妇科肿瘤的人性化治疗.ppt

妇科肿瘤的人性化治疗,“历史洞察力的贫乏,科学与人文的断裂,技术进步与人道主义的疏离是近代医学的三大困境”-近代医学大师威廉.奥斯勒(1849-1919),“医生绝不只是在治疗疾病,而是在医治一个独一无二的人,一个活生生,有情感,正为疾病苦受煎熬的人”-近代医学大师威廉.奥斯勒(1849-1919),妇科肿瘤人性化治疗的主要内涵,去除疾病的痛苦减少治疗的损伤保留器官的功能调节心理的健康提高生活的质量,妇科肿瘤保留生育功能治疗,子宫颈癌保留生育功能治疗,10-15%的宫颈癌患者在生育期被诊断，其中包括许多未生育的患者，对这些患者来讲，切除子宫有时是种灾难性的打击。保留患者生育功能的治疗：宫颈锥切术、根治性宫颈切除术根治性全子宫切除术后辅以助孕技术。,宫颈锥切术,是国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未育的原位癌患者保留生育功能的治疗。但对治疗原位腺癌和微小浸润的鳞癌，临床还存有较大分歧。,根治性宫颈切除术,根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式他的最大优点是治宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能随着宫颈癌的发病渐趋年轻化，这种手术越来越受到临床的关注，被示为21世纪宫颈癌手术的发展标志。,根治性宫颈切除术,1994年由法国的Dargent首次提出，该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及宫颈切除术（LaparoscopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）。先在腹腔镜下行淋巴清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，如病理阴性则进行根治性宫颈切除术。手术要切除部分阴道和穹隆、近端部分主韧带及80宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。最后对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。这种手术对技术要求很高，必须由很好掌握了腹腔镜手术技术和妇科肿瘤知识的妇科肿瘤专家来实施。,根治性宫颈切除术,迄今，国外文献报道不足800例，大部分在法国，英国等欧美国家中进行，国内的工作刚起步（北京，重庆，长沙，上海）。北京协和医院妇产科在广泛开展腹腔镜手术的基础上，2019年开始进行了这种高技术含量的手术。已有32例年轻的宫颈癌患者通过这种手术，切除了肿瘤，保留了生育功能。随着手术技术的不断成熟，将会有更多的年轻宫颈癌患者得到这种手术的人性化治疗。,手术的指征,1.渴望生育的年轻患者；2.患者不存在不育的因素；3.病灶2CM；4.FIGO分期为IA2IB1；5.鳞癌或腺癌；6.阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；7.未发现区域淋巴结有转移。,北京协和医院手术结果,32例早期宫颈癌患者要求保留生育功能平均年龄29（2635岁）未生育者27例，已生育者5例FIGO分期：4例IA2,28例IB组织学类型：鳞癌29例，腺癌3例平均手术时间3小时20分钟平均出血量：320ML平均13个月随诊期内：1例复发（3.1）2例妊娠（6.2）,治疗效果与预后,2年的复发率为5，与根治性全宫切除的复发率相近。术后一年内的妊娠率为37-61%。影响预后的主要因素是病灶的大小和FIGO分期。,宫颈癌保留生育功能治疗的要点,宫颈癌患者术前均应进行精确评估，对于宫颈原位癌患者，锥切即可保留患者的生育功能。对于II期以下要求生育而没有临床证据不孕的患者，如肿瘤直径小于2厘米，无淋巴转移可以考虑行LVRT。术前应行MRI进一步诊断宫颈癌是否有肌层侵润以及与宫颈内口的关系，有报导其准确率达96.7%。术中应保证冰冻病理准确；保留子宫后应考虑到宫体复发的可能性。,宫颈癌保留生育功能治疗的要点,作为术者必须同时具有腹腔镜及阴式手术的经验。对于肿瘤直径大于2cm和/或累及血管的IB期以上的宫颈腺癌患者保留生育功能术后易复发。多数学者建议在术后6个月后妊娠。如自然受孕失败，可以采用助孕技术。但妊娠后早产及流产发生率较高，可能与宫颈缝合环扎失败有关。建议孕1828周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。分娩方式也多选择剖宫产。,存在和需要解决的问题,对于肿瘤直径大于2cm和/IIA期或累及血管的IB期的宫颈癌患者，能否术前进行先期化疗，以提高手术的彻底性，减少复发。对于手术后存有高危因素患者如何治疗？放疗？化疗？再次手术？术后妊娠和宫颈机能不全问题。,子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题,子宫内膜癌发病有年轻化趋势，文献报道小于40岁者所占比例由18增至13.3。对年轻子宫内膜癌患者的处理颇为棘手，目前还没有规范化的治疗方案可循。年轻的内膜癌患者的主要表现为：不育、长期不排卵、阴道不规律出血、肥胖，常合并多囊卵巢综合征。,子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题,随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的手术和治疗日益受到重视。另外,在病理上,分化好的子宫内膜癌与子宫内膜高度不典型增生有时很难区别。因此，在诊断和处理年轻子宫内膜癌时一定要慎重，采用什么方法治疗要反复权衡以后再做决定，要多考虑些患者的生活质量和生育功能的问题，保留功能的治疗应放在优先考虑的地位。,子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题,目前主张对于迫切要求生育,早期,分化好的年轻子宫内膜癌患者可考虑先给予大剂量孕激素治疗,但治疗前最好行腹腔镜进行手术分期，同时辅以彩色多普勒超声显象或MRI检查明确子宫肌层是否有浸润。高效孕激素治疗后，三月诊刮一次,了解病情的变化。如果病情有逆转,可治疗6-12个月，停药后继续监测；如果病变进展或持续存在,则应考虑行子宫切除术。,三种影像学检查对于子宫内膜癌分期价值的比较,MRI被认为是早期子宫内膜癌诊断和分期最准确的影像学检查方法(1)良好的软组织分辨能力、多平面成像方式、注入对比剂后动态观察(2)在评估肌层浸润深度、宫颈受累、淋巴结转移方面有较高的准确性，为临床决定治疗方案提供良好的依据,子宫横断面,子宫纵断面,子宫内膜癌的评估：病理诊断：类型、分化孕激素受体保守治疗前分期评估：B超、MRI、CA125、腹腔镜检查,醋酸甲羟孕酮（MPA）或己酸孕酮药物剂量（MPA）：癌组:250-500mg/d可疑癌组:100-500mg/d重度不典型增生组:50-250mg/d,子宫内膜癌保留生育治疗方案,孕激素保留生育功能治疗疗效分析,卵巢癌患者保留生育功能治疗的问题,卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，不同组织学类型的卵巢癌临床上处理和预后亦不尽相同。卵巢癌保留生育功能的手术和治疗取决于患者的年龄、组织学类型及分期。,上皮性卵巢癌,78的上皮性卵巢癌I期患者发病时年龄小于35岁，这些患者常常要求保留生育功能，这样给临床决策带来很大难度。卵巢保留上皮癌患者保留生育功能的手术的一个危险是对侧卵巢存在隐匿性转移，有文献报导浆液性和粘液性卵巢癌的双侧发生率分别为33和15。对于上皮性卵巢癌患者施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术仍有一些争论,但是,对未生育的年轻妇女发生卵巢癌后,尤其是早期卵巢癌,确实应该考虑保留生育功能.,上皮性卵巢癌,一般认为,对于上皮性卵巢癌癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术应是谨慎和严格选择的,必须具备以下条件方可施行(1)，患者年轻,渴望生育。(2)，Ia期(3)，细胞分化好(G1)或交界性瘤(4)，对侧卵巢外观正常、1活检阴性(5)，腹腔细胞学阴性(6)，“高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及活检均阴性。(7)，有随诊条件(8)，完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件,卵巢恶性生殖细胞肿瘤,卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于青少年和年轻妇女。传统的治疗方法为全宫双附件切除术，术后患者即丧失了生育功能。近年来，由于化学治疗的重大进展，化疗在卵巢生殖细胞肿瘤的治疗中起者决定性的作用，并取得了令人鼓舞的满意效果。5年生存率由10%提高到90%以上，卵巢生殖细胞肿瘤的治疗观念发生了根本的改变。,卵巢恶性生殖细胞肿瘤,保留生育功能作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，而且不受期别的限制。多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧，复发也很少在对侧卵巢和子宫对PEB/PVB化疗很敏感切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。单侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫的分期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以化学治疗。,Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment,ObjectiveToexploretheprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment.Methods189patientswithmalignantovariantumorwhohadundergonefertility-preservingmanagementinthepast20yearswereretrospectivelyanalyzed.Thecorrelativefactorsforsurvival,recurrenceandreproductivestatuswereevaluated.,Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment,Amongthepatients,136caseswereovariangermcelltumor(OGCT)31caseswereovariansexcord-stromaltumor(OSCST)22caseswereepithelialovariancancer(EOC)Themedianfollow-uptime50monthsforOGCT,46monthsforOSCST,45monthsforEOC.,Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment,ResultsThe5-yearsurvivalratesOGCT:94.0%(131/134)OSCST:77.1%(26/30)EOC:64.7%(16/21),Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment,ResultsTherecurrentratesOGCT:29.9%(40/134),OSCST:20.0%(6/30)EOC:47.6%(10/21)46babiesweredeliveriedinthefollow-upperiod.,Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment,ResultsStandardchemotherapywasthemostimportantprognosticfactorforOGCT.FIGOstageandstandardchemotherapywerefavourablefactorsforprognosisinOSCSTgroup.TheimportantprognosticfactorsincludedFIGOstageandstandardcomprehensivesurgicalstagingforEOC.,滋养细胞肿瘤保留生育功能的问题,滋养细胞肿瘤主要发生在生育年龄的妇女，治疗主要以化疗为主。保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。有研究报道，化疗引起的流产率、胎儿畸形率及产科并发症无增加，长期随访患者治愈后所生婴儿染色体畸变率与正常人群无明显差异。对晚期已有远处转移，包括神经系统转移的患者，只要治疗结果满意，均可保留生育功能。,交界性卵巢肿瘤,交界性卵巢肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的1015。它具有下列特点：1.易发生于生育年龄的妇女；2.常为早期，I-II期患者占80%，3.在临床上，有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但缺少可确认的间质侵润，恶性程度较低；4.对化疗不敏感；5.多为晚期复发；6.复发后认为卵巢交界瘤。,交界性卵巢肿瘤,根据上述特点，通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于I期患者多不主张进行分期手术，术后几乎不需用化疗。交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38。对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即可进行肿瘤切除而保留生育功能。期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及侵润种植也可考虑保守治疗。,妇科肿瘤保留器官功能治疗,妇科肿瘤保留器官功能治疗,保留卵巢功能阴道延长手术保留神经手术外阴整形手术盆底重建手术,宫颈癌患者保留卵巢的问题,宫颈鳞癌卵巢转移的机率很低，国内外文献报道均1%。年轻的宫颈鳞癌患者在手术时可考虑保留双侧卵巢，但应行卵巢悬吊术，将卵巢远离盆腔，避免术后盆腔放疗对卵巢造成损害。宫颈腺癌卵巢转移的机率较高，国内外文献报道均为10%左右，而且双侧卵巢转移的机会是相等的。所以，宫颈腺癌患者在手术时则应切除双侧卵巢。术后根据情况决定是否给予激素替代治疗。,卵巢移位的适应症,年龄40岁；浸润性鳞癌需要术后放疗者，FIGO分期为B1期；肿瘤直径3cm；无子宫体侵犯；无宫旁侵犯；无血管或淋巴管浸润；无淋巴结转移。,子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题,符合以下条件者，在行子宫切除时可考虑保留卵巢:年龄小于40岁，IaGl，腹腔细胞学阴性，术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结，雌孕激素受体均阳性，患者迫切要求，有较好的随访条件。术后给予大剂量孕激素治疗并密切随访。,卵巢移位的方法,目前应用最多的是:开腹行广泛性子宫切除同时进行卵巢移位术近年还有行腹腔镜卵巢移位术,卵巢移位的方法,移位卵巢的固定位置有结肠旁沟外侧、横结肠下方、侧上腹等部位。卵巢移位前最好行双卵巢活检，送快速冰冻病理检查，证实无肿瘤转移。而对子宫颈腺癌患者行卵巢移位术应持慎重的态度。,子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术,广泛性子宫切除术要求切除阴道壁至少达3以上，术后易出现阴道的变短，影响患者的性功能和性生活质量。随着宫颈癌发病的年轻化和人们生活水平的提高，患者迫切需要在手术切除宫颈癌的同时，能尽量减少对手术后性生活的影响。目前常用的延长阴道手术的方法有：1结肠代阴道；2腹膜代阴道两种。,子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术,结肠代阴道手术操作较为复杂，术后阴道有异味，现较少采用。腹膜代阴道手术简单易行，无排异反应，术后不易发生感染及坏死，有利于上皮迅速生长，术后恢复快，性生活满意，现应用较多。,子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术,手术方法简单：术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合使之形成人工阴道的顶端。,腹膜代阴道的适应症,FIGO分期为B1期；肿瘤直径3cm；无宫旁侵犯；无阴道侵犯；无血管或淋巴管浸润。,手术中保留神经的问题,术中保留高位下腹神经从，下腹神经和低位下腹神经从对维持膀胱和直肠的功能非常重要。在行腹主动脉旁和骶前淋巴结切除时容易损伤高位下腹神经从在行主韧带和宫骶韧带切除时容易损伤下腹神经主干在行主韧带侧方游离，后方膀胱子宫韧带游离和切除阴道旁组织时，容易损伤低位下腹神经从,支配膀胱和直肠的神经,结扎深部子宫静脉时，避免损伤盆腔内脏神经,结扎低位膀胱血管时，避免损伤盆腔神经膀胱分枝,切除宫旁组织时，注意保留下腹神经和盆腔神经的膀胱分枝,广泛性子宫切除术后，支配膀胱和直肠的神经应保持完整,保留神经的手术步骤和注意要点,打开后腹膜，在输尿管和乙状结肠系膜之间找到下腹神经。向上打开腹膜到髂总水平，找到高位下腹神经从。向下分离下腹神经主干至盆腔从输尿管的外测和背侧分离下腹神经主干仔细辨认下腹神经在主韧带内的走行将宫骶韧带从主韧带上断离，进一步显露下腹神经中断,保留神经的手术步骤和注意要点,由于下腹神经的分枝分布在子宫血管的下方，在结扎子宫动静脉时，应该象保护输尿管一样，保护好下腹神经的分枝。辨认和结扎深部子宫静脉时，应将下腹神经的分枝和输尿管一起拉向侧方。结扎主韧带时，应将下腹神经的分枝和输尿管一起拉向侧方。,妇科恶性肿瘤广泛性手术对盆底组织的损伤及重建,妇科恶性肿瘤广泛性手术对盆底组织的损伤及重建,妇科恶性肿瘤的根治性/广泛性手术，尤其是广泛性全子宫切除术，全盆腔脏器切除术和全外阴根治术等，常对盆底组织造成严重损伤，加之手术本身并发症较多，术时或术后常需进行器官重建和盆底重建手术。全阴道切除术后的阴道重建，全外阴根治术后女阴重建，盆腔廓清术后的结肠代膀胱，结肠造瘘和盆底重建等,广泛性子宫和全阴道切除术,广泛性子宫和全阴道切除术,阴道再造术,全外阴根治术后女阴重建,尽管近年来外阴癌手术方案强调个体化，且手术范围有缩小趋势，但针对高危型外阴恶性肿瘤还是应该行全外阴根治术这种手术对外阴组织破坏大，组织缺较多，张力较大，术后伤口部位皮肤容易坏死，难以愈合或瘢痕愈合，因此要考虑外阴修复重建。,外阴恶性黑色素瘤的手术(切除+再造),外阴恶性肿瘤瘤的手术治疗(切除+再造),外阴恶性肿瘤瘤的手术治疗(切除+再造),全外阴根治术后女阴重建,外阴修复重建多数需要作皮瓣修复，要求切口边缘整齐、无张力、无感染、血循环良好。常用方法有“Z”形减张切口、皮瓣转移和肌皮瓣移植等。常用皮瓣转移法包括：中轴皮瓣转移、侧皮瓣转移、旋转皮瓣移植。常用肌皮瓣包括腹直肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、臀下肌肌皮瓣等，分别适合盆底、外阴和阴道、腹股沟、会阴后部及肛门部位的修复术。,盆腔廓清术的盆底损伤问题,盆腔廓清术提出至今有50余年，尽管手术死亡率明显下降，但手术对盆底组织的广泛损伤和术后病率仍较突出。如何进行器官重建和盆底重建，是目前仍然关注的焦点。盆腔廓清术包括：前盆腔廓清术，后盆腔廓清术、全盆腔廓清术。,盆腔廓清术的盆底损伤问题,全盆腔廓清术的并发症包括：感染、出血、盆腔粘连导致肠梗阻、大面积盆底裸露导致瘘的形成、DIC、器官重建后吻合口漏等。,盆腔廓清术的盆底损伤问题,1957-1990年Texas大学Anderson癌症中心533人接受盆腔脏器切除术，术后非肿瘤相关的瘘发生率为7.9%，瘘的类型包括小肠盆腔瘘、重建后的阴道瘘、大肠阴道瘘、复合性瘘等。盆底是否进行重建，瘘的发生率有很大差别，盆腔重建前瘘的发生率为16%，重建后下降至4.5%。,盆腔廓清术的盆底损伤问题,随着盆腔廓清术的开展，手术同时进行阴道和盆底重建（primaryvaginalandpelvicfloorreconstruction）显得很重要。它不仅可改善术后患者躯体外观，又可提高生活质量，还可减少术后并发症。,盆腔廓清术的盆底损伤问题,Jurado等对1986-2019年间60例接受盆腔廓清术者中的16例施行同时性阴道和盆底重建，腹直肌肌皮瓣（myocutaneousflapwithrectusabdominis,RAM）、股薄肌肌皮瓣(myocutaneousflapwithgracilismuscle,GMC)阔筋膜张肌肌皮瓣（fasciocutaneousflapofSingapore,FFS）结果显示：14例移植物成功粘附，2例外阴、阴道部分裂开；同时性阴道和盆底重建皮瓣坏死率为13-37%不等，主要因为继发于术后感染，或肌皮瓣张力过高，压力过大等。,盆腔廓清术的盆底损伤问题,目前对阴道和盆底重建术后性功能状况的评价数据有限。据报道盆腔廓清术后约23%-47.5%的患者有性活动，主要障碍是担心结肠造口或尿路造口部位被性伴看见，此外，阴道干涩、排液等也是性生活少的原因。Smith认为RAM对患者术后性功能恢复最有利。,妇科肿瘤对盆地组织的损伤应引起重视。我们在对妇科肿瘤患者进行治疗时，一定要考虑治疗本身对患者正常结构的损伤和破坏。在治疗前要进行合理决策，制定出即能发挥最大治疗效果，而且又能将损伤降至最小的方案。一旦出现损伤，要根据不同情况及时恰当处理，以达到治疗肿瘤、延长生命、改善生存质量之目的。,妇科肿瘤手术的微创化,妇科肿瘤治疗的微创化,微创手术是个新的手术观念，旨在以最小的创伤达到最佳的治疗效果。以腹腔镜和阴式手术为代表的微创手术是妇科手术学上的一次革命。,妇科肿瘤治疗的微创化,近年来，随着腹腔镜器械及图像处理技术的改进和人们对阴式手术的从新认知，使微创手术在妇产科临床获得更为广泛的应用。80%-90%的妇科良性疾病可用微创技术进行手术，并且微创手术还不断用于妇科恶性肿瘤的治疗。尽管，微创手术的观念已被接受，但在临床应用中还存在很多问题，例如：应用的指证不明确，应用的范围不清楚，并发症的防治不得力。,腹腔镜可实施下列妇科肿瘤手术,子宫内膜癌的腹腔镜手术腹腔镜盆腔淋巴结切除术腹腔镜卵巢癌再分期手术（子宫和附件切除，大网膜切除，多点活检，盆腔淋巴结切除术和阑尾切除术）腹腔镜卵巢悬吊术腹腔镜“二探”手术腹腔镜辅助阴式广泛性子宫切除术。,应用腹腔镜行妇科恶性肿瘤手术须注意的问题,应用腹腔镜行妇科恶性肿瘤手术时必须注意以下3点：1手术范围不应受到腹腔镜本身限制；2应用腹腔镜术后手术并发症应明显少于其他常规方法；3应用腹腔镜行各种手术的治愈率、准确率应与其他常规方法相当。随着手术技术、硬件设备的改进，术中、术后并发症逐渐降低，治愈率明显提高，临床治疗经验日趋丰富，采用此种方法手术的妇科恶性肿瘤患者数量逐渐增加，由最初的少数病例变为系列报道。,应用腹腔镜行妇科恶性肿瘤手术须注意的问题,腹腔镜行妇科恶性肿瘤手暴露出了一系列问题，引起了妇科肿瘤学家的注意。这些问题主要包括腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤尤其是卵巢癌诊治中的安全性如肿瘤的腹腔内播散、肿瘤切口种植CO2是否可促进肿瘤细胞的生长等，目前国内正在进行相关问题的基础及临床研究。,四种微创性广泛性全子宫切除术,SchuautheimoperationLaparoscopicradicalhysterectomyLaparoscopicovagial(Querleu)radicalhysterectomyVaginolaparoscopic(“Schuautheim”byLeblanc)radicalhysterectomyRadicalvaginalhysterectomy+laparoscopiclymphadenectomy,妇科肿瘤微创治疗,相对传统手术而言，微创手术是一种全新的手术模式，其真正的治疗效果和临床价值