进修医师定位诊断周围神经.ppt

周围神经病变的定位诊断,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科潘华,中枢神经周围神经,Peripheralnervoussystem,Centralnervoussystem,主要内容,脊神经的解剖生理脊神经的定位诊断脊神经的病因诊断(略),脊神经的解剖生理,脊神经,前根,脊神经前支,后根,脊神经节,脊神经后支,（交通支）,脊神经,成分,后正中线两侧的肌肉和皮肤,除胸神经外，其余脊神经前支交织成丛相应部位,脊神经病变的定位诊断,一、神经根病变二、神经丛病变三、周围神经病变,一、神经根病变,某一神经根损伤的诊断是依据异常仅仅限于该脊神经节段支配,而其上下平面的脊神经不受其影响,二、神经丛病变,颈丛臂丛腰丛骶丛,脊神经前支,组成丛的位置主要分支,多数脊神经前支交织成丛,颈丛,C1C4,胸锁乳突肌上半深面,膈神经和4条皮支（枕小、耳大、颈横、锁骨上）,颈丛：,膈神经：支配同侧的膈肌同侧膈肌麻痹，刺激引起呃逆,颈丛：两侧颈肌麻痹时，头无力而前倾，不能抬头感觉刺激性症状常见：颈枕部神经痛（枕大神经、耳大神经）或头痛,脊神经前支,组成丛的位置主要分支,多数脊神经前支交织成丛,臂丛,C5T1,斜角肌间穿行-锁骨后-腋窝,根-干-股-束终末分支,臂丛：,两根神经直接起源于根部：肩胛背神经胸长神经,肩胛背神经：肩胛提肌（提肩胛）和菱形肌（肩胛内收和抬高)上肢下垂，肩胛下角稍外移而突起胸长神经：前锯肌翼状肩，向前平举用力推壁明显，上肢举至水平为以上困难,臂丛：,起源于上干：肩胛上神经冈上肌冈下肌肩关节轻度脱位，伴有沉重和疼痛感缝衣服、开门锁、用螺丝刀和写字等动作困难,臂丛：,起源于束：后束：肩胛下神经胸背神经腋神经-桡神经,肩胛下神经：大圆肌和肩胛下肌臂向后搔背不能胸背神经：背阔肌后伸臂困难腋神经：运动支小圆肌和三角肌上臂不能向外平举感觉支肩的下部臂的外上1/3,臂丛后束分支：,主干行程分支支配,穿旋后肌,沿桡神经沟下行,肱桡肌覆盖下,桡神经浅支,桡神经,肱三头肌,绕至手背桡侧,手背桡侧半和2个半指,桡神经浅支,前臂深肌+肱桡肌,桡神经深支,肱肌和肱二头肌之间进入肘窝,桡神经深支起始,臂丛：,桡神经：运动支腕和指的一切伸肌肱三头肌（伸直前臂）肱桡肌（前臂屈曲及旋后）桡侧腕伸肌（手向桡侧伸直）指总伸肌（2-5手指指节伸直）小指固有伸肌（伸小指指节）尺侧腕伸肌（手向尺侧伸展）旋后肌（前臂旋后）拇长展肌（拇指掌部外展）食指固有伸肌（伸食指）感觉支前臂的下部，腕、手的背面桡侧，拇指的背面，食指中指的背面（除中末指节外），大鱼际的桡侧面,桡神经受损：腕、手指及大拇指不能伸直和外展腕下垂肱桡肌以上受损：前臂屈曲无力肱三头肌以上受损：前臂、腕及手指伸肌瘫痪感觉障碍：手背桡侧面的一半或2/3，第一骨间隙背面,臂丛：,外侧束：肌皮神经前臂外侧皮神经正中神经外侧头,臂丛分支:,起点主干行程分支支配,臂丛外侧束发出,肱二头肌与肱肌之间下行,穿喙肱肌,前臂外侧皮下,前臂外侧皮肤,肌皮神经,臂肌前群,肘关节外上方浅出,前臂外侧皮神经,肌皮神经：运动支-喙肱肌、肱二头肌、肱肌前臂屈曲外旋力弱（肱桡肌可完成部分屈肘动作）感觉支-前臂的桡侧面及掌面,臂丛分支:,正中神经,起点主干行程分支支配,由臂丛内、外侧束合成,伴肱动脉,沿肱二头肌内侧缘下行,穿旋前圆肌,指浅、深屈肌之间,穿腕管进入手掌,前臂前群6块半(除外肱桡肌;尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半),鱼际肌(除外拇收肌)1、2蚓状肌,桡侧手掌2/3和3个半指,正中神经返支,指掌侧总神经,臂丛：,正中神经：运动支旋前圆肌（前臂的旋前）桡侧腕屈肌（腕屈曲及外展）掌长肌（食指、中指、无名指和小指中节的屈曲）拇长屈肌（拇指末节的屈曲）拇短展肌（拇指掌部外展）拇指对掌肌（引拇指掌部向对侧）第1、2蚓状肌（屈曲食指和中指的第一指节和伸直其终末指节）拇短屈肌（拇指第一指节屈曲）指深屈肌的桡侧部（食指及中指末节的屈曲）感觉支-拇食中指掌面，无名指的掌面桡侧半，食中指背面，无名指中末桡侧半的背面,正中神经受损的表现：肱骨内髁以上：正中神经完全麻痹腕部以上的损害：运动无力仅限于拇指，且其末端指节仍可屈曲,臂丛：,内侧束：尺神经前臂内侧皮神经正中神经内侧头,臂丛分支:,起点主干行程分支支配,臂丛内侧束发出,经尺神经沟,向后穿臂内侧肌间隔,经腕管表面进入手掌,尺侧手掌1/3和1个半指,尺神经,尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,尺侧腕屈肌掩盖下,除正中神经支配外的全部手肌拇收肌,3.4蚓状肌,骨间肌,小鱼际肌,手背尺侧半和尺侧2个半指,尺神经深支,浅支,手背支,尺神经：运动支尺侧腕屈肌（腕向尺侧屈曲）指深屈肌尺侧部（无名指及小指末节的屈曲）第3、4蚓状肌（无名指及小指近端指节屈肌及中末指节伸肌）骨间肌（近端指节屈曲，远端指节伸直，内收及外展手指）拇收肌（内收拇指的掌部）拇短屈肌（屈曲拇指第一指节和伸直末节）掌短肌、小指展肌（小指外展）小指对掌肌（小指对掌）小指短屈肌（小指的屈曲）感觉支-小指、无名指尺侧半掌侧背侧感觉,臂丛：,尺神经受损时：腕和手指屈曲内收发生彰碍无名指及小指末节不能伸直，近端指节屈曲，手指外展内收不能握拳时小指和无名指屈曲不全，中指部分屈曲不全手指掌指关节过伸，指浅屈肌使手指指节屈曲-爪形手病变在肘以上时爪形手不明显，小指外展位，Froment征（+）,标本观察：臂丛分支（手背）,手的皮神经分布区,胸神经皮支的节段性分布,T10,胸神经前支,分支,肋下神经肋间神经,行程支配,沿肋间隙前行，走在肋间内肌和肋间最内肌之间上6对达肋间隙前端胸壁下6对越肋弓深面腹壁,胸腹壁肌肉皮肤,不成丛,胸部脊神经：,胸神经及其腰神经：肋间肌及腹肌（胸神经的上六对-呼吸肌下六对-腹肌）提降肋骨，收缩腹部，使躯干前驱后支：背部肌肉侧屈和背屈躯干无论腹肌还是背部肌肉麻痹，结果均使腰椎前凸，一侧麻痹，向健侧侧弯感觉缺失呈节段性,腰丛,组成位置分支,Lumbarplexus,从腰大肌外侧缘穿出，自上而下：,髂腹下神经,髂腹股沟神经,股外侧皮神经,股神经,从腰大肌内侧缘穿出,闭孔神经,（沿腰大肌表面下行）,（生殖股神经）,T12,L4,位于腹股沟韧带上方于之平行,皮下环上方浅出,经皮下环,大腿内上份和会阴前部皮肤,提睾肌阴囊肉膜,标本观察,T12,L1,L2,L3,L4,L5,髂腹下神经,髂腹股沟神经,闭孔神经,股神经,坐骨神经,腰骶干,腰、骶丛及分支,腰丛分支,标本观察:髂腹下和髂腹股沟神经,闭孔神经Obturatorn.,股神经Femoraln.,腰大肌外缘穿出经腹股沟韧带深面,腰大肌内缘穿出沿盆侧壁伴闭孔动脉穿闭膜管,内收肌群,大腿前群肌耻骨肌,隐神经,小腿内侧皮肤,伴大隐静脉,行程,标本观察,股神经及其分支隐神经闭孔神经,腰丛：,闭孔神经：运动支-大腿内收肌群（短收肌、长收肌和大收肌）股薄肌、闭孔外肌患腿不能搁置于健侧腿上感觉支-大腿下内侧面股外侧皮神经：大腿前外侧面皮肤的感觉支配皮肤区感觉异常,股神经：运动支-髂腰肌（屈髋）缝匠肌（大腿屈曲和外旋）股四头肌（股直肌-大腿屈曲和外旋股外侧肌、股内侧肌、股中肌伸小腿）膝部伸腿和屈髋无力，影响行走，上楼困难感觉支大腿前面和内侧面及膝到足底内侧缘的小腿内侧主要表现为刺激症状，烧灼感、压痛，局部皮肤发红及泌汗障碍,骶丛,L4,L5,CO1,臀上神经,臀下神经,穿出梨状肌上孔,穿出梨状肌下孔,坐骨神经,股后皮神经,阴部神经,Sacralplexus,Lumbosacraltrunk,腰骶干,标本观察,骶丛分支,坐骨神经Sciaticn.,梨状肌下孔穿出，经坐骨结节和大转子间，在股二头肌长头掩盖下下行,臀上神经,臀下神经,出梨状肌上孔,臀中小肌,臀大肌,至膕窝上角分为2支,股后肌群,股后皮神经,梨状肌下孔穿出再穿坐骨小孔会阴部,会阴肌肉皮肤,阴部神经pudendaln.,梨状肌下孔穿出,（臀区和股后区）,标本观察,坐骨神经分支,自膕窝上角垂直下行伴胫后血管走在小腿后群肌浅深层之间,胫神经Tibialn,经内踝后方(踝管)足底,小腿后群肌,分为2支,足底肌皮肤,腓浅神经,腓总神经,沿膕窝外上缘行向外下，绕过腓骨颈分为2支,小腿外侧群肌,进入腓骨长、短肌间,腓深神经,伴胫前血管进入小腿前群肌间,小腿前群肌,内侧1个半趾皮肤,标本观察,小腿中、下1/3浅出,越踝关节前方足背,足背皮肤,越踝关节前方足背,足背肌,Commonperonealn.,骶丛：,臀上神经：臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌-大腿外展和内旋一侧损害时骨盆斜向对侧，两侧损害时，“鸭步”臀下神经：臀大肌-大腿后伸和外旋大腿向后伸展,坐骨神经：大腿各外旋肌闭孔内肌、籽肌和股方肌国窝分为：胫神经-股二头肌长头、半腱肌、半膜肌腓总神经股二头肌短头膝关节屈曲，踝和趾关节不能伸屈，足内翻、外翻能力丧失，病人不能用足尖足跟行走刺激性疼痛-坐骨神经痛,骶丛：,腓总神经：腓深神经（运动支）-胫前肌、趾长肌和姆长肌等伸肌足下垂，跨越步态，不能足跟行走腓浅神经（感觉支）-小腿及踝部前外侧面及足背的感觉（运动支）-腓骨长、短肌（足外翻）损伤时足内翻,胫神经：腓肠肌、跖肌、比目鱼肌及国肌（足跖屈）胫骨后肌（足内翻，跖屈）趾长屈肌、姆长屈肌（脚趾屈曲）损伤时不能用脚尖行走，踝反射消失,脊神经前支,组成丛的位置主要分支,多数脊神经前支交织成丛,颈丛,臂丛,胸神经前支,腰丛,骶丛,C1C4,胸锁乳突肌上半深面,膈神经和4条皮支,C5T1,斜角肌间隙,锁骨后上方,腋腔,干,股,束,胸长神经和胸背神经,肌皮神经,正中神经,尺神经,腋神经和桡神经,不成丛,肋间神经和肋下神经,L4-L5,全部S，CO,腰骶干,腰大肌深面,髂腹下神经和髂腹股沟神经,股神经闭孔神经,臀上神经臀下神经,坐骨神经,阴部神经,T1T12,T12L4,臂丛：1，臂丛上干型损害：上肢近端的损害，手和手指机能保留，前臂伸直和旋前，掌面向后向外，肱二头肌反射消失上臂、前臂和手的外侧面感觉缺失2，臂丛下干型损害：腕及手指不能屈曲，形成爪型手上臂、前臂和手的内侧面感觉缺失,神经丛病变,腰骶丛：腰丛损害时表现为股神经、闭孔神经和股外侧皮神经的损害症状骶丛损害时表现为坐骨神经、臀上神经及臀下神经损害症状,神经丛病变,1，局限性神经根病变2，多发性神经根病变,神经根病变,脊神经病变的病因诊断,外伤,1，神经失用2，轴突断伤3，神经断伤,血管性