容量负荷试验.ppt

容量负荷试验,北京协和医院杜斌,危重病患者的容量缺乏,发热500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染,危重病患者的容量缺乏,绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出,相对性低血容量静脉容量增加,危重病患者的容量缺乏,为何需要扩容治疗?,一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注,为何需要扩容治疗?,原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?,目的增加前负荷提高心输出量,组织灌注不足的表现,皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒,为何需要扩容治疗?,CVP(mmHg),CO(L/min),对容量状态的评估,临床表现,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化,容量缺乏更为严重,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,根据临床表现判断容量状态,EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553,根据临床表现判断容量状态,EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553,根据临床表现判断循环状态,EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553,根据临床表现判断循环状态,心输出量PAWP,Connors(NEJM83)ICUpts44%42%,Eisenberg(CCM84)ICUpts50%33%,Bayliss(BMJ83)CCUpts71%62%,根据临床表现判断容量状态,因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿,因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP),CVP与右心前负荷,RVEDV(ml),CVP(mmHg),CVP与心脏前负荷,KumarA,AnelR,BunnellE,HabetK,ZanottiS,MarshallS,NeumannA,AliA,CheangM,KavinskyC,ParrilloJE.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed2004;32:691-699,CVP不能预测扩容反应,CVP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147,有关CVP的说明,正常人坐位时CVP20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO(l/min),-50510152025303540,CVP(mmHg),NotariusetalAmHeartJ1998,影响CVP的因素,血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性,心功能曲线,心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度,Pra,Q,静脉回流曲线,静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力,Q,Pra,心功能曲线与静脉回流曲线,心输出量:5L/min右房压:0mmHg体循环充盈压:7mmHg,正常的心功能曲线,右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要,Pra,Q,正常的静脉回流曲线,静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高),Pra,Q,7,心功能曲线与静脉回流曲线,正常的静脉回流曲线与横轴相交于7mmHg与心功能曲线的交点为右房压0mmHg,心输出量5L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR),Pra(mmHg),Q(L/min),7,0,5,Pms,心功能曲线与静脉回流曲线,心功能曲线的影响因素,Pra(mmHg),Q(L/min),交感张力的改变应用正性肌力药,心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病,静脉回流曲线,Pra(mmHg),Q(L/min),7,0,5,Pms,血容量增加(输血,液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,按压腹部),血容量减少(失血,脱水)血管容量增加,Pms,Pms,静脉回流阻力的影响因素,Pra(mmHg),Q(L/min),7,0,5,Pms,血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘,血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症),Rvr,Rvr,静脉回流曲线与心功能曲线,Pra,Pra,Q,Q,Pra,Q,静脉回流曲线,心功能曲线,低中心静脉压,Pra,Q,Pra,Q,高心输出量正常容量正常回流功能,正常心输出量低容量低回流功能,高中心静脉压,Pra,Q,Pra,Q,低心输出量正常回流功能,正常心输出量高容量高回流功能,CVP与右心前负荷,RVEDV(ml),CVP(mmHg),导致CVP降低的原因,心功能改善静脉血管阻力降低?平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量减少,根据CVP判断容量状态,低CVP低血容量血管扩张补液,高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验,为何需要快速补液,时间(hr),血管内容量,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验液体选择,基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性,容量负荷试验输液速度,确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵6001000ml/hrSSC指南晶体液5001000ml/30min胶体液300500ml/30min,VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873,输液速度外周与中心静脉,MateerJR,etal.Rapidfluidresuscitationwithcentralvenouscatheters.AnnEmergMed1983;12:149-52.,外周静脉置管,中心静脉插管,容量负荷试验目标,取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?,容量负荷试验安全限度,快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP,容量负荷试验测定时间,间隔10min持续监测医生vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应,容量负荷试验判断标准,每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP37mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液,WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124132,容量负荷试验判断标准,WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124132,0,10,7,3,CVP25rule,PAWP37rule,CVP对容量负荷试验的反应,血管内容量,CVP(mmHg),5mmHg,容量负荷试验停止快速输液,容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP(mmHg),时间(hr),容量不足,容量足够,容量过多,容量负荷试验实例1,容量负荷试验实例2,若没有中心静脉压,观察指标心率血压均没有公认的判断标准,若能够测定心输出量,应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压,容量负荷试验心输出量,容量负荷试验,目标平均动脉压心率心输出量,安全限度充盈压,容量负荷试验优点,定量的客观指标替代了主观判断Letsseewhathappensandcallmeifyoua