食管癌放疗后近期疗效评价韩春.ppt

食管癌放疗后局部病变的疗效评价对指导预后有非常重要的意义。目前国内采用的是1989年万钧教授提出的用食管钡餐造影进行评价的三级分类法，此方法已沿用20多年，对指导临床仍具有很大的价值。现已进入精确放疗时代，如果仍简单用食管钡餐造影来评价存在很多局限性。主要表现在仅能观察管腔及管壁情况，而对外侵和淋巴结情况无法评价。CT可弥补以上不足，且CT技术已普及。,研究背景,研究目的,通过详细测量食管壁厚度变化及淋巴结的判定和体积变化结合食管钡餐造影评价标准对病人生存情况进行分析以生存率为基础重新提出新的评价标准,材料与方法,研究对象,回顾性分析了2004年1月至2010年12月收治的189例食管癌患者所有病例治疗前、治疗结束及一个月复查均有CT图像资料，同时有食管钡餐造影资料。全部经病理证实。,共189例男120例女69例中位年龄65岁颈段16例胸上段67例胸中段88例胸下段18例,临床资料,非手术分期：期21例期65例期103例期0例放疗前无区域淋巴结转移者65例有区域淋巴结转移者115例9例区域淋巴结无法确定病变长度1.5011.50cm中位长度5.0cm肿瘤体积5.46479.49cm3中位体积31.35cm3,根据放疗前病变位置及相应解剖标志确定放疗后的区域及范围测量并计算,CT测量食管最大管壁厚度及淋巴结长径、短径及体积,观察指标,1、CT测量放疗后食管最大管壁厚度与生存分析2、CT测量放疗后残存淋巴结体积与生存分析3、放疗后CT检测新发病灶,观察指标,CT测量食管最大管壁厚度与生存分析将CT测量食管最大管壁厚度进行Cox回归模型单因素分析，判断其是否为预后相关因素。从最大管壁厚度0.90cm组与0.91-1.00cm组比较开始，以0.10cm厚度为增幅，逐一递增进行生存分析。若两组生存无差异，则后组并入前组厚度，再与下一0.10cm厚度组进行比较，直至寻找到生存有差异的组别。同法类推，从最大管壁厚度以0.10cm为幅度，逐一递减进行生存分析，直至寻找到生存有差异的组别。观察放疗后CT测量不同管壁厚度与生存率的关系，寻找合适的界值为CT评价近期疗效提供依据。,观察指标,CT测量放疗后残存淋巴结体积与生存分析将放疗后CT测量残存淋巴结体积进行Cox回归模型单因素分析，判断其是否为预后相关因素。对比放疗前后CT测量淋巴结长径、短径及体积的变化情况，并分析不同残存淋巴结体积大小与生存率的关系，寻找合适的界值为CT评价近期疗效提供依据。若同一患者有多区域淋巴结转移，则选择体积最大者计算。,观察指标,新发病变观察食管癌患者在放疗后复查CT图像中，是否有新发淋巴结转移及远处转移，并分析其生存状况。,全组患者放疗后局控及生存情况,189例食管癌患者1、3、5年局控率为73.4%、54.1%和49.2%。1、3、5年生存率为70.3%、39.4%和32.2%。,结果,189例食管癌患者放疗末造影疗效评价CR99例1、3、5年生存率为78.8%、51.0%、43.4%PR87例1、3、5年生存率为60.9%、27.0%、19.0%NR3例生存期分别为14个月、4个月和10个月X2=11.014P=0.001,食管钡餐造影评价近期疗效与预后,结果,最大管壁厚度范围0.72cm2.71cm中位厚度1.26cm无最大管壁厚度0.5cm,全组患者CT测量最大管壁厚度,结果,CT测量最大管壁厚度与生存率将最大管壁厚度代入Cox回归模型单因素分析Wald=28.528，P=0.000，OR=3.532,提示食管癌放疗后最大管壁厚度为预后危险因素，放疗后管壁越厚，预后越差。,结果,最大管壁厚度与生存率,从最大管壁厚度0.90cm组与0.91-1.00cm组比较开始，以0.10cm厚度为增幅，逐一递增进行生存分析。递增比较结果：最大管壁厚度1.20cm组与1.21-1.30cm组的生存有统计学差异（X2=4.195，P=0.041）提示1.20cm可能为合适界值。递减比较结果：最大管壁厚度1.20cm组与1.11-1.20cm组的生存有统计学差异（X2=5.784，P=0.016）提示1.20cm可能为合适界值。,建议以CT最大管壁厚度1.20cm为界值进行CT疗效评价,结果,最大管壁厚度1.20cm组83例最大管壁厚度1.20cm组106例90.4%、55.4%、50.2%54.5%、25.9%、16.4%X2=24.490P=0.000,以管壁厚度1.20cm为界值，将189例食管癌患者分为两组,最大管壁厚度与生存率,两组1、3、5年生存率,结果,造影疗效评价CR组与PR组生存比较,CT最大管壁厚度1.20cm组与1.20cm组生存比较,最大管壁厚度与生存率,X2=11.014P=0.001,X2=24.490P=0.000,造影与CT疗效评价的Kappa一致性分析,以CT测量食管最大管壁厚度1.30cm为界值进行分组与造影一致性最好，Kappa值为0.435；其次为1.40cm和1.20cm，Kappa值分别为0.376和0.369。,认为以管壁厚度1.20cm为界值进行疗效评价比较严格和合理。,结果,CT结合造影对食管癌原发灶疗效评价与预后,根据造影疗效评价标准和CT测量最大管壁厚度1.20cm为界值，将本组患者（除3例造影评价NR者）分为4组：,造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm者61例造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm者38例造影评价PR且CT测量最大管壁厚度1.20cm者22例造影评价PR且CT测量最大管壁厚度1.20cm者65例,99例,87例,结果,放疗后不同管壁厚度及造影疗效评价的生存比较,造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm组生存率显著高于其他三组。造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm组1、3、5年生存率分别为95.1%、66.6%和59.3%。其他三组生存曲线很接近，经两两比较的Logrank检验，生存率均无统计学差异。对于CT测量最大管壁厚度1.20cm者即使造影评价食管癌原发灶疗效达CR者，其生存也无明显提高。,CT结合造影对食管癌原发灶疗效评价与预后,结果,局部CR：CT最大管壁厚度1.20cm造影评价CR者局部PR：CT最大管壁厚度1.20cm造影评价CR者CT最大管壁厚度1.20cm造影评价PR者CT最大管壁厚度1.20cm造影评价PR者局部NR：造影评价NR者，无论其CT最大管壁厚度如何,建议食管癌放疗后原发灶近期疗效评价标准如下：,结果,小结,放疗末造影评价CR者36例，PR者27例，NR者2例,65例无区域淋巴结转移患者,CR组患者1、3、5年局控率为77.8%、62.2%、62.2%PR组患者1、3、5年局控率为66.3%、36.2%、29.0%CR组患者1、3、5年生存率为77.8%、56.4%、49.5%PR组患者1、3、5年生存率为63.0%、18.5%、14.8%,局控率X2=5.698P=0.017生存率X2=10.345P=0.001,结果,区域淋巴结转移与生存,X2=5.698P=0.017,X2=10.345P=0.001,无区域淋巴结转移者造影评价CR组与PR组局控率比较,无区域淋巴结转移者造影评价CR组与PR组生存率比较,放疗末造影评价CR者61例，PR者53例，NR者1例,115例有区域淋巴结转移患者,CR组患者1、3、4年局控率为84.5%、68.6%、68.6%PR组患者1、3、4年局控率为67.6%、48.2%、48.2%CR组患者1、3、4年生存率为78.7%、45.3%、36.4%PR组患者1、3、4年生存率为62.3%、35.1%、35.1%,局控率X2=5.933P=0.015生存率X2=1.734P=0.188,结果,有区域淋巴结转移者造影评价CR组与PR组生存率比较,X2=5.933P=0.015,X2=1.734P=0.188,有区域淋巴结转移者造影评价CR组与PR组局控率比较,对有区域淋巴结转移的食管癌患者，放疗后即使造影疗效评价原发灶达CR者，其生存情况仍无显著提高。影响食管癌放疗后疗效的因素除食管局部因素外，淋巴结转移及控制与否也是重要因素之一。单纯应用食管钡餐造影评价疗效尚存在局限性，该方法仅能评价食管癌原发灶局部的缓解情况，而忽略了食管癌区域淋巴结转移这一重要预后因素。,结果,小结,全组患者放疗前后区域淋巴结CT测量结果,短径范围为0.65-4.07cm，中位值为1.10cm；长径范围为0.83-6.70cm，中位值为1.73cm；体积范围为0.52-110.20cm3，中位体积为2.50cm3。,其中残存淋巴结体积4.00cm3者仅17例。,115例食管癌患者放疗后未发现有淋巴结完全消失者,115例食管癌患者放疗前区域淋巴结,115例食管癌患者放疗后残存淋巴结,短径范围为0.46-2.83cm，中位值为0.83cm；长径范围为0.57-5.87cm，中位值为1.14cm；放疗后体积范围为0.18-52.23cm3，中位体积1.30cm3,结果,提示放疗前和放疗后CT测量区域淋巴结长径、短径及体积均有差别，放疗后较放疗前明显缩小。,放疗前后的区域淋巴结长径、短径和体积对比,全组患者放疗前后区域淋巴结CT测量结果,结果,残存淋巴结体积与生存率,无淋巴结转移组65例残存淋巴结体积1.00cm3组42例残存淋巴结体积1.01-2.00cm3组20例残存淋巴结体积2.01-3.00cm3组32例残存淋巴结体积3.01-4.00cm3组4例残存淋巴结体积4.00cm3组17例,依据是否有淋巴结转移及CT测量残存淋巴结体积大小将180例患者分为六组：,将其代入Cox回归模型进行单因素分析Wald=4.126，P=0.042，OR=1.134,提示食管癌放疗后残存淋巴结体积为预后危险因素；放疗后残存淋巴结体积越大，预后越差。,结果,残存淋巴结体积与生存率,疗末CT测量残存淋巴结体积1.00cm3组与1.00cm3组的生存比较,X2=4.725P=0.030,结果,经分组筛选，以CT测量残存淋巴结体积1.00cm3为界值最有意义将115例有区域淋巴结转移患者分为两组:放疗后残存淋巴结体积1.00cm3组42例（对应长径0.920.17cm，短径0.710.10cm）放疗后残存淋巴结体积1.00cm3组73例（对应长径1.700.88cm，短径1.150.51cm）两组患者的1、3、4年生存率78.6%、51.7%、47.4%67.0%、34.8%、31.0%,P=0.030,建议以放疗后CT测量残存淋巴结体积1.00cm3（长径0.92cm，短径0.71cm）为界值进行疗效评价。,结果,食管癌放疗后CT检测新发病灶,本组患者放疗后复查CT图像中，有新发淋巴结肿大或远处转移者4例:,锁上淋巴结肿大1例，原发灶造影疗效评价PR，疗后最大管壁厚1.52cm，生存期22个月，死于复发伴颈部淋巴结转移。腹腔淋巴结肿大1例，造影疗效评价为PR，疗后最大管壁厚1.29cm，生存期21个月，死于远转。肺转移2例，造影疗效评价为CR，疗后最大管壁厚度为1.66cm和1.45cm，生存期为22个月和4个月，分别死于远转和心脏病。,结果,结果,建议疗末复查CT有新发病灶者与原发灶造影评价NR者定义为病情进展及无缓解。,注*：无缓解或病情进展指疗末造影评价NR，或CT检查发现有新发肿大淋巴结或其它远处转移，三者满足其一即应定义为无缓解或病情进展。,食管钡餐造影与CT结合评价食管癌近期疗效标准,根据本研究造影结合CT的评价标准对189例（不包括9例CT区域淋巴结无法确定者）食管癌患者进行疗效评价完全缓解组40例1、3、5年局控率分别为97.5%、77.2%和77.2%1、3、5年生存率分别为97.5%、72.4%和61.4%部分缓解组133例1、3、5年局控率分别为67.3%、49.2%、40.6%1、3、5年生存率分别为63.2%、31.4%、24.1%完全缓解组局控率和生存率均显著高于部分缓解组X2=13.083、19.599，P=0.000、0.000另3例造影评价NR者及4例疗末有新发病灶者定义为无缓解及病情进展，生存期均较短，未做统计学分析。,食管钡餐造影与CT结合评价食管癌近期疗效标准的探讨,完全缓解组与部分缓解组局控率比较,完全缓解组与部分缓解组生存率比较,X2=13.083P=0.000,X2=19.599P=0.000,食管钡餐造影与CT结合评价食管癌近期疗效标准的探讨,结论,1、食管癌放疗后最大管壁厚度