（影像医学与核医学专业论文）布加综合征合并肝癌的高场mri表现.pdf

q ， _ t 备 徐州医学院硕士学位论文 缩略词 a f p b c s c t d s a d n h b s a g h v c m r a ： p v b t p v t t r o i s h c c t l w i t 2 w i 缩略词表 a b b r e v i a t i o n 英文全称中文全称 s e r u m 仅- f e t o p r o t e i n 血清甲胎蛋白 b u d d c h i a r is y n d r o m e布加综合征 计算机断层摄影 d i g i t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y数字减影血管造影 d y s p l a s t i co rn e o p l a s t i cn o d u l e s退变结节 g a d o l i n i u md t p am e g l u m i n e钆喷酸葡胺 s u r f a c ea n t i g e no f t h eh e p a t i t i s b v i r u s乙型肝炎表面抗原 h e p a t i cv e i n i n f e r i o rv e n ac a v a - m a g n e t i cr e s o n a n c ea n g i o g r a p h y p o r t a lv e i nb l o o dt h r o m b u s p o r t a lv e i nt u m o rt h r o m b u s r e g i o no fi n t e r e s t s m a l lh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a t 1 一w e i g h t e di m a g i n g t 2 一w e i g h t e di m a g i n g 肝静脉 下腔静脉 磁共振血管造影 门静脉血栓 门静脉癌栓 感兴趣区 小肝癌 t l 加权成像 t 2 加权成像 徐州医学院硕士学位论文 布加综合征合并肝癌的高场m 表现 中文摘要 目的探讨研究布加综合征合并原发性肝癌时3 0 t 高场m r i 影像学特点及可能影 响因素。 方法分析2 0 0 9 年0 7 月至2 0 1 1 年0 2 月在我院行m r i 检查的1 2 8 例布加综合征 患者，其中1 9 例患者合并原发性肝癌经血清a f p 值、m r i 及d s a 或手术活检确 诊。分析2 0 1 0 年0 6 月至2 0 1 0 年1 1 月于我院就诊的4 0 例非布加综合征肝癌患者， 所有患者均经手术活检病理确诊。对比研究布加综合征肝癌组与非布加综合征肝 癌组、布加综合征肝癌组与非肝癌组的临床及影像学特点。 结果布加综合征合并肝癌以单发结节( 5 7 9 ) 多见，胆管侵犯少见，约2 6 3 患者合并门静脉癌栓，与非布加综合征肝癌结节m r i 信号及强化模式类似，无明 显统计学差别。布加综合征合并肝癌发病平均年龄4 4 6 3 ( 1 1 2 8 ) 岁。布加综合 征背景下肝癌的发生与性别( 男女5 2 6 v7 8 7 ，p 0 0 5 ) 、患病时间( 9 6 8 l o 5 3v6 2 3 1 1 1 2 ，p 0 0 5 ) 、i v c 阻塞程度( 8 4 2 v5 8 7 ，p 0 0 5 ) 、膜性阻 塞( 2 6 3 v5 3 2 ，p 0 0 5 ) 等因素有关。下腔静脉与肝右静脉同时阻塞较单纯 性下腔静脉阻塞更易合并肝癌的发生( r = o 5 8 2 ，p 0 0 5 ) 。5 例门静脉癌栓患者其 中4 例肿瘤位于肝左叶或全肝范围。 结论布加综合征合并肝癌结节侵袭性较低，直径多 3 e m ，m r i 平扫及强化模式 类似于非布加综合征肝癌结节。若肝左叶有瘤灶，易并发门静脉癌栓。性别、病 史长短、肝静脉流出道阻塞程度及膜性阻塞是肝癌的发病的可能影响因素，年龄 影响不大。 关键词布加综合征；原发性肝癌；m r i ；下腔静脉 2 徐州医学院硕士学位论文 t h em r i i m a g i n gc h a r a c t e r i s t i c so fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a i nb u d d - c h i a r is y n d r o m e a b s t r a c t o b j e c t i v e t oa n a l y z et h ei m a g i n gc h a r a c t e r i s t i c ，a n dr i s kf a c t o r sa s s o c i a t e dw i t l l h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ai nb u d d c h i a r is y n d r o m e m e t h o d s12 8p a t i e n t sw i t hb c sw e r ee v a l u a t e d , 19p a t i e n t sa s s o c i a t e dw i t hh c c l i v e rn o d u l e sw e r ee v a l u a t e du s i n gs e n l n la - f e t o p r o t e i n ( a f p ) l e v e la n dt h ei m a g i n g f e a t u r e s ( m r i d s a ) 1 1 1 ec l i n i c a l r a d i o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c so f19h c c sa s s o c i a t e d w i t hb c sw e r ea n a l y s e da n dc o m p a r e dt ot h o s e4 0h c c sw i t hh b s a g ( + ) r e s u l t sh c ca s s o c i a t e dw i t hb c sw 即m a i n l ym a l e ( 5 2 6 ) a n df e m a l e ( 4 7 3 ) ，i n c o n t r a s tt oam a l ep r e d o m i n a n c ei nh c ca s s o c i a t e dw i t hh b vi n f e c t i o n b c st e n d e dt o b ea s s o c i a t e dw i t ht h es i n 酉en o d u l a rt y p eo fh c c ( 5 7 9 ) 5b c s a s s o c i a t e dh c c p a t i e n t s ( 2 6 3 ) h a dp o r t a lv e i ni n v a s i o na tt h et i m eo fd i a g n o s i s ，c o m p a r e dw i t h18 p a t i e n t s ( 4 5 o ) w i t hh b v - a s s o c i a t e dh c c n o h c c p a t i e n t sw i t hb c ss h o w e db i l i a r y i n v a s i o n ，c o m p a r e dw i t h1 0h b v - a s s o c i a t e dh c cp a t i e n t s ( 2 5 o ) t h es i g n a lo fh c c a s s o c i a t e dw i t hb c sa n dh c ca s s o c i a t e dw i t hh b vi n f e c t i o nh a v en oo b v i o u s l y d i f f e r e n c e m e a na g ea tt h ed i a g n o s i so fb c sw i t hh c cw a s4 4 6 3 ( s e11 2 8y e a r s ) 1 h e i n f e r i o rv e n ac a v a ( i v c ) w a so b s t r u c t e di n4p a t i e n t s ，i v ca n dr i g h th e p a t i cv e i n o b s t r u c t e di n11 p a t i e n t s ，t h eh c c s i t ew a s s i g n i f i c a n t l ya s s o c i a t e d 丽t l lt h ed e 伊e eo f h e p a t i cv e n o u so u t f l o wt r a c to b s t r u c t i o n ，l o c a t i o n h c cw a sc l o s e l ya s s o c i a t e d 谢t l l m a l es e x ( 5 2 6 v7 8 7 ，p 0 0 5 ) ；d u r a t i o no f d i s e a s e ( 9 6 8 1 0 5 3v6 2 3 1 1 1 2 ，p 0 0 5 ) ；i v co b s t r u c t i o n ( 8 4 2 v5 8 7 ，p 0 0 5 ) ；m e m b r a t i o no b s t r u c t i o n ( 2 6 3 v 5 3 2 ，p o 0 5 ) 5h c cp a t i e n t sw i t l lp o r t a lv e i nt u n l o rt l l r o m b u s ，4p a t i e n t sw i t h c a n c e ri nt h e1 e f to rw h o l el o b el o c a t i o n c o n c l u s i o nb c s 谢mh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ai sl e s si n v a s i v e ，t h ed i a m e t e rn o d u l e s a r em o r et h a n3 e m 1 1 1 ep l a i ns c a na n de n h a n c e dm o d ea r es i m i l a rt ot h en o n b c sl i v e r n o d u l e s i ft h eh c ci n v o l v e st h el e f tl o b e ，b c sw i t hh c ci sm o r ee a s yt om e r g ep o r t a l v e i nt u m o rt h r o m b l l s co b s t r u c t i o n , g e n d e r , m e m b r a t i o no b s t r u c t i o ni sam a j o r p r e d i c t o rf o rh c cd e v e l o p m e n t , r e g a r d l e s so fa g e 3 4 气 囊 徐州医学院硕士学位论文 静士 刖吾 布加综合征( b u d d c h i a r is y n d r o m e ，b c s ) 是各种病因引起的不同水平的肝静 脉或和下腔静脉梗阻所导致的肝静脉流出道梗阻所导致的一组临床少见综合征， 病因尚不明。阻塞的部位可在肝静脉或肝静脉开口水平以上的下腔静脉，局部的 病理解剖学异常可以是隔膜、狭窄或血栓掣卜5 1 。布加综合征患者由于窦后性门脉 高压，血液流出道阻塞，肝脏持续淤血导致肝细胞损伤，纤维结缔组织增生，易 合并淤血性肝硬化，假小叶形成，部分病灶最终演变为肝癌。文献报道b c s 为少见 疾病，而我院介入科在静脉阻塞性疾病( 尤其是布加综合征) 的诊断及治疗方面 处于国内外领先水平，故有丰富的病例资源。临床发现部分布加综合征患者合并 肝癌的出现，严重影响患者的预后及远期生活质量。布加综合征合并肝癌的临床、 影像学特点及发病危险因素的研究多较陈旧，集中于2 0 世纪7 0 年代，而且部分报 道不相吻合；而原发性肝细胞肝癌( h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a , h c c ) 的发病危险因 素包括：慢性乙型丙型肝炎病毒感染、酒精、遗传性血色病、糖尿病等。而肝炎 后肝硬化、肝癌在我国常见，其病理过程为再生结节( r e g e n e r a t i v en o d u l e s ，r n ) 和退变结节( d y s p l a s t i eo rn e o p l a s t i cn o d u l e s ，d n ) 及小细胞肝癌( s m a l l h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a , s h c c ) 。 本研究目的是拟通过对比研究b c s 合并肝癌与非布加综合征肝癌患者m 平 扫、动态增强扫描及延迟增强扫描观察肝癌的信号特点，提高肝癌的早期诊断率； 对比研究b c s 肝癌与非肝癌患者的临床及影像学特点，初步研究b c s 肝癌的可能影 响因素。 氲 1 材料 1 1 试剂 钆喷酸葡胺注射液 钆双胺注射液 碘比醇注射液 碘海醇注射液 1 2 仪器 s i g n ae x c i t e 3 0tm r i 全身成像系统 u l r i c hm i s s i s s i p p i 高压注射器 i n n o v a4 1 0 0 型血管造影机 a d v a n t x l c v 型血管造影机 2 方法 德国b a y e r 先灵公司 上海通用电气药业有限公司 法国g u e r b e t 公司 扬子江药业有限公司 美国g e 公司 德国u l r i c h 公司 美国g e 公司 美国g e 公司 2 1 研究对象本组研究对象分为2 组，i 组为布加综合征组，2 0 0 9 年0 7 月2 0 1 1 年0 2 月我院就诊的1 2 8 例布加综合征患者，男5 8 例，女7 0 例，患者年龄1 7 7 3 岁，平均年龄为4 6 4 6 4 - 1 1 8 1 岁。1 9 例患者合并原发性肝癌，其中2 例患者经手 术活检病理证实，另1 7 例经临床确诊，诊断标准采用国内2 0 0 1 年广州第八届全 国肝癌会议通过的“原发性肝癌的临床诊断及分期标准 ；i i 组为非布加综合征肝 癌组，2 0 1 0 年0 6 月2 0 1 0 年1 1 月于我院就诊的非布加综合征肝癌患者4 0 例，男 3 5 例，女5 例，患者年龄2 3 6 8 岁，平均年龄为( 4 9 3 2 4 - 9 1 3 ) 岁，所有患者均 经活检病理确诊。 2 2m r i 平扫t 1 wi - f s p g r 序列( t r5 6 0m s ，t e2 0m s ，n e x = 2 ) 、t 2 wi - f s e 序列( t r5 0 0 0m s ，t e8 0m s ，n e x = 3 ) 平扫、d w i e p i 序列( t r l 2 0 0 m s ；层厚 8 0m m ；层间隔：2 0 m m ) 。t 1d u a le c h o 序列( t r 2 3 0m s ，翻转角8 0 度) ，层厚 6 徐州医学院硕士学位论文 8 0 m m ，层间距2 0 r a m ，f o v ( e m ) 4 0x 4 0 。 2 3m r i 动态增强使用l a v a 快速动态增强扫描序列( t r4 8m s ，t e1 1m s ， 翻转角3 0 。，f o v ( c i l l ) 4 2x4 2 ，矩阵5 1 2x5 1 2 ，n e x = 1 ) 。采用高压注射器经肘 静脉注射对比剂钆喷酸葡胺g d d t p a2 8m l ，流率3 0m l s 。注入对比剂后15 - - 2 0s 后启动动态增强扫描j ( 轴位三期增强启动时间分别为1 5 s 、6 0 s 、1 2 0 s ) ；冠状 位增强启动时间分别为注入对比剂后3 m i n 、4 m i n ( 扫描范围包括三支肝静脉走形 范围，冠状位定位相与下腔静脉走形方向平行) 。矢状位增强启动时间为注入对比 剂后5 m i n ，延期轴位启动时间平均约6 7 m i n 。3 0 m m 层厚无间隔连续，每次屏气 1 9s 完成一次扫描。 2 4 图像后处理及资料分析 2 4 1合并肝癌患者，在平扫t l w i 图像及双期动态增强检查原始图像上选取同样 大小r o i ( 大小约2 0 - - 5 0 m m 2 ) ，测量肿块实质及临近肝实质平均相位值，3 次测 量取平均值以减小误差。 2 4 2由两位影像科副主任医师对布加综合征肝癌组与非布加综合征肝癌组患者 m r i 平扫及动态增强图像评价，并与d s a 造影或手术病理检查结果对比，评价内容 包括：两组间肿瘤大小、形态及平扫、动态增强各期m r i 信号改变；并观察布加综 合征合并肝癌患者肝静脉流出道阻塞部位、程度；肝癌发生部位、形态、大小及 包膜、门静脉癌栓情况；肝癌m r i 平扫t l w i 、t 2 w i 及d w i 信号特点；m r i 动态增 强病灶强化程度及模式。 2 4 3比较布加综合征肝癌组与非肝癌组患者性别、年龄、患病时间、肝静脉流 出道阻塞部位、程度及是否为膜性阻塞；并分析肝癌发生部位与肝静脉流出道梗 阻的相关关系。 2 5 统计学分析所有资料均采用统计软件包s p s s l 3 0 统计软件进行数据分析， 本研究所采用的统计分析方法为两独立样本的非参数检验、独立样本的t 检验、确 切概率法及x 2 检验；分析肝癌部位与肝静脉阻塞部位关系时用s p e a r m a n 相关关 系法。检验水准p 值定为0 0 5 。 7 徐州医学院硕士学位论文 结果 1 布加综合征合并肝癌一般资料 性别：合并肝癌患者男1 0 例，女9 例；而非肝癌b c s 患者男4 8 例，女6 1 例。b c s 合并肝癌与非肝癌患者性别因素两样本非参数检验，确切概率p = 0 0 2 ( 2 0 0 u g l ) ( 表 1 ) 。 合并肝癌患者肝静脉流出道膜性阻塞5 例，4 例阻塞位置为i v c 肝后段，l 例 为肝右静脉汇合口处；肝癌患者1 2 例肿瘤包膜完整，以肝内单发结节性病变包膜 完整常见( 表2 ) 。 2 布加综合征合并肝癌发病部位与阻塞部位的关系 合并肝癌患者肿瘤发生部位与肝静脉流出道阻塞部位非参数相关分析 s p e a r m a n 相关系数r = 0 5 8 2 ，p 值= o 0 1 4 ( o 0 5 ) ，说明布加综合征合并肝癌的分 布部位与肝静脉流出道阻塞部位呈显著的正相关关系，具有统计学意义。 3 布加综合征合并肝癌与非布加综合征合并肝癌结节的比较 布加综合征肝癌男性稍多于女性，非布加综合征肝癌男性多见( 1 0 9 ，5 2 6 v 3 5 5 ，8 7 5 ，p 0 0 5 ) ；年龄( 4 4 6 3 1 1 2 8v4 9 3 2 4 - 9 1 3 ，p - - 0 7 8 ) 差别不大； 布加综合征肝癌与非布加综合征肝癌结节数目( 单发：5 7 9 v3 7 5 ；2 - 4 枚：1 5 8 v2 0 0 ；2 6 3 v4 2 5 ；p = 0 0 7 ) 、直径( 5 e r a ：1 8 5 v2 4 4 ；p = 0 2 1 ) 差别不大；非布加综合征肝癌患者更易 合并门静脉癌栓( 2 6 3 v4 5 0 ，p 0 0 1 ) 、胆管侵犯( ov2 5 o ，p 0 0 5 ) ( 表 3 ) 。 4 布加综合征合并肝癌与非布加综合征肝癌结节m r i 平扫及增强各期信号的比 较 布加综合征肝癌与非布加综合征肝癌结节m r i 信号无明显统计学差别，平扫 t 1 w i 低信号多见( 8 1 5 v7 7 8 ) ，t 2 w i 中高信号( 8 5 2 v9 3 3 ) ，动脉期中 高信号( 8 8 9 v8 2 2 ) ，门脉期等信号( 5 5 6 v2 0 o ) ，延迟期低信号( 7 7 8 v8 0 o ) 多见( 表4 ) 。 合并原发性肝癌者病灶平扫t 1 w i 呈以长、稍长为主信号，t 2 w i 呈以高信号 为主( 占8 5 6 以上) ；约3 6 8 以上的患者肿瘤实质信号不均，内部有脂肪变、 坏死、囊变区；d w i 肿瘤灶呈高信号，瘤灶内部坏死、囊变不明显时，肿瘤d w i 信号越高，肿瘤实质信号均一程度与d w i 高信号程度关系( r = 0 6 7 4 ，p = 0 0 3 1 ) ， 两者具有一定的相关性。合并肝癌患者肿瘤实质双期增强相位信号值与周围肝实 质相位信号绝对差值统计结果如下：动脉期绝对差值9 5 可信区间为 9 0 7 2 5 2 6 6 2 ，配对t 检验结果t = 2 8 4 2 ，p 0 0 5 ；静脉期绝对差值的9 5 为 8 9 4 3 5 2 7 9 3 ；配对t 检验结果t = 2 8 4 2 ，p l im5 6 3 5 0 012 0 3肝右后下段( s 6 ) 。0 2f5 0 2 1 111 3 9肝右前卜段( s 8 ) 5 l o 6 3 肝左叶( s 2 、3 、4 ) 、 3m4 0 一 3 2 635 0 8 及右前上段 l o k 4f 4 9 一 3 5 0 0弥漫型 最t 小大者者2 5 9 3 5 7肝右8 段( s 5 ) 、6 、九 8 最大者6 2 65 枚肝右叶：l 枚 5f3 5 + 2 8 96 最小者3 9 l肝s 3 段 6 6f4 2 3 4 2i2 0 4肝右后下段( s 6 )3 7f3 6 3 5 0 0弥漫型最大者1 1 6肝左、右，弥漫分 5 8f4 2 一 3 5 0 0弥漫型最大者1 o l 肝左篙s 2 ) 5 9m5 95 9 8弥漫型最大者1 2 0 肝左、右! 弥漫分 1 0 l om4 3 6 3 2li 9 3肝右后下段s 6 段 1 5 i if4 2 2 1 1i1 5 3肝右后上段s 7 2 1 2m4 0 一 3 5 0 0ii 2 0肝右后下段s 6 1 3 1 3 m1 9 431 ii 7 5 肝右后下段s 6 3 1 4 m 3 3 一 3 5 0 0i1 2 1 肝右后下段s 6 段 5 1 5m5 3 450 i1 0 9肝右前上段s 8 段1 7 6 m 一瑚o o 2 麓肝徽0 后 2 1 7m6 5 + 7 8 2l2 0 5肝右叶 3 5 3 2 3 肝左外上段s 2 、 l 1 8f4 4 一 3 5 0 02 1 0 0 肝右前上段s 8 o 1 9f3 7 一 3 5 0 013 5 8肝右前下段s 5 2 徐州医学院硕士学位论文 + + ( i v c 、三支肝静脉、交通支) 2 + 3 + 4 5 6 7 8 9 1 0 l l 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 一 + + + - + 一 + + + + + b c s 外院i v c 肝后段闭塞术后一年余，1 v c 及三支肝静脉通畅 h l v c ) h 交通支) + ( i v c ) + + ( 1 v c )h 肝右静脉) + ( i v c 膜性带 孔) + ( i v c 膜性 带孔) + ( i v c 膜性 带孔) l l 一 十 + + + + 一 + + + 一 + + + + + + 一 + + + 一 + + + + + + 徐州医学院硕士学位论文 注：统计学方法采用独立样本t 检验；幸幸统计学方法采用独立样本的非参数检验；撑统计学 方法采用两独立样本率的z 2 检验。 表4b c s 合并肝癌与非b c s 肝癌结节m r i 各期信号特点 b c s 合并肝癌与非b c s 肝癌结节各期信号均采用独立样本非参数检验，p 值均 0 0 5 1 2 徐州医学院硕士学位论文 1 3 徐州医学院硕士学位论文 肝癌患者患病时间较非肝癌患者年限长( 9 6 8v6 2 3 ，t = 1 8 7 2 ，p = o 0 3 ) ；肝癌更易 好发于并发i v c 阻塞的患者( 1 6 1 9 ，8 4 2 v6 4 1 0 9 ，5 8 7 ，z 2 - - 4 4 8 7 ，p = o 0 3 ) ；更 易于发生于膜性阻塞患者( 5 1 9 ，2 6 3 v5 8 1 0 9 ，5 3 2 ，z 2 = 4 6 8 3 ，p = o 0 3 ) ( 表6 ) ， 布加综合征合并肝癌病史与肝内肿瘤数目分布散点图( 图3 ) 。 6 门静脉癌栓与肿瘤发病部位的关系 布加综合征合并肝癌患者有5 例合并门静脉癌栓形成( 以左支及其分支多见) ， 5 例肝癌并发门静脉癌栓患者其中4 例以门静脉主干及左支栓子形成为主。门静脉 癌栓的发生与肿瘤发生部位的关系，p 1 0 ) ， 直径小( 4 c m ) ，富血供队3 2 。6 1 。m r i 再生结节t 1 w i 呈稍高信争3 3 - 3 6 1 ，t 2 w i 呈等 或稍低信掣3 5 3 6 】。由于肝内结节性病变动脉供血量增多，在m r i 动态增强检查时 结节的强化作用可自动脉期持续到静脉晚期【3 4 3 7 1 。因此区分再生结节与肝癌非常 重要，一般而言，两者的信号强度特征及强化模式有明显的差异性，但是在某些 病例中这些信号强度及强化方式在m r i 差别不明剧3 4 】，再生结节实质内局限性的 出血坏死容易误诊为小肝癌【3 羽。 m r i 上表现为在b c s 肝硬化背景下，肝实质内可见直径多大于4 c r n 的结节状长 t l 长t 2 信号影，动脉期结节强化明显，延迟期强化效应减低。b c s 和肝癌的关系 尚不明确，但多认为b c s 是肝癌发生的危险因素。本组1 9 例b c s 伴肝癌患者，5 9 3 的病灶直径 3 c m ，以小肝癌( s h c c ) 为主。m r i 平扫信号多种多样，t i w i 信号 高、等、低均有。本组8 0 以上病灶为t i w i 低、t 2 w i 高的信号改变。由于多数s h c c 以动脉供血为主，动态增强显示造影剂呈类似于“快进快出”的增强方式，故m r i 动态增强在b c s 伴发肝癌的诊断和鉴别中起了重要作用。 本研究b c s 肝癌与非b c s 肝癌肝内结节大小、数目及m r i 平扫及动态增强各期 信号无明显统计学差别，表明b c s 合并肝癌结节类似于其他非b c s 肝癌结节的m r j 徐州医学院硕士学位论文 表现，与s h i n e 2 8 】等报道相一致；非b c s 肝癌患者更易合并门静脉及胆管受侵，可能 与b c s 肝癌肿瘤多为高分化的肝细胞肝癌，侵袭性较低有关。本组4 例病灶在双回 波序列反相位压脂图像上信号减低，说明肿瘤内散在分布的肝细胞的脂肪变细胞。 b c s 伴小肝癌患者具有不同程度的假包膜，t 1 w i 显示肿瘤包膜敏感，呈低信号带， 动态增强早期包膜不强化，晚期及延迟期呈欠规则的环形高信号彬3 9 1 。 本组研究中1 9 例肝癌患者中1 1 例肿瘤发生于肝右叶，8 例肝左、右叶均有；这 1 9 例患者肝静脉流出道阻塞仅位于i v c 水平4 例，1 v c 及肝右静脉均发生者l l 例，肿 瘤发生部位与闭塞水平相关系数r = o 5 8 2 ，础0 1 4 ( 0 0 5 ) ，说明布加综合征合 并肝癌的分布部位与肝静脉流出道阻塞部位呈显著的正相关关系，考虑其原因为 肝右静脉作为三支肝静脉中最重要的一支引流静脉，i v c 及肝右静脉同时闭塞，肝 脏血液淤积较重，肝脏继发性纤维化、肝硬化程度也越重，病情发展较单纯肝静 脉或i v c 阻塞患者发展快，肝细胞变性、恶变发展越快。 包膜在影像学上的显示，高度提示肝细胞癌的发生。肝癌病灶边缘与肿瘤生 长方式密切相关，以膨胀性生长为主的肿瘤，边缘常较为清楚光滑，可见到包膜 征；浸润性生长的肿瘤边界模糊，无包膜形成或包膜不完整。包膜在c t 平扫上表 现为肿瘤边缘的低密度环状影，m r it l w i 对包膜的显示最为敏感，表现为边缘完 整或不完整的低信号带，t 2 w i 可为低或高信号。侵袭性生长的肝癌细胞增殖活跃， 生长迅速，易于向周围组织浸润，不易形成反应性纤维包膜。肝癌细胞所表达的 a f p 具有既能抑制免疫系统又能促进瘤细胞生长的双重作用。血清a f p 含量的增 加也反映肿瘤细胞生长活跃，不容易形成完整的包膜。本组结果显示，1 9 例肝癌 患者1 2 例肿瘤包膜完整，以肝内单发结节性病变包膜完整常见。 七、b u d d - c h i a r i 综合征合并肝癌门静脉癌栓形成的影像学表现 本组研究采用l a v am r i 多期动态增强扫描能同时获得肝实质、门静脉栓子的 动态强化过程和肝血管成像，可以准确判断门静脉栓子的性质、部位、栓塞程度 及动静脉瘘、海绵样变等并发症情况，在评价门静脉栓塞中有重要的临床价值。 常规m r i 上门静脉栓子信号复杂而多变，对门静脉栓子定性的敏感性及特异性 1 9 徐州医学院硕士学位论文 均较低，动态增强扫描中的门静脉栓子内有无动脉供血及栓子的强化模式是鉴别 门静脉栓子良恶性的主要依据【4 0 “1 4 2 1 。本组1 9 例肝癌患者5 例合并门静脉癌栓形 成，呈轻至中度强化，对门静脉栓子的定性准确性达1 0 0 ；多期动态增扫描序列 的原始资料经多角度多方位的m p r 及m i p 等方法重组后均能清晰显示门静脉栓塞 的部位、程度、栓子形态、附栓管壁改变及门静脉海绵样变等并发症情况，效果 较为满意。 本组研究5 例门静脉癌栓栓塞则多为完全性栓塞，均累计门静脉主干及分支， 附栓管腔多扩张，管壁多不光整，可见外突结节及管壁强化，门静脉分支累及比例 高。这与相关文献【红1 5 】报道基本一致。本组1 9 例b c s 合并肝癌患者，5 例并发有门 静脉癌栓，其中4 例肿瘤位于肝左叶或全肝范围( 本组1 9 例布加合并肝癌患者有7 例患者肿瘤累计肝左叶) ，门静脉癌栓范围广，呈“门静脉铸型 改变；仅l 例门 静脉癌栓患者肿瘤发生于肝右叶，提示门静脉癌栓易发生于肿瘤位于肝左叶的肝 癌患者，发生率可达5 7 1 ，考虑其形成原因为布加综合征合并的肝癌多为分化程 度较好的高级别肝细胞肝癌，侵袭性较低。b c s 合并肝癌多发生于肝右叶，当累及 肝左叶时，肿瘤的恶性程度增加，侵袭性增加，易于发生门静脉癌栓。 2 0 1 b c s 合并肝癌侵袭性较低，结节直径多 3 c m ，平扫及强化模式类似于非布加综 合征肝癌结节，多呈“快进快出 的强化方式；若肝左叶有瘤灶，易并发门静脉 癌栓。 2 b c s 合并肝癌可能影响因素：性别、肝静脉流出道阻塞程度、膜性阻塞、患病 时间，而与年龄无明显相关性。 2 1 年 徐州医学院硕士学位论文 论文图片 雏崩 图1b c s 合并肝癌与非肝癌患者年龄分布单式箱图。 1 2 1 a 8 6 4 2 o h i s t o g r a m 一 。j k ， o 加2 脚4 6 舯e o 1 2 1 1 0 d m u n - 3 4 8 5 0 s t dd v - 2 7 嘲b n - 2 7 图2 布加综合征合并原发性肝癌患者肿瘤直径大小分布直方图 、6二o，f- 徐州医学院硕士学位论文 a o o o o o o o o o ： 0 86 o o o 善8 o o o o柚柏 瘸坐 图3b c s 病史与肿瘤数目分布散点图 徐州医学院硕士学位论文 图a - k ：女，3 7 岁，外院介入治疗后3 年，近期上腹部不是3 月余。本院超声提示肝脏占位； 2 0 0 9 年1 0 月2 8 日行上腹部c t 增强检查。a 、b 示肝右前下段直径约3 e m 的结节影( 箭头) ， 呈“快进快出”强化征象。c 、d 示c t v 血管重建图像，c 显示i v c 通畅( 箭头) ，d 肝右静 脉闭锁，侧枝血管迂曲、扩张( 箭头) 。e 、fi 双回波序列显示病灶内点状脂肪坏死区( 箭头) 。 g j 为m r i 平扫及增强图像，肿瘤结节呈稍长t 1 、长1 r 2 信号，包膜完整，呈不均匀强化征 象( 箭头) 。k 术后病理为高分化肝细胞肝癌( 1 0 x 1 0h e 染色) 。 徐州医学院硕士学位论文 图a l 为同一病例，女，3 5 岁，双下肢水肿、色素沉着8 年余，本院超声提示布加综合征、 肝内多发占位性病变。a 、b 为t 2 w if s 序列图像，c 、d 为t 1 w i 图像，显示肝内多发结节、 团块状长t 1 、长t 2 信号影，边界清晰( 箭头) 。为m r i 增强图像，e 、f 为m 融动脉期 图像，病灶明显强化( 箭头) ，部分病灶坏死区明显( 蓝箭头) 。g 、h 为m r i 静脉期图像， 病灶强化程度减低，包膜显示更明显( 箭头) 。i 为m r i 冠状位延迟图像，肿瘤多发、局部外 突。j 为冠状位重建m i p 图像，显示肝右静脉癌栓。k 为介入碘油栓塞图像，显示肝内多发碘 油沉积致密影( 箭头) 。 t 徐州医学院硕士学位论文 图a r 为同一患者，男，6 3 岁，布加综合征病史2 0 余年。a 、b 为t 2 w if s 序列，c 、d 为 t 1 w i 图像，可见肝左叶大片样稍长t l 、长t 2 信号，边界尚清( 箭头) 。e 为d w i 图像，呈 高信号。f 、g 示m r i 增强动脉期图像，h - j 为m r i 增强静脉期图像，肝左叶病灶( 箭头) 呈不均质强化，内部可见多发坏死、无增强区。k - m 为m p r 图像，k 显示i v c 肝后段膜性 带孔不全性阻塞，可见线状流空信号影( 箭头) ；l 、m 显示门静脉左支癌栓( 箭头) 。n q 为 上