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PICC的临床应用,大学医学院附属医院肿瘤中心陈伟芬,内容,静脉输液工具的正确选择PICC的介绍PICC操作过程操作中常见的问题及处理PICC的维护导管留置期间常见并发症的预防及处理,一穿刺工具的选择,头皮针每天穿刺留置针留置35天PICC长期留置CVC短期留置,头皮针静脉输液,适用于临时性短期静脉输液，输注药物应为一般药物，不能用其输注营养混合药物和刺激性或毒性药物。优点：当日输液结束后即可拔针缺点：）由于留在血管内的是钢针，使您活动受限；）随着手的伸缩及用餐、大小便等活动，易导致钢针穿破血管壁引起药物外渗（若为营养混合药物和刺激性或毒性药物外渗，可导致皮下组织发生特异性炎性反应，严重的可溃烂、坏死）；）若输注营养混合药物和刺激性或毒性药物，可引起不同程度的静脉炎（表现为血管红、肿、热、痛）；）反复多次穿刺，增加穿刺痛苦。,留置针静脉输液,适用于临时性短期静脉输液，输注药物应为一般药物，不能用其输注营养混合药物和刺激性或毒性药物。优点：）可留置天左右；）由于留在血管内的是软管，使您活动不受限；）不易发生药物外渗。缺点：）若输注营养混合药物和刺激性或毒性药物，可引起不同程度的静脉炎（表现为血管红、肿、热、痛）；）对穿刺血管有一定的要求，要求穿刺血管粗、直，弹性好，穿刺部位最好为前臂静脉，一般不选择手背静脉。,三、PICC与CVC的比较,PICC,PICC的全称：外周中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于腔静脉,二PICC的介绍,定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）。,中国市场可以见到的PICC产品,美国巴德美国BD美国ARROW法国美德法国唯高（VYGON）德国贝朗国产PICC,PICC的品种：两种1、前端开口：需每天肝素封管2、侧壁开口（三向瓣膜）：免肝素封管,巴德PICC和BD-PICC的比较,巴德PICCBD-PICC价格贵相对便宜材质好、柔软稍硬结构有三向瓣无物品准备复杂简单剪导管尾部头部接头处裂开有无封管一次/周一次/日导管堵塞少多,BD-PICC,第二代PICC:三向瓣膜式PICC,应用PICC优点,避免多次静脉穿刺保护静脉大量血液回流相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置病人满意,PICC导管的特点1,导管材料为硅胶，柔软、弹性好。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。导管上厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,PICC导管的特点2,不同颜色的导入器代表不同型号可撕裂的导入鞘亲水性导丝及整体化的延长管无过敏止血带物品齐全的完整配套良好的临床教育支持,PICC的应用指征,-须长期静脉输液的病人-化疗-胃肠外营养-刺激外周静脉的药物-缺乏外周静脉通路-家庭病床的病人-早产儿,高渗药液葡萄糖浓度10%刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗,PICC适应症,PICC禁忌症,肘部静脉血管条件差穿刺部位有感染或损伤乳腺癌术后患侧臂静脉,PICC静脉选择,主要的肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,为什么首选贵要静脉？,解剖：沿肱二头肌和旋前肌之间的沟斜向上升管径：8mm直、粗，静脉瓣较少走行：当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC导管的选择1型号,2导管的材质3导管的使用时间4病人治疗的需要,穿刺前准备,医嘱(必要时签字)并签署协议书病人教育解释操作过程及合作期望可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项导管尖端预备位置导管型号导丝,PICC穿刺包内物品,可撕裂导入器硅胶导管(导丝)孔巾方巾x210ml注射器皮肤消毒剂无菌透明敷贴胶带,2x2纱布4x4纱布止血带纸尺剪刀镊子皮肤保护剂使用说明,外周穿刺中心静脉导管,物品准备,PICC穿刺包2副手套肝素帽稀释肝素液生理盐水治疗车和注射盘,插管步骤,1，选择合适的静脉于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择最佳血管-推荐选用肘前的血管贵要静脉/肘正中静脉松开止血带,插管步骤,2，测量定位测量导管尖端所在的位置,测量时手笔外展90度上腔静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向至右锁骨头，然后向下至第三肋间隙锁骨下静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹,再减去2cm,量上臂中段周径(臂围基础值),以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致警告：导管尖端进入右心房可能引起心率失常、心肌损伤、心包填塞,第三肋间示意图,插管步骤,3，建立无菌区打开PICC无菌包，戴手套。应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。将第一块治疗巾点在病人手臂下。,插管步骤,4，穿刺点的消毒按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm10cm。FirstPICC标准包装里装有酒精和碘伏棉棒，先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然晾干。更换手套铺孔巾及第二块治疗巾，扩大无菌区。,插管步骤,5，预冲导管将预先充好10ml生理盐水的注射器连接T型管用无菌生理盐水预冲导管，润滑亲水性导丝撤除导丝至比预计长度短0.5-1cm,插管步骤,6，按预计导管长度修剪导管在预计长度处，剪去多余的部分并剥开导管护套10cm左右以便应用方便。警告：剪切导管时不要切断导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。,插管步骤,7，扎上止血带让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。,插管步骤,8，去掉保护套将穿刺套从穿刺针上去掉，活动套管,插管步骤,9，实施静脉穿刺一旦有血，立即放低穿刺角度推入导入针约3-6cm，确保导引套管的尖端也处于静脉内。送外套管警告：如果穿刺未成功，不可将穿刺针再穿入导引套管，否则易导致套管断裂或裂成两半。,实施静脉穿刺,插管步骤,10，从导引套管内取出穿刺针左手食指固定导引套管避免移位。中指压在导管尖端所处的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带从导引套管内撤出穿刺针,插管步骤,11，置入PICC用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。当导管进入肩部时，让病人头转向穿刺侧下颌靠肩以防导管误入颈静脉。警告：不要用镊子过紧夹持导管，钳子和镊子可以损坏聚硅酮导管。禁止用暴力置入导管，如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。,插管步骤,12，退出导引套管置入导管余10-15cm之后退出导管。指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。,插管步骤,13，劈开并移去导引套管劈开套管并从置入的导管上剥下。在移去导引套管时要注意保持导管的位置。完全将导管置入预计深度，并达到皮肤参考线。,插管步骤,14，移去导引外套一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢。若导丝呈串珠样皱折改变，表明有压力。,插管步骤,15，抽吸与封管用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽。肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50-100u/ml）。如立即输液可直接输液。警告：小直径注射器（5ml）可能造成高压，使导管发生破裂。,插管步骤,17,通过X线拍片确定导管尖端位置,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉,病人教育,敷料出血、潮湿及时更换CT检查时所用的高压注射泵应避免使用淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴输液时液体不要输空术侧肢体适当活动，但勿过分上举，如：举重物；不能游泳如有不适及时告诉护士,第四部分穿刺时并发症发生原因及处理,导管异位渗血、水肿心律失常误伤动脉拔导丝困难刺激神经送导管困难,送导管困难症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁痉挛。病人体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难。,送导管困难处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放松；调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷。,导管异位症状：阻力感、病人不适、导管可有弯曲打折、无法抽到回血、听觉判断。原因：异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；病人体位不当测量误差；在头静脉穿刺。,导管异位预防：摆好病人的体位再行穿刺；阻断颈内静脉法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；准确测量；准确修剪；抽回血。处理：尽量避免在头静脉穿刺；如果导管异位入颈静脉，可用5-10ml生理盐水快速冲管；改变体位；通过自然重力下降；-ray确认；重新定位。,渗血、水肿症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人活动过度。预防：用药史；熟练技术，避免“钓鱼”探针。处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。,误伤动脉症状：血液颜色、脉动的血液回流、X-ray确认。原因：辨认动脉失误；穿刺过深，误入动脉；过度探针。预防：识别动脉；穿刺不宜过深；回撤导入针；避免“钓鱼”探针。处理：立即拔除，加压包扎止血。,导管异位拔导丝困难原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；未预先冲管。处理：保持穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停1-2分钟后再用轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管。,心律失常原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准。处理：准确测量静脉的长度，避免导管插入过长；退出导管少许。,。刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针。,第五部分PICC的维护,导管维护的好与坏是决定导管使用时间的关键因素,PICC的维护等于(更换敷料+封管)正确的导管护理是PICC留置成功的关键,一、更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术，医务人员应戴口罩、无菌手套和准备必要的更换敷料所需用品。,二、物品准备,口罩酒精棉片无菌手套一副消毒酒精棉棒三个消毒普维酮碘棉棒（或其它消毒液）三个透明无菌贴膜一片(1012)无菌胶带三条可选择的用于皮肤保护的棉棒一个,三、更换敷料的方法,戴口罩和干净手套。用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带。用一只手稳定住导管的圆盘（u），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。,三、更换敷料的方法,分别用三个酒精棉棒清理穿刺部位。从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于6-8cm，使穿刺点完全干燥。分别用三个普维酮碘棉棒以同样的方法消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。,三、更换敷料的方法使用固定胶带贴在圆盘上（而不是固定在细小的导管上）以便导管位置稳定。如选择使用皮肤保护剂，应使其干燥。,将无菌透明贴膜贴于穿刺点，贴膜应覆盖穿刺点、穿刺点外的导管和圆盘，其下缘与圆盘下缘平齐（下左图）。使用“Chevron”法交叉固定导管尾端，胶带子透明贴膜（上中图）。在导管尾端多固定一条胶带使病人感到舒适(上右图)。,冲洗导管,目的：保持导管通畅标准维护方式：在每次静脉输液、给药或输注血液或血制品以及输注TPN后治疗间歇期不同导管冲管频率不同,正确的导管护理是PICC留置成功的关键,保持管道通畅减少药物之间的配伍微粒控制血液回流,封管步骤S-生理盐水A-药物注射或输注S-生理盐水H-稀释肝素盐水,正压封管方法肝素浓度配置儿童：10单位/ml成人：100单位/ml,注射器型号的选用,注射器压力(psi)1ml150-1803ml1205ml9010ml60选择5-10毫升注射器，10毫升最为安全,第六部分,留置期间并发症的处理,机械性静脉炎穿刺点感染导管断裂导管移位导管阻塞,机械性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料过硬有关；穿刺者技巧；导管尖端位置。病人状况；头静脉进入。预防：穿刺技巧；合理型号选择；避免直接触碰导管。处理：立即处理；休息抬高患肢；避免剧烈活动；冷/热湿敷：20分钟/次，4次/日，轻微活动（握拳/松拳）；若三天后未见好转或更严重，应拔管。,穿刺点感染症状：分泌物、红、肿、痛、无全身症状。原因：与无技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；洗手技术；免疫力低下病人。处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强药；细菌培养。,导管断裂原因：体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所至体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破管所致。预防：不要用力冲管；使用10ml注射器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；避免使用利器。处理：体外部分断裂：修复导管；拔管体内部分断裂：快速反应处理；加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动；确定位置；行静脉切开术；取出导管。,导管移位症状：滴速减慢、输液泵警报、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难