原发性肝癌诊治的难点及对策.ppt

,原发性肝癌诊治的难点及对策,吴孟超上海东方肝胆外科医院,肝癌的发病率将逐年升高，并预测于2019-2020年达到高峰,全球而言,肝癌在所有恶性肿瘤中发病率第五位，死亡率第三位，发病626,000人/年，死亡598,000人/年每年新增肝癌病例约55%在中国，是我国第二位的肿瘤杀手,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,肝癌肝切除术的疗效,东方肝胆外科医院肝癌病人手术的生存率及手术死亡率（19602019）,肝癌诊治中的难点,早期诊断水平的提高手术适应证的确定术后复发和转移的防治中晚期肝癌的治疗,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,影响早期诊断的因素,技术性因素微小肝癌(lcm)“无占位”时AFP轻度升高AFP阴性时的“占位”非技术性因素缺乏主动体检意识筛查尚不普及,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,我院一组638例肝癌，其中早期肝癌（3cm）107例，占16.8%，其发现途径为：,高危人群筛查高危人群就诊因症状而就诊因其他疾病而诊断偶然原因发现,64(59.8%)19(17.8%)13(12.1%)8(7.5%)3(2.8%),提高早期诊断水平的对策,增强高危患者的警惕性和自动体检意识加大对高危人群筛查的力度寻找新的更敏感的诊断标志物,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,肝硬化结节癌变前1年,肝硬化结节癌变,T2WI,动态增强动脉期,CT各期,平扫,动态增强动脉期,动态增强门脉期,动态增强延迟期,碘油CT,早期诊断对肝切除术后生存影响（2019-2019，n=6446）,肝癌诊治中的难点,早期诊断水平的提高外科适应证的确定术后复发和转移的防治中晚期肝癌的治疗,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,-,影响肝癌外科适应证确定的主要因素,肿瘤病理侵袭性与肝内主要结构的关系残余肝脏的代偿能力术者的经验及其他支撑条件,外科适应证选择不合理的主要表现,并发症死亡率疗效,使病人失去首次确定性治疗机会,合理的选择根治性安全性为后续治疗留余地,提高外科治疗合理性的对策,规范化既往经验和回顾性研究大量随机对照研究肝癌专科人才的培训个体化对肿瘤病理因素的考虑对肝脏代偿功能的考虑对社会、伦理、心理的考虑,手术VS非手术局部切除VS规则切除一期切除VS二期切除根治切除VS姑息切除复发再切VS微创治疗,将来肝癌外科适应证的选择将依据：,肿瘤病理侵袭性肿瘤的分子分型肝脏功能代偿状况,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,肝癌诊治中的难点,早期诊断水平的提高手术适应证的确定术后复发和转移的防治中晚期肝癌的治疗,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,-,肝癌术后复发研究的现状,根治切除后复发率仍高，3年复发率50%左右,5年复发率70%，小肝癌也不例外复发转移机制尚不明确门静脉癌栓的处理仍困难，取除后易复现综合治疗是当前预防复发转移的唯一途径，但总体疗效尚不确切,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,抑制肝癌术后复发、转移的对策,初步预测：较准确预测：更准确预测？：,预测,术前影像学、血清学术后病理学（多因素Cox分析）和分子病理学特异性分子靶标,防止肝癌术后转移复发的处理,贯穿于外科治疗的全过程,术前免疫治疗抗病毒治疗,术中根治性切除防止医源性扩散术中门静脉化疗术中癌栓的清除,术后辅助性TACE、免疫治疗、放疗抗病毒治疗中医中药,目前的抗复发转移措施，还需要循证医学的证据,提高肝癌术后抗复发治疗的水平,进行患者数量更多的临床随机对照试验，更准确的评价单项（类）治疗的疗效建立更为完整、准确的抗复发综合治疗措施；改善PVTT的处理效果发现一或数种新的分子病理学或血清学预测指标积极寻找低毒的靶向或化疗药物，研究转移复发的分子机制，并以此建立特异性靶向治疗,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,TACE提高术后总体和无瘤生存率,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,-,(n=823,P70%）多伴癌栓，扩散转移机会增多常和小肝癌、微小肝癌灶同时存在，易漏诊，术后短时间出现复发症状明显，伴癌综合征多，易出现肝功能失代偿,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,中晚期肝癌的治疗对策,出于根治性目的的综合治疗一期切除二期切除,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,随之于多种方法的综合治疗TACE、PEI、PRFA、免疫治疗、抗病毒治疗、中医中药,巨大肝癌的一期切除,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,“介入+放疗+手术”治疗，AFP700ug/L,降到正常,巨大肝癌的二期手术治疗,中晚期肝癌的治疗对策,限于姑息性目的的综合治疗放射或超声介入免疫治疗抗新生血管形成治疗中医中药强身健体，适当运动分子靶向治疗,Easternhepatobiliarysurgicalhospital,带瘤生存，与癌症共生存,带瘤生存与癌共存,生存率（%）,时间（年）,（n=6446,2019-2019）,本组临床处理水平有所提高，显著改善了病人的总体生存，其中约50%为带瘤生存,全身分子靶向治疗的类型,抗表皮生长因子吉非替尼埃罗替尼抗血管生成药物沙利度胺（反应停）贝伐单抗多靶点抑制剂索拉非尼,小结,对肝癌高危人群加强筛查提高早期肝癌诊断率，在良好技术支撑的条件