（护理学专业论文）医院病房护理文书及其数据元属性的标准化研究.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明 的法律责任由本人承担。 论文作者签名：皇尘鳇 e l 期：塑壁。墨：! 竺 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论 文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：壹蛰导师签名 日期：垫堡墨! 丝 山东大学硕士学位论文 目录 摘要1 缩略语6 前言7丹u吾， 对象与方法1 3 1 研究对象13 2 研究方法1 3 2 1 护理文书分类研究1 3 2 2 数据元提取研究1 4 2 3 数据元属性规范。1 5 结果17 1 护理文书分类17 2 护理文书数据元及属性分类1 7 讨论18 结论2 2 簟 综述2 3 附表3 2 附图3 6 附录3 7 参考文献4 5 一 致谢5 3 攻读学位期间发表的论文目录5 4 山东大学硕士学位论文 c a t a l o g u e a b s 仃a c t 1 a b b r e v i a = c i o n 6 i n t r o d u c t i o n 7 s u b j e c t sa n dm e t h o d s 1 3 1s u b j e c t s 2m e t h o d s 2 1n u r s i n gd o c u m e n t sc a t e g o r i z a t i o n 2 2d a t ae l e m e n t se x t r a c t i o n 2 3d a t ae l e m e n t ss t a n d a r d i z a t i o n 1 5 r e s u l t s 1 7 1n u r s i n gd o c u m e n t sc a t e g o r i z a t i o n 1 7 2d a t ae 话m e n t sc a t e g o r i z a t i o ni nn u r s i n gd o c u m e n t s 一1 7 d i s c u s s i o n 18 c o n c l u s i o n 2 2 l i t e r a l 眦r e v i e w 2 3 ta _ b l e s 一3 2 f i g u r e s 3 6 a p p e n d i x e s 一3 7 r e f i e r e n c e s 4 5 a c k n o w l e d g e m e n t s ”5 3 p u b l i c a t i o n s 一5 4 3 3 3 4 i ； 。椠皋霉卫耿抖垩，哇。椠裂斟目滥髟衅”、。椠歌 斟甘当弓举，能髟因翠裂朝裂攀环粤、髦围葡聚霉霉飘智些辫骠斗茸酿觯造 瞢鲻辫斟歌斟群骠环雹蜷害谣戮斟髦国￥群蜱弓承瓤。鲜群珊智堑辫骠 e 。矽粤身幂现瑞雪章群 诽帽蜒誓噼彭取啦辫嫌明璺椠髟撇物鞑量甄辫磉明狲搴酶砸印翱眦 、甄辨臻酉夏冀号辨耳骢辨椠e i 擞黪华鼻椠e i 蕖璺嚣辫斟啦辫嫌章霉 鲷锋茸醢并暗椠一刨琳。荜抱碓蕾些辫嫌岜染锋茸酪岳明娶群箪创群站甲 驺萃、丁行职e 理竣e 砸帛帘承翼擗髟固硷d 茸朝堑群骠誓髯田( 斗 茸酿岳阜磁d 召) 驷肜融骤勘工w 丁业土目目卷琶抱牢。延抱冶鬻朝些辫磉 乙 。酱髯椠髟猪蝴 i 髻壬椠印僻弓鹞鸦显著锋茸静毋髫彗臻蜘赚萁考劲髫骅飘擎m 明黝虱 杀磷翁由酶三髫步科并y 释职鲋岩延地秘删乙髻。学夥# 钵互覃且动避 羽邓晦且动墅q 岜隳髫骅一生y 幂 啦霉紧邓丽箕椠髟飘刨碗动酱勒澳 望群谶量。蕊号显罾椠髟髟孽显著圈骅癸露驹锋茸酲诉晚诩干毋掣翱i 零e 乙谣坍千毋性銎旗骆椠彤岜释鸦啦群冀飘冒并摊髟乖衅斗莓醢觯阜 抬笤群号脊劲髟孥职磁蕊辑晕鲻# 刁毒笤掣睹乙雨笤骅飘擎h 少9 黝虱 姿y 幂坳鲥曾延地矽鲤甲鞠习杀磷翕由酶三髫明珥掣辞工ii 乙莓国躺覃 烬昆磷酱昆霉r 1 1 蔡猪蝴i 髻。延抱w 摹科与霉材蝴鞋势辊餮抖唑 酊目卷目澎牢茸并谣锋茸蕊鲁黝虱椠莓牲明錾抱章。距抱椠彤锋茸酲辑 i 豢华 。被髯犁蓖殇当冯身锋茸醢辑矾款 斟器阱鬃餮早孙裂斟朝些辫骠锋茸靛并笤群黝习h 断。黹斟当勒椠髟朝肆茸 蕊鲁种士印覃晷椠髟萁霸髫鹬辁并蝉髟锋茸爵觯笤骅黝习脊劲驹目 董辫 杀酲辑：而牟 群磷瞪嵩娥猎群磋弃留桑：坐6 舍 蝗解。雨距地 革搬孙秋鲜明刊- 冒善群醵茸涩毕萃蕊毋筝擎到习 覃识珥杀千逊杀￥埠叩 山东大学硕士学位论文 两阶段所形成的末次文书分类结果均由一名熟悉临床护理与科研的研究员 通过晤谈法建立研究可靠度。所提取数据元的分类、命名通过晤谈法商定，由 一名护理标准化领域专家逐项审阅、质疑，直至达成充分一致。数据元属性与 相关国家、行业标准的比较研究( 包括属性比较和分类数据元计数) 则由另一 名专门经过中国标准化院和山东省标准化院专门培训的护理硕士研究生查对， 有歧义时通过讨论以达成一致。 结果 1护理文书分类。医院病房护理文书按其功能属性可分为五类：护理病历、 护理执行单、管理记录、中间记录及转介记录。 2护理文书数据元及属性分类。初步提取9 1 5 项护理文书数据元，缩减后获 得待标准化数据元3 5 2 项，根据其功能属性区分为1 3 个主题域，分别命名 为案卷信息、机构信息、时间信息、人员基本信息、诊疗信息、病情信 息、执行记录、护理交接、物品管理、药品管理、人员管理、质量控制、 感染控制。待标准化数据元中共有1 4 3 项属于“完全采用标准类”、5 1 项属 于“部分采用标准类”、1 5 8 项为“无参考标准类”。 结论 电子化、标准化、智能化护理文书是护理实践信息化发展的目标和体现， 是优质护理质量工程得以贯彻实施的必要保障。本研究以参与性实地研究法对 医院病房护理文书进行了归类分析，并通过自下而上的数据元提取法初步提取 出待标准化护理文书数据元。研究发现，医院病房护理文书及其数据元复杂多 样，已有n d s 亟待标准化规范化发展。现有国家、行业标准尚达不到规范护理 文书项目数据元及其属性的要求，护理信息标准化科研、教育与实践的发展是 实现n d s 、n i s 及其它护理信息系统标准化、智能化的动力和保障。 关键词病房；护理文书；数据元；属性；标准化 2 山东大学硕士学位论文 a s t u d yo nn u r s i n g d o c u m e n t si nh o s p i t a lw a r d sa n dr e l a t e dd a t a e l e m e n t ss t a n d a r d i z a t i o n m a s t e rs t u d e n t ：j i n gl i u a d v i s o r ：p r o f f e n g l a nl o u ，d r y u l iz a n g m a j o r ：n u r s i n g a b s t r a c t o b j e c t i v e s t h i ss t u d yw a st oa n a l y z et h ea t t r i b u t e so fn u r s i n gd o c u m e n t si nw a r d si nh o s p i t a l ， a n dt oe x p l o r et h ep o s s i b l es t a n d a r d i z a t i o no fd a t ae l e m e n t si nt h e s ed o c u m e n t s i t w a s a n t i c i p a t e d t o l a y t h ef o u n d a t i o nf o rd e v e l o p m e n ts t a n d a r d i z e dn u r s i n g d o c u m e n t a t i o ns y s t e m m e t h o d s 1 n u r s i n gd o c u m e n t sc a t e g o r i z a t i o n at w o s t a g ep a r t i c i p a t o r yf i e l ds t u d yw a sc o n d u c t e d d a t aw e r ec o l l e c t e da n d a n a l y z e df r o ma c o n v e n i e n c es a m p l ec o n s i s t i n go fn u r s i n gd o c u m e n t sf r o mf i v et h i r d - c l a s sal e v e lh o s p i t a li ns h a n d o n gp r o v i n c e a tt h ef i r s ts t a g e ，t w or e s e a r c h e r se n t e r e do n eo ft h ef i v eh o s p i t a l sa n dw o r k e da s s t u d e n tn u r s et oc o l l e c tn u r s i n gd o c u m e n t sf r o ms i xr e p r e s e n t a t i v ew a r d si nt h i s h o s p i t a la n dc a t e g o r i z e dt h e mi n t od i f f e r e n tc a t e g o r i e sa c c o r d i n gt ot h e i rf u n c t i o n t h eh e a dn u r s ea n d2 - 3r e p r e s e n t a t i v en u r s e si ne a c hw a r dw e r ei n v i t e dt od i s c u s s w i t ht h es u f f i c i e n c yo ft h ec o l l e c t i n ga n dt h es c i e n t i f i c i t yo ft h ec a t e g o r i z a t i o n , a n d t h er e s u l tw o u l db er e v i s e da c c o r d i n gt ot h ed i s c u s s i o n a tt h es e c o n ds t a g e ，t h er e s e a r c h e re n t e r e dt h eo t h e rf o u rh o s p i t a l sa n dc o l l e c t e d n u r s i n gd o c u m e n t sf r o mr e p r e s e n t a t i v ew a r d si ne a c hh o s p i t a l m a k es u r et h a te v e r y k i n do fn u r s i n gd o c u m e n tc o l l e c t e df r o me a c hw a r dc a nh ec a t e g o r i z e d 、丽t ht h er e s u l t o ft h ef i r s ts t a g e ，a n dw e t h e rt h e r ew a sn e wk i n do fn u r s i n gd o c u m e n tw h i c hw a sn o t i nt h ec a t e g o r i z a t i o n 2d a t ae l e m e n t se x t r a c t i o n e x t r a c t e dd a t ae l e m e n ti naw a yo fd o w n - t o p ，i e f r o mt h ew o r kp r o c e s sm e d i u m ( n u r s i n gd o c u m e n t s ) s e l e c t e dn u r s i n gd o c u m e n t sw h i c hh a dt h es a m eo r s i m i l a r 山东火学硕士学位论文 c o n t e n t sa n da l s oa p p e a r e dt h r e eo rm o r et i m e s ，c a t e g o r i z e dd a t ai t e m so ft h es a m e t y p ea c c o r d i n gt ot h e i rs e m a n t e m e ，c a t e g o r i z e da n da b r i d g e d ，m e r g e dt h er e p e t i t i v e i t e m sa n dd e l e t e dt h ei t e m s 谢t hl o wf r e q u e n c y ，t h e na b s t r a c t e d ，i e n a m e dt h ed a t a i t e m sa c c o r d i n gt ot h e i ri n n a t ec h a r a c t e r 3d a t ae l e m e n t ss t a n d a r d i z a t i o n r e t r i e v e da l lr e l a t e dn a t i o n a ls t a n d a r d sa n dl a t e s tp r o f e s s i o n a ls t a n d a r d s ，c a t e g o r i z e d t h ed a t ae l e m e n t sa c c o r d i n gt ot h ee x t e n ta b o u tt h e i r a t t r i b u t e sr e f e r r i n gt ot h e s e s t a n d a r d s ，c a t e g o r i z e da s c o m p l e t ea d o p t i o n ，i n c o m p l e t ea d o p t i o n a n d n oa d o p t i o n d u r i n gt h er e s e a r c h , c a t e g o r i z a t i o no fe a c hs t a g ec o n f i r m e db yar e s e a r c h e rw h oi s f a m i l i a rw i t hc l i n i c a ln u r s i n ga n dn u r s i n gr e s e a r c ha n dr e m a i nn e u t r a lt ot h er e s e a r c h t h en o m e n c l a t u r ea n dc a t e g o r i z a t i o nh a db e e nu n d e rn e g o t i a t i o nt h r o u g hd e b r i e f i n g a ne x p e r tm a j o r i n gi nn u r s i n gs t a n d a r d sr e v i e w e da l li t e m su n t i la l la g r e e m e n tw a s r e a c h e d t h ec o m p a r i s o nr e s e a r c hb e t w e e nt h ea t t r i b u t e so fd a t ae l e m e n t sa n dr e l a t e d s t a n d a r d sw a sc o m p l e t e db yar e s e a r c hs t u d e n tw h oh a dt r a i n i n ge x p e r i e n c ei nc h i n a n a t i o n a l i n s t i t u t eo f s t a n d a r d i z a t i o n ( c n i s ) a n ds h a n d o n g i n s t i t u t eo f s t a n d a r d i z a t i o n ( s d i s ) t h e r ew a sd i s c u s s i o nb e t w e e nt h er e s e a r c h e ra n dt h ec o l l a t o r t or e a c ha g r e e m e n tw h e r et h e r ew a ss o m ed o u b t r e s u l t s 1 n u r s i n gd o c u m e n t sc a t e g o r i z a t i o n i n h o s p i t a ln u r s i n g d o c u m e n t sc a nb e c a t e g o r i z e di n t o f i v ec a t e g o r i e sa c c o r d i n gt ot h e i rf u n c t i o n a la t t r i b u t e s i e n u r s i n gr e c o r d ，n u r s i n ge x e c u t i v es h e e t ，m a n a g e m e n tr e c o r d ，m e d i a t er e c o r da n d r e f e r r a lr e c o r d - 2d a t ae l e m e n t 锄di t sa n r i b u t e sc a t e g o r i z a t i o ni nn u r s i n gd o c u i n e n t t o t a l l y9 15 d a t ae l e m e n t sw e r ee x t r a c t e df r o mn u r s i n gd o c u m e n t s ，a f t e rt r e a t i n gw i t ht h e r e p e t i t i v eo n e s ，t h e r ew e r e3 5 2d a t ae l e m e n t se x t r a c t e dt ob es t a n d a r d i z e dw h i c h c a nb ec a t e g o r i z e di n t o13t h e m a t i cf i e l d so nt h e b a s i so ft h e i rf u n c t i o n a l a t t r i b u t e s 。i e a r c h i v ei n f o r m a t i o n ，i n s t i t u t i o ni n f o r m a t i o n ，t i m ei n f o r m a t i o n , p e r s o n n e li n f o r m a t i o n , d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t , i l l n e s sc o n d i t i o n ，i m p l e m e n t a t i o n r e c o r d s ，n u r s i n gd e l i v e r y ，m a t e r i a l sm a n a g e m e n t ，d r u gm a n a g e m e n t ，h u m a n r e s o u r c e sa d m i n i s t r a t i o n ，q u a l i t yc o n t r o la n di n f e c t i o nc o n t r 0 1 a m o n gt h e3 5 2 d a t ae l e m e n t s ，14 3b e l o n gt o c o m p l e t ea d o p t i o n t y p e ，51b e l o n gt o i n c o m p l e t e a d o p t i o n t y p e w h i l e15 8 b e l o n gt o n oa d o p t i o n t y p ea c c o r d i n g t ot h e s t a n d a r d i z a t i o no ft h e i ra t t r i b u t e s 4 山东大学硕士学位论文 c o n c l u s i o n e l e c t r o n i z a t i o n , s t a n d a r d i z a t i o na n di n t e l l e c t u a l i z a t i o no fn u r s i n gd o c u m e n ti st h e g o a la n dd e m o n s t r a t i o no fn u r s i n gp r a c t i c ed e v e l o p m e n tp a s st h r o u g hi n f o r m a t i z a t i o n a sw e l la st h en e c e s s a r y g u a r a n t e ef o rn u r s i n gh i g hq u a l i t yp r o j e c tb e i n gi m p l e m e n t e d t h i s s t u d yc a t e g o r i z e d a n d a n a l y z e di n h o s p i t a ln u r s i n g d o c u m e n t s t h r o u g h p a r t i c i p a t o r yf i e l ds t u d ym e t h o da n de x t r a c t e dd a t ae l e m e n t st ob es t a n d a r d i z e db y w a yo fd o w n - t o p 1 1 1 er e s e a r c hf o u n dt h a tn u r s i n gd o c u m e n ta n di t sd a t ae l e m e n t si n h o s p i t a lw a r d sa r ec o m p l i c a t e da n dd i v e r s i f i e d a l s ot h ee x i s t i n gn d s d e s i d e r a t e s n o r m a l i z a t i o na n ds t a n d a r d i z a t i o n h o w e v e r ，t h ec u r r e n tn a t i o n a la n do c c u p a t i o n s t a n d a r d ss t i l lc a i ln o t s a t i s f yt h er e q u i r e m e n to fs t a n d a r d i z a t i o n o nn u r s i n g d o c u m e n t s d a t ae l e m e n t sa n dt h e i ra t t r i b u t e s t h e r e f o r e ， n u r s i n gi n f o r m a t i o n s t a n d a r d i z a t i o ni n c l u d i n gr e s e a r c h ，e d u c a t i o na n dp r a c t i c ei st h ep o w e ra n dg u a r a n t e e t or e a l i z es t a n d a r d i z a t i o na n di n t e l l e c t u a l i z a t i o no fn d s n i sa n do t h e rn u r s i n g i n f o r m a t i o ns y s t e m s k e y w o r d si n h o s p i t a lw a r d s ；n u r s i n gd o c u m e n t ；d a t ae l e m e n t ；a t t r i b u t e ； s t a n d a r d i z a t i o n 5 山东大学硕士学位论文 缩略语 英文缩写 英文全称 中文名称 i - n m d si n t e r n a t i o n a ln u r s i n gm i n i m u md a t as e t国际护理最小数据集 n i s n u r s i n gi n f o r m a t i o ns y s t e m n d s n u r s i n gd o c u m e n t a t i o ns y s t e m n m d s n u r s i n gm i n i m u md a t as e t 护理信息系统 护理文书信息系统 护理最小数据集 u s an m d su s a n u r s i n gm i n i m u md a t as e t 美国护理最小数据集 u s an m m d s u s a n u r s i n gm a n a g e m e n tm i n i m u md a t as e t 美国护理管理最小数据集 w h oh u m 柏r e s o u r c e sf o r h e a l t hm i n i m u m 世界卫生组织卫生人力资源最小 w h o h r h m ) s d a t a s e t 数据集 h l 7 h e a l t hl e v e ls e v e nh l 7 卫生信息传输标准 6 山东人学硕士学位论文 前言 护理文书是护理人员在护理活动过程中所形成的文字、符号、图表等资料 的总和【l 】，它记录患者基本情况、动态病情及相关护理活动，是一切诊疗活动 的客观依据【2 】。护理文书是临床护理处置及结果的具体体现及凭证，不仅反映 了护理工作的内涵，更显示了护理专业的价值。规范合格的护理文书发挥多种 作用，例如，准确反映患者病情及其变化，描述疾病的发生、发展和转归；作 为护理工作者相互沟通的媒介；为护理管理者提供人、财、物和时间管理的决 策依据；在举证倒置中作为保护患者利益及医护人员的重要证据；是临床护理 教学的有利工具和护理科研的重要参考资料【3 弓j 。 护理文书在护理工作中具有重要意义，然而传统手工书写文书也为护理人 员带来了巨大的工作压力。有调查显示【6 7 1 ，护理记录的书写时间占全部护理时 间的1 2 3 3 5 o ，约1 3 小时天名护士用于书写护理记录，这严重影响了护 理人员用于直接护理患者的时间。文书书写耗费大量时间对护理工作的影响已 经引起各方重视。卫生部于2 0 1 0 年1 月发文明确指出：“医院要取消不必要的 护理书写，合理简化护理文件书写，推行表格化护理记录，要使护士有更多的 时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增 进护患沟通，促进医患和谐”【8 】；同期发布的“优质护理服务示范工程”方案中也 强调指出：“鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理 文书时间原则上不超过半小时”【9 1 。创新护理文书工作模式以缩短护理文书工作 时间、改善文书质量、继而提高工作效率，已经成为当前的攻关热点o j 。如下 就从信息化和标准化视角结合阐述医院护理文书研究的迫切性、重要性、意义 与现状。 1 护理文书信息化 信息化技术向医学领域的渗透促成了医院信息系统( h o s p i t a li n f o r m a t i o n s y s t e m ，h i s ) 的快速发展，护理信息系统( n u r s i n gi n f o r m a t i o ns y s t e m ，n i s ) 是 其核心功能模块之一，而护理文书信息系统( n u r s i n gd o c u m e n t a t i o ns y s t e m ， n d s ) 则是n i s 的必然组分，可见，n d s 的开发应用已成必然1 1 1 l 。现阶段， n i s 在发达国家( 如美国、荷兰、韩国) 已得到广泛应用，功能也日趋完善【1 2 7 山东大学硕士学位论文 16 1 ，某些系统除了具有处理护理文书的功能外，还具有寻呼系统功能【1 7 】。与国 外相比，我国的n i s 于本世纪初才起步，某些军队医院及浙江、江苏、上海和 广州等商业发达地区的临床护理信息系统发展较快1 8 - 2 6 ，护理信息系统的价值 已经得到广泛认可。有些系统的功能设计相对而言较为完善，比如包括了体 温、血压、体重和护理记录时限和频率提醒【1 9 】、药物过敏信息警示【2 2 1 、医嘱签 名【2 5 】等功能模块，还有些系统使用了无线寻呼和个人数字助理【2 6 】。 就n d s 的发展而言，已有研究表明口7 珊】，n d s 不仅能够缩短护士的病历 书写时间、优化工作流程、提高工作效率，同时还能有效降低差错的发生率， 保证护理文书书写质量。然而对现有相关国内研究报告分析发现【1 8 之1 ，2 3 1 ，我国 n d s 主要集中于住院护理病历系统，且存在各自为政、功能领域局限( 如仅限 于体温单、医嘱处理、护理记录领域) 、单项功能不完善、张冠李戴记录现 象、输出不规范等问题，不同的模板设计使护理文书的内容格式更加复杂多 样。 还必须看到，现阶段存在各医院信息系统( 包括n d s ) 的重复开发和人 力、财力、物力大量浪费的现象，主要是因为：不同开发商所用的开发系统往 往使用不同的编码及数据格式，不同信息系统缺乏统一的编码标准，许多信息 系统因而相对孤立，以致数据只能在预设系统内共享与交换，造成一个个信息 孤岛的出现，使跨机构、跨系统的信息共享和汇总难以实现【2 9 】。 简言之，我国n d s 的发展尚处于起步阶段，各自为政的n d s 在资源严重 浪费的同时又难以满足卫生部提出的“简化护理文书书写，推行表格护理文书， 大幅缩短护理文书书写时间”目标【引。因此，建立电子护理文书规范化模板，实 现电子护理文书规范化与标准化成为一项急迫的任务与挑战。 2 信息标准化 信息技术的发展要求必须进行信息标准化建设，包括术语、编码的标准 化、接口的标准化等【2 9 】。国家标准文件g b t2 0 0 0 0 指出，标准是一种可共同 使用和重复使用的规范性文件，目的是在一定的范围内获得最佳秩序，必须协 商一致制定，并经由公认机构批准【3 0 】。可见，标准应以科学、技术和经验的综 合成果为基础，以促进达到最佳共同效益为目的。而标准化则是指，为达到在 一定范围内获得最佳秩序而针对现实问题或潜在问题制定共同使用和重复使用 8 山东大学硕士学位论文 条款的活动，包括编制、发布和实施等活动，这对于减少贸易壁垒，促进产 品、过程或服务改进，促进技术合作等具有极其重要的意义i 叫j 。 我国早已意识到医疗体系信息化过程中的信息标准化问题。国家十一五规 划f 3 1 1 、国家十一五科学技术发展规划【3 2 】及卫生事业发展十一五规划【3 3 】都已强调 指出：要着力开展信息的标准化建设。在( ( 2 0 0 6 2 0 2 0 年国家信息化发展战略 中，党中央、国务院将信息化工作提升到我国现代化建设全局的战略高度，明 确提出信息化是全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会和建设创新型国家 的迫切需要和必然选择；在卫生领域则要求统筹规划电子病历应用发展，促进 医疗、医药和医保机构的信息共享和业务协同，满足医疗体制改革的要求【3 5 1 。 2 0 0 9 年4 月，国家在中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见( 简 称“新医改”) 中再次明确提出：大力推进医药卫生信息化建设，以推进公共卫 生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，强调整合资源、加强 信息标准化和公共信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通1 3 4 】。 2 0 0 9 年5 月，卫生部统计信息中心负责人指出，按照国务院医药卫生体制改 革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建 好三级平台、提升业务应用系统”，其中，“打好三个基础”的核心就是加快卫生 信息标准化建设，这包括：建立全国统一的、标准化的居民健康档案；建 立国家电子病历的基本架构与数据标准；建立国家卫生信息数据字典。还指 出，要重点推动居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设【3 6 】。 就卫生部在医疗体系信息化建设中的具体努力而言，自2 0 0 3 年起，卫生 部相继启动了医院基本数据集标准、公共卫生信息系统基本数据集标 准和国家卫生信息标准基础框架三项课题【3 7 - 3 9 ，目的是解决不同层次、 不同领域的卫生信息标准化问题【4 0 】。为积极配合“新医改”各项措施的贯彻落 实，加强全国各地居民健康档案和区域卫生信息平台的规范化建设和技术指 导，2 0 0 9 年卫生部组织制定并相继发布了健康档案的基本架构与数据标准 ( 试行) 、电子病历的基本架构与数据标准( 试行) 和基于健康档 案的区域卫生信息平台建设指南( 试行) 和基于健康档案的区域卫生信息 平台建设技术解决方案( 试行) 等一系列规范和标准【4 h 3 1 。 需说明的是，健康档案是居民健康管理( 疾病防治、健康保护、健康促进 等) 过程的规范、科学记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程， 9 山东大学硕十学位论文 涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康 管理、健康决策需要的信息资源【4 1 1 。而电子病历是指医疗机构对门诊、住院患 者( 含保健对象) 临床诊疗和医学处置的、数字化的服务工作记录，是居民个 人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源【4 2 1 。 可见，电子病历是现代化临床医疗工作开展业务所必须的组分之一，也是居民 健康档案的主要信息来源和重要组成部分。 经测试运行，居民健康档案和区域卫生信息平台正在逐步全面启动【4 4 4 5 1 ， 这标志着医院信息使用范围的日益扩大。而随着以患者为中心的、记录患者一 生健康信息的、需多组织机构支持和信息共享的健康档案、电子病历的逐步实 施，社区医疗、社会医疗保险制度的建立健全，患者医疗信息逐渐由医院独占 变为由医院、社区、公共卫生、社会保险等各方共享。在此情况下，医学信息 的表达、信息的交换、信息处理与流程等标准就显得尤为重要f 4 6 。电子化护理 文书作为电子病历的重要组成部分，其标准化的实现不仅能有效避免n d s 重复 开发，为现代化建设节省大量资源，更是保障n i s 与h i s 及其他各系统间信息 共享的必要条件，是卫生信息标准化建设不可或缺的组成部分。 3 数据元标准化 数据元概念是信息交换的起点与基础，它通过术语而被体现，任何数据元 都包括对象类、特性和表示三个组分【4 7 1 ，相关概念解析可参见附录l 。相关文献 显示f 4 6 ，钙1 ，数据元的标准化是指对数据元的名称( 即，数据元概念的语言表 达) 、定义、描述、分类、表示和注册等制定统一的标准，并加以贯彻、实施 的过程，一般方法是：按照国际通用标准( i s o i e c1 1 1 7 9 2 0 0 5 ) 和等同采用国 际标准的国家标准( g b 厂r1 8 3 9 1 ) 要求，编制数据元的规范化说明，并将标准 数据文档提交统一的数据标准管理机构( 即，元数据注册系统) 进行登记、审 核、注册，根本目的是加强数据的有用性和共享性l 删。通过对数据元标准化为 共享服务范围内每一个数据的基本单元及其相关特性进行规范化说明，不同用 户可以对数据拥有一致的理解、表达和标识，从而有效实现跨系统和跨环境的 数据共享。 现阶段，在各类信息系统设计与开发过程中，由于相同数据( 元) 的标准 不统一，包括术语不统一、定义不统一、描述不统一、值域不统一等等，已造 1 0 山东大学硕士学位论文 成信息系统相同信息的互用性较低，信息无法共享、整合和再开发利用【4 9 】。为 解决此问题，许多国家都致力于信息标准化研究，相关研究成果已在各行各业 得到广泛的研究和应用，如电子政务、石油、公路、农业信息、公安、消防、 金融等等1 5 0 - 5 6 。就卫生领域而言，许多国家已经编制了相应的数据字典，如澳 大利亚卫生福利研究所n a t i o n a lh e a l t hd a t ad i c t i o n a r y ( n h d d ) 目前已更新至 第14 版【5 7 1 、 美国疾控中一t l , ( a c c i d e n t i n j u r y i l l n e s ss p s s d a t ad i c t i o n a r y ) ) 5 8 】、 美国疾控中心国家电子疾病监测系统n e d s sl o g i c a ld a t am o d e ld a t a d i c t i o n a r y ) ) 1 5 9 】等等。国际护理领域也