心肌梗死指南.ppt

急性心肌梗死治疗指南,指南制定者,支持适应证建议的证据权重等级,=证据来自多个随机临床试验。=证据来自单个随机试验或非随机研究。=专家的一致观点。,指南适应证建议分类,指那些已证实有用、有益和有效的操作或治疗。指那些有关证据倾向于有用/有效。有关证据不能充分说明有用/有效。指那些已证实无效并且在有些病例可能是有害的操作或治疗。,指南内容,简介入院前的任务急诊诊断和治疗住院治疗药物治疗原理和方法长期治疗,缺血性心脏病,12,200,000peopleintheUShavehadanMI,anginapectoris,orboth5,315,000AmericansvisitedEmergencyDepartmentsforchestpainin20191,433,000AmericanshospitalizedforIHDin20191,100,000AmericanswillhaveaneworrepeatIHDeventthisyear,3.2MillionHospitalAdmissions,CoronaryAtherosclerosis,AcuteMyocardialInfarction,1,153,000Admissions,829,000Admissions,HospitalizationsDuetoAtheroscleroticDisease,CerebrovascularDisease,961,000Admissions,VascularDisease,OtherIschemicHeartDisease,280,000Admissions,急性冠脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,不稳定心绞痛,NQMIQ波MI心肌梗死,NSTEMI,急性冠状动脉综合征概念,ChronologyofAtheroscleroticVascularDiseaseProcess,Developmentofatherosclerosisandvulnerableplaque,AcuteCoronarySyndrome,SecondaryPrevention,IschemicHeartDisease,CerebrovascularDisease,PeripheralVascularDisease,急性冠状动脉综合征机制,急性心肌梗死病理表现,CharacteristicsofUnstableandStablePlaque,Thinfibrouscap,Inflammatorycells,FewSMCs,Erodedendothelium,Activatedmacrophages,Thickfibrouscap,Lackofinflammatorycells,Foamcells,Intactendothelium,MoreSMCs,Unstable,Stable,急性冠状动脉综合征机制,Theintegralroleofplatelets,斑块破裂,血小板聚集,血小板激活,血小板黏附,血栓阻塞,TiclopidineClopidogrel,HeparinLMWHeparin,Aspirin,IIb/IIIareceptors,fibrin,ThePlatelet,GPIIb/IIIainhibitors,SitesofAnti-thromboticDrugAction,Tissuefactor,Plasmaclottingcascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Plateletaggregation,ConformationalactivationofGPIIb/IIIa,Collagen,ThromboxaneA2,ADP,AT,AT,FactorXa,Coagulationcascade,Plateletcascade,ACS患者6个月死亡率,必须至少具备下列三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；血清心肌标记物浓度的动态改变。,急性心肌梗死诊断,心肌梗死新定义,心肌坏死生化标记物的典型升高与回降（肌钙蛋白或CKMB），同时合并至少下述一条：（a）：缺血症状（b）：ECG出现病理Q波（c）：ECG缺血表现（ST段升高或降低）（d）：冠脉介入操作（如PTCA）急性心肌梗死的病理学证据,具备以下任一条可确定急性心梗的诊断：,UseofCardiacMarkersinACS,Cardiactroponinafter“classical”AMICK-MBafterAMICardiactroponinafter“microinfarction”,DaysAfterOnsetofAMI,MultiplesoftheURL,Upperreferencelimit,012345678,URL=99th%tileofReferenceControlGroup,典型临床表现,持续胸痛30min大汗淋漓恶心呕吐面色苍白,心电图动态变化,血清心肌标记物的测定,主要包括CK、CK-MB、肌钙蛋白T/I和肌红蛋白，测定心肌标记物有助于AMI的确定诊断和评估梗死面积，但再灌注治疗不须等待测定的结果。,AMI血清心肌标记物,入院前的任务,AMI死亡患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。,入院前的任务,停止任何主动活动和运动立即舌下含服硝酸甘油1片，每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。入院前溶栓,急诊诊断和治疗,力争在10分钟内完成病史采集、临床检查和记录18导联心电图以明确诊断。对于ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。,急诊诊断和治疗-心电图,急诊诊断和治疗,（一）一般治疗心电监测卧床休息建立静脉通道吸氧硝酸甘油镇痛阿司匹林阿托品,（二）再灌注治疗静脉溶栓溶栓辅助用药急诊介入治疗急诊CABG,硝酸甘油,患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24-48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压90mmHg）、严重心动过缓（50次/分）或心动过速。,阿司匹林,所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150-300mg。,镇痛,可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。,阿托品,主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞患者。可给阿托品静脉注射0.5-1mg，必要时每3-5min可重复使用，总量应12h,12h,适合溶栓,溶栓禁忌,无再灌注适应证,SymptomsSuggestiveofACS,静脉溶栓（D-N70%)或消失溶栓2h内出现再灌注心律失常,静脉溶栓疗法的不足之处,梗死相关血管再通率低50-85%缺乏TIMI3级血流（50%）起效在45-90分钟后无法确认疗效0.5-1.5%的颅内出血仅30%的病人因无禁忌症可接受治疗,溶栓治疗的疗效和时间之比,挽救的千分比,0-1,2-3,4-6,7-12,症状出现的时间（小时）,35,25,19,16,9研究(n=58.600):溶栓治疗,溶栓治疗,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁。,ST段抬高，年龄75岁。,ST段抬高，发病时间12-24小时。,虽有ST段抬高，但起病时间24，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低。,AMI的PTCA:3种方案,直接性PTCA补救性PTCA即刻性PTCA,直接PTCA的优点,快速和有效地祛除病变!适用于对溶栓疗法有禁忌症的病人！,直接PTCA的指征,ST段抬高或新出现束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶栓治疗的替代治疗。ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄130mg/dLACEInhibitor:CHF,EF40