支架内血栓.ppt

支架内血栓StentThrombosis,病因,一、患者相关因素,包括糖尿病、肾功能不全、高龄、低射血分数等,均与ST相关。二、病变相关因素,包括分叉病变、长病变和再狭窄病变,也增加了血栓事件发生率。三、操作相关因素,例如支架移位、扩张不全、重叠支架置入和冠状动脉夹层,都增加了ST风险。,ST分类,根据支架置入时到血栓发生的时间分为:发生于24小时之内为急血栓形成;24h,30d为亚急性;早期:030d;晚期:31360d;及很晚期360d。,支架术后抗血小板使用时间,2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南中建议BMS置入后双重抗血小板治疗最好延长至术后12个月,DES置入后双重抗血小板治疗则至少联用12个月。使用药物洗脱支架后,由于支架表面内皮化过程延迟及内皮覆盖不完全,使局部血小板激活的程度增强时间延长,可达1年以上。这将使病人在置入药物洗脱支架后,在较长时间内(1年甚至1年以上)处于血栓形成的高危险状态。,Aspirin,Althoughcurrentpracticeguidelinesforpatientswhoreceiveadrug-elutingstentrecommendaspirin,325mg,andclopidogrel,75mg,dailytherapyfor3(sirolimus-elutingstents)or6months(paclitaxel-elutingstents)afterdrug-elutingstentplacement,Clopidogrel,Currentguidelinesrecommenda300mgloadingdoseofclopidogrelatleast6hoursbeforePCI.Currentguidelinessuggestthatintheabsenceofriskfactorsforbleeding,clopidogreltherapyshouldcontinuefor12monthsafterdrug-elutingstentplacement.higherdoses(150mgdaily)ofchronicclopidogrelarerecommendedinthosepatientsinwhomstentthrombosismaybecatastrophic,suchaspatientswithunprotectedleftmainarterydiseaseorthosewiththelastremainingvesselifthereisalessthan50percentinhibitionofplateletaggregation,PCI辅助抗栓治疗中国专家共识(2006),阿司匹林：术前：稳定冠心病患者，如患者术前没有长期服用，需要术前3小时负荷剂量给与口服300mg。术前规律服用阿司匹林（每天75-160mg）的患者：在PCI术前口服阿司匹林75-300mg。术前未规律服用阿司匹林的患者：因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时（最好24小时前）给予阿司匹林300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg100mg）至少应于术前24小时服药。STEMI患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林300mg。阿司匹林敏感的患者应用噻吩吡啶类衍生物替代，也可以在术前应用糖蛋白GPb/a拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者，于PCI前6小时给与氯比格雷负荷剂量300mg，和/或PCI时应用GPb/a拮抗剂。,术后：PCI术后，不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗和出血危险的患者，可以考虑每日剂量300mg，植入裸金属支架患者至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后，每天口服75-160mg。对于NSTEMI患者与氯吡格雷合用时，为减少出血并发症，建议较低剂量长期服用。注意监测阿司匹林抵抗问题。,氯吡格雷,术前稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行PCI的患者最终可能均植入了支架，因此，所有计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷75mg/日。NSTEMI患者：不论是否决定进行PCI治疗，均应立即给予300mg氯吡格雷负荷剂量。CURE、PCICURE和CREDO研究（300mg负荷剂量75mg/日）均证实及早应用氯吡格雷可降低PCI术前和术后的缺血事件发生率，即使是对需要进行CABG手术的患者，可能获益超过风险。STEMI患者：CLARITY（负荷剂量300mg）和COMMIT/CCS-2（无负荷剂量，75mg每天一次）研究均显示阿司匹林氯吡格雷比单用阿司匹林更加有效。如进行直接PCI或植入支架需要再次服用负荷剂量。PCI-CLARITY研究，证实即使急性STEMI患者溶栓后在PCI前应用氯吡格雷（负荷300mg）可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少38%。PCI-CLARITY研究，氯吡格雷负荷剂量预处理能显著降低STEMI患者PCI术前和术后的心血管死亡及缺血事件的发生，并且没有显著出血危险的增加。,给药时间：噻吩吡啶类药物（噻吩吡啶类药物）的抗血小板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现，应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg。PCI术前给更高剂量的氯吡格雷（450600mg）较常规负荷量300mg可以使其抗血小板作用更为迅速，从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益处，6小时内行PCI患者可加大负荷剂量致600mg，但是该剂量对于高危PCI能否与GPb/a拮抗剂合用还不清楚。氯吡格雷最佳的负荷剂量和治疗时间，还需要进一步的研究来证实。此外，如果由于特殊病变(不适合PCI)或PCI相关并发症而需要考虑急诊CABG术的患者，在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时，还需要权衡其增加出血的风险。一般情况下，CABG术前应该停用5-7天，以减少出血并发症。,术后对PCI术后的患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）9-12个月。对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。如术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）。CREDO和PCI-CURE研究支持急性冠状动脉综合征患者在PCI术后或选择性血管成形术后，长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的发生率。氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗方法和植入支架的种类有关。氯吡格雷：裸金属支架术后，75mg/日，至少1个月；雷帕霉素涂层支架术后应用75mg/日，至少3个月，紫杉醇涂层支架术后75mg/日，至少6个月，如无出血风险可至12个月。噻氯匹定：植入裸金属支架术后应用噻氯匹定2周。出于对费用和潜在出血并发症的顾虑，孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬化危险较低的患者PCI后氯吡格雷治疗时间可相应缩短：裸金属支架术后至少2周；雷帕霉素涂层支架术后2-3月，紫杉醇涂层支架术后6个月。进行血管放射治疗的患者建议长期给与氯吡格雷75mg，除非有明显出血的风险。,与阿司匹林相似，氯吡格雷也存在“药物抵抗”问题，传统剂量时发生率约为4%-30%，并且认为这些患者发生血栓栓塞的危险较高。因此，PCI术后发生亚急性血栓形成的患者，可能出现恶化或致命的风险（无保护的左主干，左主干分叉），可能需要进行血小板聚集力的测定，如果发现血小板聚集抑制低于50%，可以将氯吡格雷剂量增加到150mg。,2009年AHA会议上公布的PCI及STEMI指南中建议，无论植入BMS或DES，其抗血小板治疗（氯吡格雷75mg或普拉格雷10mg/d）均应该维持1年（类）对于植入DES的患者，可以考虑维持15个月（b）。,2010年ACC年会公布的韩国DESLATE研究结果却得出相反结论。DESLATE研究有两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE），总共2701例患者纳入本研究，其中REAL-LATE1625例，ZEST-LATE1976例，所有患者在随机分组前已经进行DAT至少12个月，再接受2年的抗血小板治疗，一组继续DAT2年，而另外一组则单用阿司匹林2年，结果发现两组在单个终点事件的发生方面并无显著差别，但在2年随访结束时，心梗、脑卒中、全因死亡率的联合终点在DAT组有升高趋势（1.2%对1.8%,P=0.051），而在随访1年时两组基本一致（1.1%对1.1%）,TIMI出血事件两组也相似（0.2%对0.1%,P=0.35）。研究认为，DES植入患者术后12个月继续服用双重抗血小板治疗与单独阿司匹林治疗相比在降低心原性死亡或心血管方面没有显出更大获益。但在该结果尚需要更大规模的临床试验进行更长时间的随访加以证实。,CABG术后双重抗血小板没有必要,2009年AHA公布CASCADE研究：多中心双盲试验，入选113例接受吻合包括2支以上隐静脉桥的CABG患者，随机分为口服阿司匹林162mg氯吡格雷75mg组以及阿司匹林安慰剂组，随访一年结果显示加用氯吡格雷组和安慰剂组术后1年内乳动脉桥和静脉桥通畅率一样，无统计学差异，CABG术后双重抗血小板治疗不能抑制桥血管内膜增生和增加血管通畅率。,ST的预防,一、加强抗血小板治疗：接受阿司匹林氯吡格雷常规抗血小板治疗者支架内血栓发生率1.0%20。手术前进行ST风险的评估，评价患者的潜在病症。若患者潜在有需要外科手术治疗的疾病时，BMS可能是首选。如果在植入DES后需要行择期手术，最好在PCI术后应用抗血小板治疗1年或更长时间后再施行。对于有氯吡格雷抵抗或已经发生ST者，以后的抗血小板治疗一般使用华法林/西洛他唑阿司匹林氯吡格雷三联治疗或加上西洛他唑四联治疗。,对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能不全、植入长支架、分叉病变、糖尿病的患者，或重要部位如左主干病变患者，以及有动脉瘤或晚期贴壁不良的患者，术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍，必要时术中和术后加用血小板膜GPb/a受体拮抗剂，术后延长双重抗血小板药物的使用时间。Carlsson等21认为即使在临床稳定的患者中，单用阿司匹林也容易出现ST，5例ST分别于单用阿司匹林后的2、4、6、10、20个月后出现血栓。非常晚期的支架内血栓可以在1年以后甚至更晚期发生，因此有些患者可能需要长期服用，这样就要求长期使用阿司匹林加氯吡格雷二联抗血小板的药物治疗，甚至终身二联抗血小板治疗。该如何合理使用抗血小板药，需要服用多长时间以及长期服用是否会增加出血的风险，有待进一步的临床研究来证实。,二、支架技术的改良：采用细致的支架技术，选择合适大小的支架，定位准确，必须充分覆盖整个病变，并使支架覆盖至少超过病变两端12mm；有时需要高压充盈球囊后扩张使支架充分膨胀和贴壁良好，利用血管内超声指导可能有利于确定最佳的支架释放技术。,BMS与再狭窄,DES与支架内血栓,支架内血栓的分类,AST,0h,24h,30d,365d,SAT,LST,VLST,AST=急性支架内血栓SAT=亚急性支架内血栓LST=晚期支架内血栓VLST=极晚期支架内血栓,支架内血栓的定义,肯定的支架血栓：发生心肌梗死或死亡，经过造影或病理证实有冠状动脉被血栓闭塞（完全或部分闭塞）；可能的支架血栓：指一个月以内死亡或者心肌梗死没有经冠脉造影证实；不能除外支架血栓：是指一个月以后死亡或者心肌梗死，没有经冠脉造影证实的。,支架内血栓临床特征,临床表现：患者突然发生心梗或死亡，也可表现为心肌缺血发作造影特征：CAG示植入支架处闭塞，TIMI血流0-1级，伴有血栓的影像学特征（突出血管壁的白色不规则充盈缺损）,VLST支架植入后884天,Post-PCI,JAmCollCardiol2006;48:193202,支架内血栓的病理特征,A：77y,m,LST,LADp-cypher闭塞,d-NIR(BMS)通畅，心源性猝死,B：cypher支架闭塞近段切片见血栓形成，富含血小板,C：LAD远端支架见少量新生内膜组织,D：LAD远端NIR支架见平滑肌细胞增生，50%管腔再狭窄，胶原为主,支架内血栓的病理特征,A：38y,F,LAD植入TAXUS支架，6月后死亡,B-C：组织切片见支架贴壁不全伴血栓形成，支架壁未内膜化，见纤维蛋白原沉积,D-E：高倍镜所见，内皮化不全，见纤维蛋白原沉积和炎细胞侵润,JAmCollCardiol2006;48:193202,支架内血栓病理特征,嗜酸粒细胞浸润,纤维蛋白原沉积,巨细胞反应，纤维蛋白原沉积,大量嗜酸粒细胞浸润,JAmCollCardiol2006;48:193202,DES与BMS植入后病理改变,B：支架壁周围见少量纤维蛋白原C：高倍镜示纤维蛋白原，未见内皮化，无血栓，炎细胞少见（外伤死亡患者，支架通畅）,E：支架壁完全内皮化（平滑肌细胞、胶原基质）F：高倍镜见少量纤维蛋白原和淋巴细胞浸润（外伤死亡患者，支架通畅）,NEnglJMed2007;356:1030-9,1.0,1.5,2.0,0,0.5,HR0.43，95%CI0.34-0.54,死亡风险、MI、RV,DES,BMS,总体死亡风险,HR1.03，95%CI0.80-1.30,支架内血栓风险,HR1.09，95%CI0.64-1.86,联合死亡、MI风险,HR0.97，95%CI0.86-1.16,NEnglJMed2007;356:1030-9,临床试验荟萃分析,支架内血栓的预测因子,小血管病变植入支架多支血管病变植入支架支架长度较长支架重叠部分过多开口或分叉病变支架内再狭窄接受血管内放射治疗的患者支架膨胀不良、贴壁不全、远端夹层,病变和支架因素,Circulation.2007;115:813-818,Circulation