肠外营养处方设计与审核.ppt

肠外营养处方设计与审核,内容简介,1营养支持分类2肠外营养处方设计步骤3肠外营养制剂选择4不同疾病的处方特点5肠外营养处方审核6渗透压摩尔浓度计算,2.肠外营养处方计算步骤,1.总能量怎么算？,总能量简便计算,BMI与体重的选择,BMI=实际体重（kg）/身高（m）/身高（m）中国正常成人：18.5-24营养不足24;肥胖28理想体重=身高（cm）-105,营养不足及正常：实际体重超重20%：校正体重=0.25（实际体重-理想体重）+理想体重,肥胖患者的其他计算方法,A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionSupportofHospitalizedAdultPatientsWithObesity.JParenterEnteralNutr.2013.08.23,误区：总能量是否包含氨基酸？,补充氨基酸的目的？我们的意愿能否控制身体的代谢？最终都要代谢,2.氨基酸需要多少？,3.非氮热卡NPC,非氮热卡（非蛋白热卡）（nonproteincalorie）=碳水化合物和脂肪提供的能量=总能量-氨基酸g4,卡氮比（热氮比）=NPC:N(100-200)N=AA/6.25,4.NPC的能量分配,非氮热卡,30%脂肪（或40%）,70%葡萄糖（或60%）,脂肪超过60%，无法代谢,肿瘤患者恶液质50%呼吸系统疾病50%,脂肪与葡萄糖的量,脂肪g=脂肪的能量/9葡萄糖g=葡萄糖的能量/3.4根据制剂浓度（w/v）推算出相应的体积ml,5.液量的计算？,液量ml=1500+20（体重kg-20）约30-50ml/kg/d,该液量是患者一天所需所有液量计算TPN液量时应刨除治疗药物液量（300-500ml）,目标：维持尿量1000-2000ml,6.选择适当浓度的制剂,NPC能量分配,脂肪乳的能量,脂肪乳的质量,脂肪乳的体积ml,葡萄糖的能量,葡萄糖的质量,总液量-氨基酸-脂肪乳,选择适当浓度的葡萄糖注射液（5%、10%、50%）,通过葡萄糖满足患者液量需求,7.处方其他成分,氯化钠6-9g氯化钾3-4.5g硫酸镁1g甘油磷酸钠1支（10mmol）微量元素1支,水溶性维生素脂溶性维生素,鱼油脂肪乳丙氨酰谷氨酰胺门冬氨酸钾镁,电解质,维生素,其他,TNA组成制剂,不推荐其他药物加入肠外营养液中!,考虑配制风险,例子：8.5%复方氨基酸500ml20%脂肪乳250ml50%GS250ml5%GS500ml10%NaCl10ml10支15%KCl10ml3支,10%MgSO410ml甘油磷酸钠10ml多种微量元素10ml水溶性维生素1支脂溶性维生素10ml,3.肠外营养制剂选择,1.氨基酸的选择,平衡型氨基酸（适合常规患者）疾病型（不能通过氨基酸数量推测类型）9AA（肾用：必需氨基酸）15AA（肝用：支链氨基酸比例高）3AA（肝用：纯支链氨基酸）（缬、亮、异亮）特殊（丙氨酰谷氨酰胺、儿童型）,注:丙氨酰谷氨酰胺、3AA不能单用,2.脂肪乳的选择,全合一脂肪乳剂又叫SMOF脂肪乳剂，“SMOF”的每一个字母代表一种脂肪来源，S代表大豆油（Soybeanoil）、M代表椰子油来源的中链甘油三酯（MCT）、O代表橄榄油（Oliveoil）、F代表鱼油（Fishoil）。这种拼盘式的脂肪乳剂是上述4种甘油三酯按30:30:25:15的混合物，且额外添加了维生素E。在这个混合体系中，-6脂肪酸/-3脂肪酸的比值大约是2.5:1；且富含健康的单不饱和的-9脂肪酸和可迅速供能的MCT；维生素E含量充足而植物固醇含量较低。这种全合一脂肪乳剂不论在长期使用的耐受性还是在对肝功能的保护方面都显示出独特的优势。,3.维生素的选择,注射用水溶性维生素脂溶性维生素注射液注射用多种维生素,4.不同疾病的处方特点,不同疾病的处方特点,不同疾病的处方特点,LeonShargel,etal.ComprehensivePharmacyReview.SeventhEdtion.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008,5.肠外营养处方审核,肠外营养处方审核,肠外营养适应症必要组分有无缺失患者疾病、生理情况（可参考相关指南）能量合理性糖脂比相容性与稳定性,肠外营养处方审核,NRS20023分预计持续5-10天不能正常进食肠道无法使用（无法进行肠内营养）A.肠穿孔、肠梗阻、吸收不足或动力障碍B.缺血性肠道疾病、重症胰腺炎、放射性肠炎、难治性呕吐C.永久性的胃肠道异常（短肠综合征等）,营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版),必要组分有无缺失,氨基酸脂肪乳葡萄糖电解质（钠、钾、钙、镁、磷、微量元素）维生素（脂溶性、水溶性）,6.渗透压摩尔浓度计数,等渗与等张,等渗溶液：与血浆渗透压相等（约280-310mOsmol/L）等张溶液：与红细胞张力相等等渗溶液：0.9%NaCl、5%GS低渗溶液：灭菌注射用水高渗溶液：GNS、10%GS、50%GS,阳离子浓度计算,阳离子浓度计算：标准处方“一价阳离子”为例,处方总体积：2.32L10%浓氯化钠30mL含Na：0.13058.441000=51.33mmol5%葡萄糖0.9%氯化钠500mL含Na:0.00950058.441000=77mmol15%氯化钾注射液30ml含K:0.153074.551000=60.36mmol一价阳离子浓度:（51.33+77+60.36）2.32=81.33mmol/L,阳离子浓度计算：计算标准处方“二价阳离子”,10%硫酸镁10ml：4.06mmol10%葡萄糖酸钙20ml：4.46mmol二价阳离子浓度：3.67mmol/L,渗透压摩尔浓度计算：方法1,电解质（阴阳）=阳离子浓度解离数氯化钠：（51.33+77）2=256.66mOsm氯化钾：60.362=120.72mOsm硫酸镁：4.062=8.12mOsm葡萄糖酸钙：4.463=13.38mOsm,标准处方：葡萄糖175g（含双肽）氨基酸62.5g脂肪乳60g（含鱼油）电解质398.88,渗透压摩尔浓度：（1755+1062.5+1.460+398.88）2.32=854.69mOsm/L,乐凡命,丙氨酰谷氨酰胺100ml：20g,结构甘油三酯是将等摩尔数的长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）混合后，在一定的条件下，进行水解和酯化反应后形成的混合物，其中约75%为混合链甘油三酯，即甘油所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸（LCFA），又有中链脂肪酸（MCFA）,每袋中组分为：250ml500ml精制结构甘油三酯50g100g精制卵磷脂3g6g甘油（无水）5.5g11gpH值约8约8渗透压（mosm/kg.H2O）约350约350能量MJ（kcal）2.05(490)4.1(980)本品辅料为精制卵磷脂、甘油（无水）和注射用水，用适量氢氧化钠调节PH。,结构脂肪乳注射液(C624)（力文）说明书：,每日剂量：按体重一日输注本品1ml-2ml/kg，相当于鱼油0.1g0.2g/kg。以体重70kg患者为例，其每日输注量为70ml140ml。最大滴注速度，按体重一小时的滴注速度不可超过0.5ml/kg，相当于不超过鱼油0.05g/kg。本品应与其它脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为按体重一日12g/kg，本品所提供的鱼油应占每日脂肪输入量10%20%。通过中心静脉或外周静脉输注。使用前应摇匀。在相容性得到保证的前提下，本品混合其它脂肪乳剂后，可与其它输液（如：氨基酸溶液、碳水化合物溶液）同时输注。本品连续使用时间不应超过4周。或遵医嘱。,-3鱼油脂肪乳注射液说明书：,本品辅料为甘油、精制卵磷脂、油酸钠和注射用水，用适量氢氧化钠调节PH。,100ml：10g（精制鱼油）：1.2g（卵磷脂）,渗透压摩尔浓度计算：方法2,渗透压：液体中游离总粒子的毫摩尔浓度毫渗克分子（mOsm）体积（L）利用药品说明书例:8.5%复方氨基酸500mLmOsm=8105001000=405累加TNA中所有药品的mOsm后除以总体积,渗透压摩尔浓度,900mOsm/L可通过外周静脉输注900mOsm/L应通过中心静脉输注中心静脉途径锁骨下静脉置管PICC输液港,有效性安全性药物相互作用检测项目,肠外营养药学监护,有效性,体重氮平衡EN：氮平衡（g/d）=氮摄入量-尿尿素氮（g/d）+经皮肤、粪便+未分解蛋白中的氮（3g）PN：氮平衡（g/d）=氮摄入量-尿尿素氮（g/d）+经皮肤、粪便中的氮（4g）感染发生率住院时长机械通气时间,反映有效性的常用结局指标,反映蛋白质代谢的替代指标,有效性,机械性并发症感染性并发症代谢性并发症脂肪超载综合征再喂养综合征肠外营养相关肝病,安全性,药物相互作用,相互作用的类型,体外失活（配伍禁忌）作用于体内吸收过程引起生理作用的改变作用于消除过程,监测项目临床检测,体征：体温，脉搏，呼吸，血压体重出入量（输注