主张全麻下手术较好。 2、开脸应用开脸效果好的开脸器充分暴露视野必要时外眦切开。 3、切开结膜及筋膜角膜缘或肌止端切口切开颞侧约1806点、12点放射状切开。肌止端切口优点是手术野暴露充分角膜缘处残留的结膜瓣有助于保持正常的角膜缘结构便于将来白内障手术但术后瘢痕较明显。角膜缘切口的优点是术后瘢痕不明显但手术视野暴露稍逊于前者。鉴于青少年患者筋膜组织较多缝合不当易产生瘢痕选用角膜缘切口较好。 4、暴露与分离肌肉将颞上和颞下筋膜与眼球钝性分离分离结膜囊与巩膜之间要彻底下斜肌肌止端前角与外直肌附近分离要彻底。暴露上直肌、下直肌、外直肌并在每条肌肉止端稍后穿过3-0牵引线牵拉下直肌和外直肌牵引线使眼球转向鼻上方在颞下方轻柔的分离筋膜组织用斜视钩找出下斜肌分离尤其是 下斜肌止端处要分离干净。操作时要注意(1)下斜肌肌止端被外直肌所遮挡下斜肌肌腹埋藏于筋膜内能否顺利找到下斜肌是本手术的关键之一因此应仔细辨认必要时可行外直肌肌止端剪断术后再缝于原位。(2)钩取下斜肌时一定要钩全不要造成肌肉从束间撕裂尤其是下斜肌止端有分叉者术中要注意不要遗漏并将其全部置于下斜肌牵引线内。(3)正常黄斑位置在下斜肌止端后3mm上1mm后极部是睫状动脉进入眼内的部位而且高度近视后巩膜葡萄肿使巩膜变得很薄因此手术中严禁动作粗暴以避免损伤血管或巩膜破裂。 5、置加固材料用弯有齿镊经下斜肌轻轻将条带从斜肌下面拉出展平分别由外直肌 、下直肌下方肌腱下穿过将条带置于后极部将条带辅平3-0尼龙线分别将条带的止端 固定于上直肌的颞侧下直肌的鼻侧与肌止处平行折除牵引线。注意(1) 加固带的正确位置应该通过黄斑部卡在视神经与下斜肌之间是手术成功的又一关键。图9-4 。条带位置是否正确可参考以下几点条带从赤道部送向后极部时条带得方向从与巩膜平行转向与角膜缘垂直条带到位后将眼球向鼻侧做最大限度的牵引时或通过视神经铲视野内未见到条带的中央部分条带到位后下斜肌止端肌腱处平坦无隆起用双手轻轻提起条带两端时有一种沉重感或两端固定缝合后条带不会从颞侧赤道部滑出。(2)操作中不要损伤涡静脉和视神经操作中一旦遇到涡静脉可将条带从其旁边绕过。钩取下斜肌止端时应在直视下完成不可用斜视钩盲目操作以免损伤视神经。(3)条带松紧应适度以恰能与巩膜相贴为宜不可过松而起不到加固作用过紧也不可以免产生不应出现的并发症。 6、手术完毕结膜切口用5-0丝线缝合结膜下注射庆大霉素2万u地塞米松2.5mg包眼。(二) Y型后巩膜加固术 Y型后巩膜加固术在加固术早期应用较多由于其操作比较复杂术后并发症较多目前已很少应用在此只做简要介绍。见图9-5。 1、术中距角膜缘5mm处作360环形切口并向两侧扩大也可在颞侧角膜缘后7mm处作平行角膜缘的结膜筋膜切口其长度约10mm然后分别在鼻上鼻下象限角膜缘后6mm处各作一平行角膜缘的结膜筋膜切口。 2、分离并切断外直肌。 3、由鼻上方结膜切口沿眼球插入Curtin氏钩经眼球后极部由颞侧结膜切口出钩将Y形条带的一短臂穿入Curtin氏钩内退出条带由鼻上切口带出同样方法将Y形条带的另一短臂穿入。 4、牵拉条带两短臂将条带的中央送至眼球后部直至条带的中央部有接触视神经的感觉为止使其贴附在后巩膜表面不宜用力牵拉以免过紧卡住视神经。 5、 将条带展平鼻侧两端分别固定于距角膜缘8-10mm的鼻上象限和鼻下象限颞侧条带缝合在外直肌下距角膜缘8-10mm。(三) X型后巩膜加固术 X型后巩膜加固术的目的在于加固颞侧较大范围的后极部巩膜经过不断的改进和完善术中已不再用巩膜板层切除和外直肌离断鼻上条带也没有必要穿过上斜肌。见图9-6。 1、 在鼻上鼻下象限距角膜缘6-7mm作平行角膜缘切口在颞侧结膜切口呈弧形。 2 、分离结膜下和筋膜组织充分暴露上直肌、下直肌、外直肌并做三条肌肉的牵引线。 3、在预计固定条带的巩膜处作板层巩膜切除。 4、将Curtin氏钩分别将鼻上及鼻下条带穿入再将颞下条带穿过下斜肌调整展平条带与巩膜贴附将四端距角膜缘5-6mm处分别缝在四个象限的巩膜面上或是做巩膜板层切除将条带末端插入缝合。 图9-6 X型后巩膜加固术 (四) 片式巩膜加固术 1、麻醉球后筋膜深层、结膜下都可以但对操作熟练者因此手术操作简单时间短对深层组织搔动非常小等特点应尽量选择表面麻醉。 2、开睑同上。 3、切开结膜、筋膜在颞下、颞上、鼻上、鼻下4个象限或其中1-3个象限距角膜缘4-6mm做 长4-7mm平行于角膜缘的切口深达巩膜表面。年龄较小者由于筋膜组织较多切口宜靠 近角膜缘。 4、做隧道在显微镜下自上述结膜筋膜切口将虹膜铲或特制的推送器插入巩膜与筋膜之间 平缓向移直至后极部。 5、植入加固材料将长20-25mm,宽5-7mm的加固材料置于结膜、筋膜切口处用推 送器或虹膜铲轻压其头部顺着巩膜弧度将其送至后极部退出器械。现已不强调将加固材 料加以缝合固定。 6、手术结束 5-0丝线将每个结膜切口缝合1-2针包术眼。 注意(1)整个操作过程动作要柔和不可粗暴特别是在无法直视的情况下。一旦遇到阻力应换个方向继续前进以免损伤斜肌或涡静脉。(2)用推送器做隧道时只需向前移动不要左右摆动而用虹膜铲时因其较窄可将器械在5mm的范围内轻微分离以便加固材料通过又避免损伤过多的组织及由于分离过大而使材料移位、脱出。(3)推送加固材料时器械要压在头部、而不是在中央和尾部否则会使加固材料前后卷曲。(4)隧道宽度小于加固材料宽度时加固材料两边易卷曲植入后极部后应用推送器械将其两边铺平。(5)植入材料铺平后器械应先向筋膜方向用力离开推送的加固材料然后再退出以防将加固材料带出。(五) 巩膜亚手术法 球后注射加固材料治疗近视眼是近十余年新发展起来的一类巩膜加固手段不需切开缝合 又称亚手术。以聚合物注射效果最好。 1、病人平卧常规消毒铺洞巾0.5%的卡因表面麻醉撑开眼睑注视内下方表面麻醉。 2、将肌注针头弯曲成与眼球弧度一致的球后注射针头。 3、用无齿镊子挟起颞上方局麻部位的球结膜将球后针头刺入被挟起的结膜皱褶基底部 此时针尖宜朝向颞侧沿巩膜面慢慢向球后推动针头然后将针尖转向眼球后极部。 4、将装有0.15ml备用的聚合物和加1滴3%氧化剂的针管套在针头上将聚合物慢慢注入到 外上象限的筋膜囊下。注完后拔出注射器。 5、1-2分钟后发生泡沫聚合反应。5-7分钟后聚合物体积增大2-2.5倍。10-15分钟后 病者自觉注射局部疼痛。2-3天后结膜状态恢复正常。 图9-7 聚合物注射法加固巩膜 第六节 术后病发症和处理一、术后处理 由于术中眼球牵引术后眼睑结膜及眼球周围组织反应性水肿术后早期多数病人会出现头痛眼痛恶心甚至呕吐等症状。术后早期用较大剂量的激素以减轻上述反应术后3天内每日给予地塞米松10mg+抗菌素静脉滴注然后减为5mg静脉滴注3天改为地塞米松口服递减。 术后每日或隔日换药局部点抗生素及激素眼水。术后7天拆除结膜缝线根据结膜水肿情况确定包眼时间。 术后定期复查。双眼手术者手术间隔时间在1周至2-3个月皆可。 二、并发症及其处理 (一) 术中并发症及其处理 1、损伤涡静脉手术中以涡静脉损伤发生率较高上下直肌与涡静脉出口并不接触但上下斜肌可压迫外侧的支涡静脉尤其是下斜肌。在下斜肌止点距涡静脉较近的病人如果术中视野暴露不充分看不清涡静脉在钩取和分离下斜肌时就易损伤涡静脉睑裂小者更易损伤。当发现涡静脉损伤时可让其自然止血并检查眼底观察有无眼内出血。有人主张立即用电凝涡静脉止血但也有人不主张用电凝止血以防眼内大出血。 2、巩膜穿破因高度近视眼眼球扩大巩膜组织较薄且常存在巩膜葡萄肿上下直肌肌止端巩膜也薄因此缝合固定时缝线可意外穿破巩膜。因此手术操作时应谨慎操作手术视野暴露清楚万一破裂应及时缝合局部冷凝如裂口较大须行外加压手术术后密切观察眼底有无视网膜脱离发生。 3、玻璃体出血由于加固材料裹扎太紧引起睫状后静脉血运受阻或在缝合时缝针穿透眼球壁刺破脉络膜或视网膜血管。如果少量玻璃体出血药物治疗可自行吸收如药物治疗3-6月不吸收且严重影响视功能或引起并发症者行玻璃体切除术。 (二) 术后并发症 1、眼睑结膜反应术后早期几乎所有病人都出现明显的结膜充血水肿眼睑肿胀。睑裂小者球结膜甚至突出于眼睑平面术后全身及局部应用抗生素及激素绝大多数都能很快吸收不须特殊处理。 2、脉络膜水肿常发生在术后早期最常发生在颞下象限其形成可能与涡静脉受压引起脉络膜充血有关较轻水肿多很快吸收水肿明显者需4-6周才能吸收术后早期大量激素应用对促进其吸收有帮助。 3、复视或眼球运动障碍原因损伤直肌或斜肌肌鞘而发生肌肉的出血或血肿。条带穿过眼外肌时牵拉压迫或从肌束间穿过。肌纤维与巩膜分离不完全条带通过时扭曲或术后粘连。因此手术操作轻巧解剖清楚是关键。处理部分患者可在术后2-3周自行消失无须特殊处理必要时予以营养神经肌肉的药物和理疗术后尽早行眼肌功能锻炼有助于预防该病的发生。如果术后2-3周仍不消失可打开结膜切口松解粘连压迫牵引也可继续观察达3-6月。 4、视网膜脱离多为高度近视眼底自然发展的结果术中对眼外肌的过度牵拉对肌肉附着处的玻璃体视网膜粘连造成一个突然的牵拉力是裂孔多位于上下斜肌附着点附近的主要原因。因此术前应仔细散瞳检查眼底对有可能引起视网膜脱离的病变行预防性处理。术中操作应轻巧避免过度快速牵拉肌肉。如果出现简单的视网膜脱离采用常规的视网膜复位术复杂性视网膜脱离借助玻璃体切除术术中应尽量保护原有的加固材料。 5、视神经萎缩是后巩膜加固术中最为严重的并发症。主要是早年时期行X形Y形及帽形后巩膜加固术中出现单条带巩膜加固术中还可见加固带压迫引起视神经萎缩其发生原因是由于X形Y形条带加固操作复杂对视神经机械性压迫或材料裹扎太紧影响眼内血供。因此一旦发生视神经萎缩应立即松解和拆除视神经附近的加固材料配合营养神经药物治疗视神经萎缩一旦出现预后很差。 6、细菌感染可能由于加固材料污染术中消毒不严格器械污染和术眼或其周围有感染灶或全身抵抗力下降。一旦出现立即全身应用足量的广谱抗生素。若病变可能控制应尽早将伤口打开拆除加固材料送细菌培养+药敏选用敏感的抗生素必要时伤口开放引流。 7、加固材料脱出由于加固材料固定的过松或过紧加固片滑出。片状加固则是由于术中分离范围过大加固材料未能置于后极部有关。一旦发现打开结膜将加固材料重新放置。 8、睑球粘连一般是由于外眦切开伤口及结膜伤口处理不当一般不需特殊处理若影响眼球运动可在半年后手术。 9、加固片排出可能是由于较弱的排斥反应。结膜内突出黄色物经细菌培养无细菌生长应用大量的抗菌素和激素无效一旦出现将加固片取出。 后巩膜加固术中玻璃体出血视神经萎缩等严重的并发症主要发生在该手术开展早期采用X型Y型加固术以及其他操作复杂的加固术式操作不能在直视下完成随着单条带式加固术的广泛应用及其它术式的改进手术操作简化主要步骤在直视下完成各种术后并发症已显著减少巩膜加固术已成为治疗近视、阻止其发展的一种十分安全有效的手术。 第七节 术后效果及评价 一、视功能 虽然此手术的目的并非是使视力提高但术后95%以上患者视力稳定部分患者术后裸眼或 矫正视力均有不同程度的提高有的甚至是呈戏剧性提高。巩膜加固术后第一天多数患者自述眼前有明亮感视物较术前清楚通过检查可以证实部分患者裸眼或矫正视力确有不同程度的提高。多数报道术后2周内80%以上术眼视力提高。其原因(1)术中向后极部送加固带时对局部的按摩作用及 术后的炎症反应改善了后极部的微循环有关。(2)与术后加固材料将后极部巩膜顶起眼 轴轻度缩短屈光度轻度降低有关。此后视力开始下降一般认为术后1年或5年以上有90 %以上的术眼视力稳定。术后晚期视力提高或稳定的原因为视网 膜、脉络膜血循环改善有关。动物实验观察发现加固术后加固片有新生 血管生入巩膜深层1-3月时新生血管在球后段的生长达到高峰其后随着伤口的愈合 炎症完全消退部分血管将闭塞剩下的新生血管将继续持久地发挥作用。血液动力学检 查发现术后眼供血增加14%动脉毛细血管增加了25%。多普勒检测眼动脉血流量、视网膜电图、 振荡电位及眼底血管荧光造影的结果都表明加固术能促进视网膜脉络膜血液循环增强其细 胞的新陈代谢是视力晚期提高或稳定的原因。 全阈值自动静态视野检查是近十几年来视野检查的一大飞跃使原来视野检查由单纯的形态 化提高到量化来分析。自动视野仪可以精确地测量视野中各个部位的视网膜光敏感度并以 光敏感度的变化量描述视野的损害程度。有文献报道,术后光敏感度较术前有非常显著性提高以术 后1-2周以内提高最明显。以后稍有改变但术后1年基本上保持在术后1-2周的水平上说 明后巩膜加固术对视网膜光敏感度有提高作用。光敏感度提高的原因近期可能由于手术对 巩膜的局部刺激使视网膜视细胞兴奋所致。晚期(1年以后)可能是由于加固片和巩膜愈合 产生新生血管脉络膜血液供应得到了改善。术后视力的提高可能与视网膜光敏感度的提高 有关。术后视网膜光敏感度的变化量以黄斑区视细胞的光敏感度改变最大且黄斑中心相对 暗点较术前有明显的改善且可保持较长的时间 说明后巩膜加固术对高度近视眼黄斑变性确有改善作用尽管这些改善用眼底镜无法检查到 。 术前高度近视眼中心30视野形态上表现为广泛的不同程度、不同形态并存的视 野缺损从而使中心视野损害呈现多形态不同程度并存的特点与眼底镜下眼底改变不完 全对应。术后视野的改善也为多形态的不同程度的改变。最为突出的是黄斑中心相对暗点 的改善其次为弓形暗点弥漫性损害及生理盲点扩大。有些暗点虽术后仍然存在但其 大小或视网膜光敏感度的损害程度却有不同程度的改善且在较长时间内比较稳定。 二、屈光度 本手术的目的之一是阻止近视的进一步发展因