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起搏器相关知识钟梅,心脏传导系统,心脏刺激,窦房结,房室结,希氏束,左束支和右束支,心房去极化,AV延迟(PR间期),心室去极化,常见起搏器适应证,窦房结功能障碍房室传导阻滞/束支传导阻滞其它：颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥肥厚梗阻型心肌病扩张性心脏病,长QT综合征等,1、窦房结功能障碍(病窦综合征),窦性心动过缓窦性停搏(SAblock)窦房阻滞慢快综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全,2、房室传导阻滞和束支阻滞,I房室传导阻滞II房室传导阻滞I型（文氏现象）II型（莫氏II型）III房室传导阻滞双束支和三束支阻滞,装什么？,脉冲发生器电极导线阴极（cathode）阳极（anode）人体组织,脉冲发生器,电极导线,阳极,阴极,起搏系统的组成与功能,开始于脉冲发生器通过导线向阴极流动刺激心脏返回到阳极,起搏时，脉冲：,脉冲开始,*,起搏器类型,一、单腔起搏器二、双腔起搏器三、三腔起搏器（CRT抗心衰起搏器）四、起搏除颤器（ICD）,单腔起搏系统(SingleChamber),起搏导线植入心房或心室根据需要起搏或感知的心腔而定,识别起搏节律,AAI/60,识别起搏节律,VVI/60,1,21,在心房和心室都植入起搏导线,双腔起搏系统(DualChamber),识别起搏节律（双腔）,DDD/60/120,识别起搏节律（双腔）,DDD/60/120,双腔起搏的优势,提供房室同步减少房颤的发生降低栓塞和中风的风险减少新的充血性心衰发生降低死亡率提高生存率,频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms,心房感知，心室感知(AS/VS),1、心房感知，心室感知(AS/VS),心房感知，心室感知(AS/VS),心房感知，心室感知(AS/VS),心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms,心房感知，心室起搏(AS/VP),2、心房感知，心室起搏(AS/VP),心房感知，心室起搏(AS/VP),心房感知，心室起搏(AS/VP),频率=60ppm/1000msA-A=1000ms,心房起搏，心室感知(AP/VS),3、心房起搏，心室感知(AP/VS),心房起搏，心室感知(AP/VS),心房起搏，心室感知(AP/VS),频率=60bpm/1000msA-A=1000ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏(AP/VP),4、心房起搏，心室起搏(AP/VP),心房起搏，心室起搏(AP/VP),心房起搏，心室起搏(AP/VP),CRT,三腔起搏心房，左心室，右心室分别置入电极使心室同步收缩,ICD,包括体内除颤器和起搏器像一只警犬自动监测当检测到室速或室颤，及时进行电击和起搏适应证：恶性室性心律失常,心脏起搏器安置方法,器械的术前准备,导管室：消毒的连接线；起搏分析仪；与所用导线尺寸匹配的撕开鞘；（7，9F）已用程控仪核查参数的待植入起搏器。,导管室及C型臂DSA机,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉锁骨下静脉颈内与颈外静脉,静脉选择,目前：(首选)头静脉(90%)优点：1.手术操作安全2.几乎无并发症3.无远期导线断裂4.靠近起搏器囊袋,头,锁骨,左侧头静脉,锁骨,1.消毒2.局麻3.切开皮肤，分离头静脉,电极导线置入,.E_USERtrainingInternalTSRtrainingLEVELILevel-ICER.0805implantationintroducer.avi,4结扎头静脉远心端，切开头静脉5.将起搏器的电极导线插入头静脉至有心房6将心室电极嵌入肌小梁7将心房电极插入三尖瓣处,穿刺示意图,穿刺静脉,指引导丝,PacemakerimplantationSubclavianveinpuncture,RemoveneedleInsertdilatorandpeel-awaysheathontotheguidewire,RemoveguidewireanddilatorLeaveonlythepeel-awaysheath,Insertthelead,Peel-awaythesheathPreparetopositionthelead,Pacemakerimplantation,Lateralview,Frontalview,导线的安置-心室导线,导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150度。CS在三尖瓣的后下方。,拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：,导线的安置-心室导线,心室电极导线,L-IRVleadmethoukinstylet.avi,导线的安置-心房导线,用直钢丝使J形导线变直，将导线送至右房下部稍回抽钢丝使电极轻度恢复J形转动导线，使电极导线头转向左前方(1-2点钟处)再稍回抽钢丝，使导线弯成J形，然后緩緩拔出导线，使导线头嵌入右心房(操作钢丝,至关重要)拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力,导线的安置-心房导线,螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。普通心室导线可以代替J形电极。在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响,右心耳,心房电极放置部位,最终双腔电极导线位置X线象,心房及心室导线的安置,起搏器的埋置,采用一个或两个切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。电极导线与起搏器正确连接，并盘起后埋在起搏器后面,X光透视应由植入医生操作!,提醒植入医生正确连接导线与起搏器,手术后处理,局部沙袋压迫6h抗菌素短期运用次日伤口换药，7-8日拆线次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动,与植入手术有关的并发症,血肿形成电极脱位囊袋感染锁骨下静脉穿刺引起的气胸和血气胸心肌穿孔,电极脱位,起搏器感染,皮肤溃破,气胸,左图示：起搏器置人后数小时内胸部后前位放射影像。病人感觉轻度呼