（中医外科学专业论文）茵陈蒿汤合并龙胆泻肝汤用于梗阻性黄疸术后的临床研究.pdf

l9c69l1 贵阳中医学院硕士学位论文相关声矗y 1 8 3 7 0 3 9 j j i i f i iii ii i i fi i i i l l l li l frlll 原创性声明 本文声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人已经发表论文中撰写过的研究成果，也不包含为获得贵阳中医学院或其他 单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均 已在论文中作了明确说明。 作者： 产础 日期：力，9 年月，3 日 关于学位论文使用授权说明 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其他手段保存学位论文；学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文。 佩翩躲唿圳帆湔。同 t 、 目录 中文摘要1 a b s t r a c t ： 引言：4 实验研究6 1 i 临床资料6 2 诊断标准7 3 病例选择7 4 治疗方法8 5 治疗用药8 6 观察指标8 7 疗效及安全标准判别8 8 统计分析9 9 结果9 讨论1 1 1 理论研究1 1 2 实验指标研究1 7 3 肝功功能不全的病理生理变化1 8 结j 沦2 4 总结与展望2 5 参考文献2 6 附录一肝功能分级标准及试验数据表格2 8 附录二综述2 9 附录三致谢3 7 附录四个人简历3 8 贵阳中医学院硕士学位论文 中文摘要 目的：通过临床研究，验证茵陈蒿汤合并龙胆泻肝汤对胆总管结石梗阻性黄 疸的术后退黄临床疗效，取得科学的依据，得到科学数据的支持为结石梗阻性 黄疸患者术后治疗提供更好的方法。 方法：搜集3 0 例病例 病例均符合肝功能分级标准武汉会议分级( 1 9 8 3 年) i i i 级，见附录1 ，均为本院要手术患者，梗阻原因均为胆总管结石梗阻性 黄疸；手术方式：开腹或腹腔镜胆总管切开取石后t 管引流；分为两组，每组 均为1 5 例，第一组为常规术后抗炎、制酸、营养支持治疗，并选用硫普罗宁 0 2 i v g t tq d 作为护肝药物，为对照组。第二组在第一组治疗的基础上，术后 第一天开始口服茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤( 由于木通的肾脏毒性，本实验予以去 除) ，每剂水煎2 0 0 m 1 每日二次分服，每次l o o m l ，为实验组。症型属湿热蕴结， 组方不随症加减。两组均在手术前一天、术后第4 、7 、l o 天抽血检验t b a 、t b i l 、 d b i l 、i b i l ，记录数据，并记录每同胆汁引流量，并于术后第一天，实验组口服 茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤，一同二次，每次约l o o m l 。用s p s s 软件处理实验数据。 结果：实验组黄疸消退情况明显快于对照组，本实验对t b a 无明显影响、 t b i l 、d b i l 等指标下降的比率明显快于对照组( 肌刃) ，具有统计学意义。 结论：茵陈蒿汤合并龙胆泻肝汤对梗阻性黄疸术后退黄，肝功能的恢复有确 切的效果，为结石梗阻性黄疸患者术后治疗提供更好的方法。 关键词：茵陈蒿汤合并龙胆泻肝汤，湿热蕴结型，黄疸，总胆汁酸，总胆红 素，直接胆红素。 贵阳中医学院硕士学位论文 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t ov e r i f yt h r o u g hc li n i c a lr e s e a r c h ，c h e n h a ow o r m w o o d d i a r r h o e a1 i v e r s o u p d e c o c t i o no fm e r g e rt o n i cb r a v e r ym a n a g e r o b s t r u c t i v ej a u n d i c ea f t e rt h ec l i n i c a lc u r a t i v ee f f e c to fy e l l o w ，r e f u n d t h es c i e n t i f i cb a s i sf o rs c i e n t i f i cd a t a a n ds u p p o r tf o rs t o n eo b s t r u c t i v e j a u n d i c ep a t i e n t s ，a n dp r o v i d eab e t t e rm e t h o do fp o s t o p e r a t i v et h e r a p y m e t h o d s ：c o l l e c t3 0c a s e s c a s e sw i t h 1 i v e rc l a s s i f i c a t i o ns t a n d a r d w u h a nm e e t i n gc l a s s i f i c a t i o n ( 1 9 8 3 ) i l e v e li i ，a p p e n d i x1 ，a l lo fo u r c a u s et os u r g e r yp a t i e n t s ，o b s t r u c t i o nf o rb r a v e r ym a n a g e ro b s t r u c t i v e j a u n d ic e ，l a p a r o t o m yo rl a p a r o s c o p ys u r g e r y ：b r a v e r ym a n a g e rs t o n ec u t a f t e rt a k i n gt t u b ed r a i n a g e ，d i v i d e di n t ot w og r o u p s ，a n df o rt h ef i r s t g r o u p ，1 5c a s e sf o rr o u t i n ep o s t o p e r a t i v ea n t i i n f l a m m a t o r y ，a c i d ， n u t r i t i o ns u p p o r t ，a n dc h o o s ea m e r i c ai v g t tq da sh e p a t i n i c a0 2d r u g ， a sc o n t r o lg r o u p t h es e c o n dg r o u pi nt h ef i r s tg r o u po fp o s t o p e r a t i v e t h e r a p y ，b a s e do nt h ef i r s td a yc h e n h a od e c o c t i o na n do r a lw o r m w o o dt o n i c d i a r r h e ad u et ot h el i v e rs o u p ( s a c h a l i n e n s i s ，t h i se x p e r i m e n tk i d n e y t o xicit yt or e m o v e ) ，e v e r yw a t e rf r yin g2 0 0 m lp e rs e c o n d ，a n de a c h10 0 m l ，p o i n t sf o rt h eg r o u p u s e so fd a m pa n dh o ta c c u m u l a t ek n o t ，f o r m u l a w i t hc l i n i c b o t hg r o u p si no p e r a t i o n ，t h ef i r s tp o s t o p e r a t i v ed a y4 ，7 ， 1 0d a y so ft b a6 2 3s u s p e c t e dd b i lt b i l ，i b i l ，r e c o r d s ，a n dd a t aa n dr e c o r d d a il y ，a n db il ef l o wl e dt h ef i r s tp o s t o p e r a t i v ed a yc h e n h a ow o r m w o o d ， o r a ld e c o c t i o na n dt o n i c ，1s e c o n d1i v e rs o u pd i a r r h o e a ，a b o u t1 0 0m 1 u s e o fs p s ss o f t w a r ep r o c e s s i n ge x p e r i m e n t a ld a t a r e s u l t s ：t h ej a u n d i c ef a d ef a s t e rt h a nt h o s eo ft h es i t u a t i o nc l e a r l y ， t h i se x p e r i m e n th a sn oo b v i o u se f f e c to ft b at b i l ，d b i l ，i n d e x e s ，s u c h a st h er a t i od r o p p e ds i g n i f i c a n t l yf a s t e rt h a ni nc o n t r o lg r o u p ( p o 0 5 ) ( 见表l 、2 ) 。 表l ：各组年龄( 岁) 分布比较( 例) 玺剔堕星q 二垒q垒q = 曼墨曼：鱼墨鱼鱼二z 墨 垩塑生验 实验组 1 524635 9 对照组 1 523826 2 注：经卡方检验，p 0 0 5 ，说明各组年龄之间无显著性差异，有可比性。 表2 ：各组病程( 天) 分布比较( 例) 纽剔盟至：垒互= z垦二! q! !垩塑疲程 实验组 1 5581 16 5 对照组 1 575215 9 注：经卡方检验，p 0 0 5 ，说明各组病程之间无显著性差异，有可比性。 表3 ：各组病例黄疽分型分布比较( 例) 绝剔盟撞痊l 整2虫廑i 整2重廑l 整2 实验组 1 59 ( 6 0 )6(40)0 对照组 1 57 ( 4 6 7 ) 8 ( 5 3 3 ) 0 注：经卡方检验，p 0 0 5 ，说明各组病程之间无显著性著异，有可比性。 6 3 1 纳入标准 ( 1 ) 临床诊断为胆总管结石梗阻性黄疸； ( 2 ) 手术治疗后解除梗阻； ( 3 ) 所选病例以前未接受过相似治疗； ( 4 ) 同意参与本项研究的患者： 3 2 排除标准 ( 1 ) 不符合梗阻性黄疸的临床诊断标准； ( 2 ) 过敏体质及对本课题选择用药过敏者； ( 3 ) 合并多脏器功能不全及精神病患者； ( 4 ) 患有其它部位肿瘤或身体虚弱不能耐受本研究的患者； ( 5 ) 未按规定服药、无法判别疗效或资料不全等影响疗效判断者； 7 贵阳中医学院硕士学位论文 4 治疗方法 对照组为常规术后抗炎、制酸、营养支持等治疗，并选用硫普罗宁0 2 i v g t t q d 作为护肝药物；实验组在第一组原治疗的基础上，术后第一天开始口服茵陈 蒿汤合龙胆泻肝汤，为实验组。每剂水煎2 0 0 m l ，口服一日二次，每次约l o o m l 。 5 治疗用药 ( 1 ) 对照组常规术后抗炎、制酸、营养支持等治疗，并选用硫普罗宁 0 2 i v g t to d 作为护肝药物； ( 2 ) 实验组在b 组治疗的基础上根据药剂学的“历代衡量与秤的对 照表 为换算标准，取茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤( 茵陈3 0 9 、大黄1 5 9 、龙胆草1 2 9 、 黄芩1 2 9 、栀子1 2 9 、泽泻1 8 9 、车前子1 2 9 、当归9 9 、生地黄1 8 9 、柴胡、甘草 各9 克) ，水煎内服，一日二次。所有生药均由一附院中药房鉴定、提供，汤剂 由制剂室提供，所选病例症型诊断明确，其中大黄遵循得下即止的原则，基本应 用2 同剂量即停止应用，不随症加减。 6 观察指标 实验组、对照组分别在手术前一天、术后第4 、7 、l o 天，抽血查t b a 、t b i l 、 d b i l 、i b i l ，记录数据，并记录胆汁引流量。 7 疗效及安全标准判别 7 1 疗效 梗阻性黄疸疗效判定标准： 显效：t b a 、t b i l 、d b i l 、i b i l 均恢复或者接近正常，生命体征平稳。 有效：t b a 、t b i l 、d b i l 、i b i l 与术前相比均大幅度下降，生命体征平稳 者。 无效：和治疗前相比较，各方面均无改善。 7 2 安全标准判别 贵阳中医学院硕士学位论文 8 统计分析 应用s p s s l1 5 软件进行统计学分析和处理。结果用x s 表示，采用单因 素方差分析、t 检验、x 2 检验等统计学方法进行比较，p o 0 1 表示有统计学意 义。 9 结果 9 1 治疗疗效如下： ( 1 ) 实验组胆红素测值正常者2 例，显效7 例，有效6 例，无效0 例，总 有效率1 0 0 ；对照组胆红素测值恢复正常者l 例，显效4 例，有效1 0 例，无 效0 例，总有效率1 0 0 ；经统计学处理，两组总胆红素、直接胆红素测值比较 p o 0 5 无显著差异。 表4 ：两组之间疗效比较 黪 注：经 方检验，p o 0 1 ，说明各组病程之间有显若性差异，有可比性。 。 表5 ：两组之间疗效比较 组别 n 直接胆红素同复止常( ) 显效( )有效( )无效( ) 总有效( ) 注：经卡方检验，p 0 0 5 ，说明各组病程之间无显著性差异，无可比性。 9 贵阳中医学院硕士学位论文 注：经卡方检验，p 中创茵陈蒿汤以治之。方中重用茵陈为君药，本品苦泄下降，善能清热利湿， 为治黄疸要药。臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。佐以 大黄荡涤胃肠，驱毒外出，减轻肝肠循环，三药合用，利湿与泄热并进，通n - 便，前后分消，湿邪得除，瘀热得去，黄疸自退茵陈蒿汤的化学成分主要包括： 黄酮类：如茵陈黄酮，异茵陈黄酮，栀子素等。有机酸：如茵陈香豆素a 、 b ，脱氧茵陈香豆素等。葸醌类：如大黄酚、大黄素、大黄素甲醚、芦荟大黄 素等。萜苞类：如去羟栀子苷，栀子苷等。鞣质类：n i l 茶素葡萄糖苷等。 茵陈蒿汤的药理作用包括：促进胆红素代谢。抗肝损伤。抑制肝细胞凋 亡等：2 2 1 1 2 1 1 现代药理研究： 主要有利胆，保肝，抗菌，解热，镇痛，抗炎，抗肿瘤等作用。 1 2 1 1 1 利胆作用： ( 1 ) 对胆汁排泄及胆汁有形成分的影响：茵陈蒿汤能促进犬、大鼠及小鼠 胆汁分泌和排出。茵陈蒿汤可使胆汁流量增加，胆汁中固体物的排出亦增加，对 c c l 4 致急性肝损伤大鼠亦有利胆作用。交叉配对试验显示全方的利胆效应显著 1 4 贵阳中医学院硕士学位论文 强于各单味药，而单味药中则以茵陈及茵陈加栀子的作用最佳。研究表明，茵陈 蒿汤在煎煮时，大黄宜后下，一沸为度者比久煎者利胆作用强。药理药化实验证 明茵陈蒿中所含6 ，7 一二甲氧基香豆素、绿原酸、茵陈色原酮、甲基茵陈色原 酮、对羟基苯乙酮以及栀子中所含根尼泊素、藏红花甙、藏红花酸等都是茵陈蒿 汤利胆的有效成分。( 2 ) 对胆道括约肌的影响及排石作用：茵陈蒿汤在增加胆汁 排泄的同时，还可以降低麻醉犬胆总管o d d i s 括约肌张力。在本方中加入柴胡、 黄芩、木香、枳壳和金钱草( 茵陈胆道汤) ，麻醉犬十二指肠给药后，胆汁流量 增加的同时，胆总管最低通过压可降低1 3 7 ；2 2 9 8 k p a ，尤其对痉挛状态下的 括约肌松弛作用更显著。对于人在不麻醉下的x 线电影动态观察亦发现，该方能 使胆总管括约肌收缩时间缩短，开放时间延长，开放直径增大，有利于胆汁及胆 石的排出。茵陈蒿汤加味制成水煎剂，地鼠灌胃给药3 0 同，可抑制胆囊结石的 形成，模型组成石率为1 0 0 ，而治疗组为7 1 4 ，两组差异显著，巨大结石所占 比例少于模型组，成石指数小于1 。同时，还能抑制因胆道疾患引起的胃窦炎性 改变，具有保护胃粘膜作用。临床观察发现，茵陈胆道汤对胆石症病人胆汁中胆 固醇结石和胆色素结石形成均有抑制作用，给药后胆汁成石指数小于l 。茵陈蒿 汤利胆作用机理的研究表明，用i c r 系大鼠给予茵陈蒿汤灌胃后，电镜下观察到 肝小叶周边带区毛细胆管显著扩大，相应的酶如溶酶体标记酶、脂酰基载体蛋白 酶的阳性颗粒有向扩大的毛细胆管缘集中的倾向，并有可能向管腔中排出。也有 认为其利胆作用机理与对抗胆汁郁滞因子有关，主要是促进毛细胞管胆汁的形成 与排出。另外，茵陈蒿汤内含有一种b 葡萄糖醛酸苷酶抑制物质，能抑制肝脏疾 患时升高的b 葡萄糖醛酸苷酶活性，从而减少胆红素及有害物质从肠道再吸收， 间接促进胆红素排出体外。 1 2 1 1 2 保肝： ( 1 ) 对化学毒物致小鼠、大鼠肝损伤的影响：本方能降低小鼠c c l 4 中毒性 肝炎的死亡率，非常显著地降低大鼠血清s g p t 和s g o t 活性。对c c l 4 和t a p 所 致中毒性肝损伤小鼠s g p t 和肝脏t g 均有降低作用。( 2 ) 对肝脏病理组织学及组 织化学的影响：茵陈蒿汤及方中单味药均能使c c l 4 肝损伤大鼠的肝细胞肿胀、 气球样变、脂肪变性、坏死与炎症浸润减轻，肝细胞内蓄积的糖与r n a 含量恢复 并接近j 下常。因而认为茵陈蒿汤治疗传染性肝炎主要是由于减轻或修复肝细胞损 1 5 贵阳中医学院硕士学位论文 伤与改善肝功能而实现的。茵陈蒿汤醇提液，使s g p t 和s g o t 活性明显降低，同 时肝组织的坏死灶数目明显减少，胆管周围炎症和片状坏死也有所减轻。( 3 ) 对 肝脏解毒功能和干扰素诱生作用的影响：实验表明，茵陈蒿汤能使c c l 4 中毒肝 炎家兔对酚四溴酞钠消除能力加强，增强肝脏解毒功能。茵陈蒿汤注射液及大黄 均有诱生干扰素( i n f ) 的作用，对以新城鸡瘟病毒( n d v - f ) 作诱生病毒，应用 人胚肺或人胚肌皮传代细胞保护法计算的i n f 效价可增加二倍以上。 1 2 1 1 3 解热、抗炎、抗菌： 茵陈蒿汤及茵陈煎剂对家兔人工发热有解热作用。6 ，7 一二甲氧基香豆素能 抑制角叉菜胶所致炎症脓肿。此外，茵陈蒿汤及茵陈煎剂对葡萄球菌、大肠杆菌 及痢疾杆菌均有抑制作用。 1 2 2 龙胆泻肝汤： 龙胆泻肝汤方出宋代和剂局方，功效：清肝胆，利湿热。用于治疗肝胆 湿热证。方中龙胆草苦寒，能上清肝胆实热，下泻肝胆湿热，泻火除湿，两擅其 功，切中病情，故为君药；黄芩、栀子2 药苦寒，归经肝胆三焦，泻火解毒，燥 湿清热，用之为臣，以加强君药清热除湿之功；湿热壅滞下焦，故用渗湿泻热之 车前子、泽泻，以导湿热下行，从水道而去，使邪有出路，则湿热无留，用以为 佐。然肝为藏血之脏，肝经实火，易伤阴血，所用诸药又属苦燥渗利伤阴之品， 故用生地养阴，当归补血，使祛邪而不伤j 下；肝体阴用阳，性喜疏泄条达而恶抑 郁。火邪内郁，肝气不舒，用大剂苦寒降泄之品，恐肝胆之气被抑，故用柴胡舒 畅肝胆，并能引诸药归于肝胆之经，且柴胡与黄芩相合，既解肝胆之热，又增清 上之力。热、毒、瘀自上、中、下三焦而解，使该方更具有宣上、畅中、泻下的 作用。甘草为使，一可缓苦寒之品防其伤胃，二可调和诸药。综观全方，泻中有 补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，配伍严谨，诚为泻肝补肝之良方。 使火降热清，湿浊得消，循经所发诸症，皆可相应而愈。现代药理研究证实，龙 胆草有保肝、降低谷丙转氨酶及利胆的作用，黄芩具有利胆保肝的作用。栀子煎 剂及醇提取液有利胆作用，能促进胆汁分泌，并能降低血中胆红素，可促进血液 中胆红素迅速排泄。当归对小鼠四氯化碳引起的肝损伤有保护作用，并有促进肝 细胞再生和恢复某些肝功能的作用。生地黄煎剂还有保护肝脏，防止肝糖元减少 的作用。柴胡及其有效成分柴胡皂甙有抗炎作用，柴胡皂甙又有降低血浆胆固醇 1 6 贵阳中医学院硕士学位论文 作用，柴胡有较好的抗脂肪肝、抗肝损伤、利胆、降转氨酶的作用。甘草有抗炎、 抗过敏作用，甘草浸膏和甘草甜素对某些毒物有类似葡萄醛酸的解毒作用。临床 研究表明，龙胆泻肝汤加减治疗药物性肝炎肝胆湿热证具有较好的临床疗效。呦1 2 实验指标研究 2 1 总胆汁酸： 人体血清总胆汁酸( t b a ) 是由肝脏合成并分解代谢，从而维持人体胆汁酸的 相对稳定，它的调控是肝脏的一个主要功能。当肝细胞发生病变或患胆管疾病时 可引起胆汁的代谢障碍，使进入血中的胆汁酸含量显著升高，血清t b a 升高与肝 细胞损伤程度成正比。 胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，胆汁是由肝脏分泌到胆汁中，并随 胆汁排入肠腔，作用于脂肪的消化吸收。胆汁酸在肠腔经细菌作用后，9 5 以上 的胆汁酸被肠壁吸收经门静脉血重返肝脏利用，称为胆汁酸肠一肝循环。故 j 下常人血中胆汁酸浓度很低。胆汁酸的生成和代谢与肝脏有十分密切的关系，乙 旦当肝细胞发生病变，血清t b a 很容易升高，因而血清t b a 水平是反映肝实质损 伤的一项重要指标。 。 各类肝胆疾病的t b a 升高：急性肝炎与肝癌均为1 0 0 ，肝硬化为8 7 5 ，慢 性肝炎、胆道疾病也达6 5 以上。说明了肝胆疾病中t b a 测定比传统肝功能指标 任何一项都敏感。 津 胆汁酸不但参与脂质的消化吸收，同时可维持胆汁中胆固醇的可溶性状态， 当胆汁酸代谢导致胆固醇性胆石的形成，胆石形成阻塞加重胆汁酸的代谢异常， 其阳性率明显高于其他肝功能指标。血清中t b a 水平显著增高，随炎症的阻塞阶 段不同而变化，但随着炎症消失或阻塞引流解除后，t b a 水平迅速下降，其他指 标亦随之正常。由此可见，t b a 测定是一个良好的肝功能指标，能反映肝实质损 伤的一项重要指征。 2 2 总胆红素： 血清中的胆红素大部分来源于衰老红细胞被破坏后产生出来的血红蛋白衍 化而成，在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做直接胆红素，未在肝内经过葡萄糖醛酸 化的叫做间接胆红素，二者的和就是总胆红素。临床上主要用于诊断肝脏疾病和 胆道梗阻，当血清总胆红素有很大增高时，人的皮肤、眼睛巩膜、尿液和血清呈 1 7 贵阳中医学院硕士学位论文 现黄色，故称黄疸。当肝脏发生炎症、坏死、中毒等损害时均可以引起黄疸，胆 道疾病及溶血性疾病也可以引起黄疸。以直接胆红素升高为主常见于原发性胆汁 型肝硬化、胆道梗阻等。 临床意义：直接胆红素增高，属阻塞性黄疸( 如胆石症、肝癌、胰头癌) 、 肝细胞性黄疸。以直接胆红素升高为主常见于原发性胆汁型肝硬化、胆道梗阻等。 3 肝功功能不全的病理生理变化 3 1 物质代谢的改变 肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。 而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。 3 1 1 蛋白质代谢变化 主要表现为血浆蛋白的含量改变。 血浆蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原，以及微量的酶及酶原( 如凝 血酶原) 等。正常人血浆蛋白总量为6 - - 7 5 克，其中自蛋白3 8 4 8 克， 球蛋白( a1 、a2 、b 、y ) 2 - - 3 克，纤维蛋白原0 2 0 4 克，白蛋白 球蛋白的比值为1 - 5 2 5 。 ： 1 血浆白蛋白减少血浆白蛋白由肝细胞合成，肝细胞损害时，血浆白蛋白 降低。肝脏每天合成白蛋白约1 2 1 8 克，半衰期约为1 3 5 天，因此急性肝炎在 短期内，血浆白蛋白改变不明显。肝细胞受到极其严重的损害( 急性或慢性) ， 如急性或亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化等，由于白蛋白合成减少，血浆白蛋 白才明显减少。血浆白蛋白减少( 低于2 0 克) ，血浆胶体渗透压降低。是产 生腹水或全身性水肿的重要原因之一。 2 纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因 子v 、x ，均在肝细胞内合成。肝细胞严重损害，凝血因子( i 、 i i 、v 、x ) 生成减少，血液凝固性降低，是肝病患者出血倾向的 重要原因。 3 球蛋白增多，主要是y 一球蛋白增多。y 球蛋白是由浆细胞产生的。肝 脏疾患时，由于抗原的刺激，y _ 球蛋白产生增多。1 3 一球蛋白是由肝细胞、浆细 胞、淋巴细胞合成的，其主要成分是1 3 一脂蛋白。肝脏疾患时，b 一球蛋白常常 也是增多，特别是在胆汁淤滞时，如阻塞性黄疸患者，血中b 一球蛋白明显升高， 贵阳中医学院硕士学位论文 这可能与脂类代谢障碍有一定关系。 肝脏疾患时，由于白蛋白合成减少，球蛋白增多。因此，虽然血浆总蛋白可 以没有明显改变，但是白蛋白球蛋白的比值降低，可以小于1 5 一l ，甚至倒置 ( 即球蛋白多于白蛋白) 。 3 1 2 血浆胆固醇含量变化 人体内胆固醇有两个来源：一是来自动物性食物，二是在体内合成。肝脏、 小肠粘膜、皮肤合成胆固醇的能力很强。血浆胆固醇大部分来自肝脏，一部分来 自食物，肝外组织合成的胆固醇一般很少进入血液。肝细胞分泌卵磷脂胆固醇脂 酰转移酶，在血浆中将卵磷脂分子中b 位置上的不饱和脂酰基转移至游离胆固 醇的分子上，生成胆固醇脂( 图1 5 1 ) ，肝脏本身也能将游离胆固醇转变为胆 固醇脂。因此，血浆中胆固醇有两种存在形式，一是游离胆固醇( 占2 0 - - 4 0 ) ， 二是胆固醇脂( 占6 0 - - 8 0 ) 。j 下常血浆胆固醇总量为1 5 0 - - 2 5 0 毫克。胆固 醇一部分由肝桩经胆道系统直接排入肠内，绝大部分( 约占8 0 ) 在肝内先转 变为胆酸和脱氧胆酸，以胆盐的形式经胆道系统排入肠内，。肝功能不全时，胆 固醇的形成、酯化、排泄发生障碍，引起血浆胆固醇含量的变化。 1 单纯胆道阻塞，胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高，而胆固醇 酯占胆固醇总量的百分比正常。 2 肝细胞受损害，胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少，在胆固醇 总量中所占的百分比降低，血浆胆固醇总量降低或在正常范围内。 3 肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞( 如黄疸型肝炎伴有小胆管阻塞) ，血浆 胆固醇总量可以增高，但胆固醇酯在胆固醇总量中的百分比降低。 3 1 3 血糖的变化 肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用，使肝糖原与血糖之间保 持动态平衡，维持血糖浓度在一定水平。j 下常血糖含量为8 0 1 2 0 毫克。一般 地说，轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱。当肝细胞发生弥漫性的严重损害 时，由于肝糖原合成障碍及贮存减少，表现为空腹时血糖降低。当血糖低于6 0 - - 7 0 毫克时，就会出现低血糖症，此时病人感到软弱、疲乏、头晕。脑的能 量来源主要靠葡萄糖的氧化，而脑糖原的贮存量极少，主要依靠血液供给葡萄糖。 当血糖急剧降低至4 0 毫克时，由于脑的能量供应不足，发生低血糖性昏迷。 1 9 贵阳中医学院硕士学位论文 低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期。由于肝细胞损害，不能及 时地把摄入的葡萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可发生持续时间较长的血糖升高。 3 2 血清酶的改变。 肝脏是物质代谢最活跃的器官，酶的含量极为丰富。肝细胞受损或肝功能障 碍时，也可反映到血清中某些酶的改变，有的升高，有的降低。临床上常利用血 清中某些酶的变动来衡量肝脏功能，了解肝细胞的损害程度或胆道系统的阻塞情 况。 3 2 1 有些血清酶升高 1 在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢的酶，例如转氨酶，( 谷一丙转氨 酶、谷一草转氨酶) 、乳酸脱氢酶，由于肝细胞受损害( 变性、坏死、细胞膜通 透性升高) 而释放入血，使这些酶在血清中升高。在肝细胞中谷一丙转氨酶活力 比较高，因此当肝细胞损害时，血清谷一丙轻氨酶升高比较明显。正常值；金氏 单位 1 0 0 ，穆氏单位 4 0 。测定血清谷一丙转氨酶有助于判断病情的变化。 2 从胆道排出的酶，因排泄障碍或生成增多，而在血清内增多。例如碱性 磷酸酶、y 谷氨酰转肽酶。 碱性磷酸酶( a k p ) 的作用是在碱性环境中水解有机磷酸脂类化合物，并促 进磷酸钙在骨骼中沉积。正常人血清a k p 主要来自肝脏，正常成人为3 1 3 单位 ( 金氏法) ，在正常情况下可经胆道排出。当胆道阻塞、胆内胆汁淤积时，该酶 从胆道排出受阻，而随胆汁逆流入血，与此同时，肝内a k p 的合成也增加，故血 清a k p 的活性明显升高。而在肝炎或肝硬化等肝细胞病变时，此酶活性变化不大， 据此可以为区别阻塞性和肝细胞性黄疸指标之一。此外，当肝脏中有原发性肝癌 或肝内占位性病变( 如肝脓肿) 时，也可见血清a k p 增高，尤以转移性肝癌病人， 增高更显著。 y 一谷氨酰转肽酶( y - g t ) 对于体内氨基酸和蛋白质的吸收、分泌和合成都 是必需的。主要存在于肾小管及肝毛细胆管处，血清中y - g t 主要来自肝脏和由 胆道排出。它能将谷胱甘肽中的y 一谷氨酰基团转移到其它氨基酸或多肽上。 病毒性肝炎或慢性活动性肝炎时，此酶可轻度升高，而在阻塞性黄疸、原发 性肝癌或转移性肝癌时明显升高。无黄疸而y g t 明显升高，注意排除肝癌。 3 2 2 有些血清酶降低 2 0 贵阳中医学院硕士学位论文 在肝细胞内合成并不断释放入血的酶，例如血清胆碱脂酶( 或称假性胆碱脂 酶) ，因肝细胞受损害，合成减少，血清胆硷脂酶降低。正常值：比色法为3 0 - - 8 0 单位。 血清内酶活性的变化，取决于组织内酶释放的多少、组织内酶产生的改变和 酶排泄的异常三个因素。这些改变缺乏特异常性，不同的疾病均可引起同一酶活 性的变化，但如果把各种不同的酶组合成酶谱，用以分析不同疾病时酶谱的谱型， 则能弥补单项酶活性测定之不足。在由谷丙转氨酶( g p t ) 、碱性磷酸酶( a k p ) 、 乳酸脱氢酶( l d h ) 、磷酸已糖异构酶( p h i ) 和y 谷氨酶转肽酶( y - g t ) 组成 的酶谱中，若g p t 、p h i 显著高，其余各酶活性j 下常或轻度升高，则提示肝细胞 受损，称为“肝细胞损伤型酶谱”、若以y g t 和a k p 活性升高为主，则称为“梗 阻型酶谱”、如g p t 正常或轻度升高，其余和酶显著升高，则称为“肝癌型酶 谱”。临床上所作的酶谱测定，利用不同的谱型对肝胆疾病作早期诊断和鉴别诊 断有一定帮助。 矜 3 3 生物转化和排泄功能的变化 3 3 1 解毒功能降低 肝脏是人体重要的解毒器官。机体代谢过程中产生的有毒物质，例如蛋白质 代谢产生的氨，在肝内变成无毒的尿素，从大肠吸收的有毒物质( 如氨、胺类、 吲哚、酚类等) 以及直接来自体外的毒物，随血液进入肝脏后，在肝细胞中经生 物转化作用，变成无毒或毒性较小随尿或胆汁排出体外。这些变化称为解毒功能。 肝脏的解毒功能有氧化、还原、结合、水解、脱氨等方式，其中主要是氧化 和结合解毒。 。 1 氧化解毒氧化解毒是最常见的解毒方式。许多有毒物质在肝内经氧化后， 即被破坏而失去毒性。例如，在肠内经腐败作用所产生的胺类，可由肝组织内活 性很强的单胺氧化酶及二胺氧化酶的作用，先被氧化成醛及氨。醛再被氧化成酶， 最后变成二氧化碳及水；氨在肝内合成尿素。 2 结合解毒结合解毒是体内最重要的解毒方式。许多有毒物质常不能在体 内被氧化或还原，或虽经氧化或还原仍有毒性。这类物质的解毒方式是在肝细胞 的内质网中与葡萄糖醛、硫酸盐、甘氨酸等结合，生成无毒、毒性较小而易于溶 解的化合物，然后从体内排出。由于肝脏能合成葡萄糖醛酸，因此与葡萄糖醛酸 2 l 贵阳中医学院硕士学位论文 结合的解毒方式最常见。例如食物残渣在大肠内腐败后，常产生许多有毒的酚类 化合物，这些有毒物质被吸收后，在肝内与葡萄糖醛酸结合解毒。也能与硫酸盐 结合解毒。 又如色胺酸在大肠内腐败生成有毒性的吲哚，被吸收后先在肝内氧化成为吲 哚( 吲哚酚) ，然后再与硫酸盐( 或葡萄糖醛酸) 结合成无毒的尿蓝母，随尿排 出。 当肝功能不全时，肝解毒功能降低，引起机体中毒。 3 3 2 对激素的灭能作用低 正常有些激素是肝脏内破坏的( 称为肝脏对激素的灭能作用) ，例如雌激素、 抗利尿激素、醛固酮等。 雌激素在体内降解主要是在肝内进行，雌激素在羟化酶作用下，生成雌三醇， 孕酮被还原为孕二醇。雌三醇和孕二醇在肝内与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合，随胆 汁和尿排出。动物实验及人体研究证明，肝脏受损害后，对激素的灭能作用减退， 使体内及尿内的雌激素含量增加。有些肝病，( 如门脉性肝硬化) 患者，血与尿 中的雌激素都增加，并出现蛛蜘痣( 皮肤上以小动脉为中心及其向周围放射状毛 细血管组成的一种小血管扩张现象) 、肝掌( 手掌充血发红) 。蜘蛛痣及肝掌的出 现，与肝脏的灭能作用减退，体内雌激素增多有关。此外，雌激素破坏减少，男 子出现乳房发育，睾丸萎缩；女子可出现月经失调。 肝脏对抗利尿激素及醛固酮也具灭能作用。实验证明，肝浸出物有破坏抗利 尿激素的作用。肝脏损害时，对抗利尿激素的灭能作用减弱，引起体内抗利尿激 素增多。实验证明，将醛固酮和肝脏切片放在一起，置于保温箱内，醛固酮潴留 钠的作用即可消失。当肝脏受损害时，醛固酮在肝内破坏减少，在体内增多。因 此，在肝功能不全时，尤其是肝硬化患者，体内抗利尿激素及醛固酮增多是引起 水肿及腹水的原因之一。 3 3 3 排泄功能降低 肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及c a + + 、 f e + + + 等，可随胆汁排出。解毒作用后的产物除一部分由血液运到肾脏随尿排出 外，也有一部分从胆汁排出；a s + + + 、h g + + 及某些药物和色素在某种情况下进入 机体后，也是胆道排出。肝脏对一些内源性或外源性有毒物质的排泄，必须经过 贵阳中医学院硕士学位论文 肝细胞的摄取、生物转化、输送及排出等一系列过程。肝脏排泄功能降低时，由 肝道排泄的药物或毒物在体内蓄积，导致机体中毒乜铂 j 贵阳中医学院硕士学位论文 结论 本课题主要针对梗阻性黄疸术后患者给予茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤治疗，以中 医理论为依据，观察茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤对病人症状、疗效、胆红素代谢的影 响，结果表明茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤治疗该病症可明显改善患者的胆红素代谢， 从而验证试验研究成果与实际临床疗效相符合。为中医药治疗梗阻性黄疸术后提 供临床依据，同时也为治疗黄疸提供新的治疗手段。 贵阳中医学院硕士学位论文 总结与展望 经过近一年的努力，已基本完成了本项课题研究工作，取得了预期成果。通 过本课题研究表明茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤治疗阻塞性黄疸术后具有较好的临床 疗效，其作用机理明确，具有疗效好、疗程短、副作用小等优点，为该种病例术 后的治疗提供了新的思路和方法。但由于条件限制，本项研究尚存在一些不足之 处，有望今后得以改进，主要表现在以下几个方面： 第一，由于时间和经费限制，给患者提供的药物有限，临床观察时间较短， 有待于进一步研究和探讨。 第二，优于条件限制，本课题仅研究阻塞性黄疸术后近十天用药效果，若有 条件，以后可对该种病例术后肝功能方面作系统的临床研究，为该种病例的治疗 提供更新更好的治疗效果。 中西医结合治疗阻塞性黄疸术后并发症较传统的西医治疗，可明显改善患者 的临床症状，减少并发症发生率，缩短住院时间，节省医疗费用，在回归自然， 崇尚天然药物的2 1 世纪的今天，中西医结合治疗术后阻塞性黄疸不失为临床治 疗学上的一条蹊径。 贵阳中医学院硕士学位论文 参考文献 1 耿小平关丁梗阻性黄疽的儿个问题 j 中国基层医学，1 9 9 7 ，4 ( 1 ) ：4 6 4 9 2 乔江春，韦军民梗阻性黄疽的病冈与病理 j 中国医刊，2 0 0 2 ，3 7 ( 1 2 ) ：8 - - 9 3 韦军民梗阻性黄疸的影像学诊断 j 中国医刊，2 0 0 2 ，3 7 ( 1 2 ) ：9 1 0 4 李安忠梗阻性黄疽的治疗 j 山两医学教育，2 0 0 2 ，l ：2 8 2 9 5 刘祥俊中两医结合治疗胆石梗阻性黄疸3 3 例分析 j 中国误诊断学杂志，2 0 0 7 ， 1 4 ( 7 ) ：3 4 3 9 - 3 4 0 0 6 汗悦主编中医内科学 m 上海：上海中医药人学山版社，2 0 0 6 5 8 5 9 7 加味茵陈蒿汤治疗新生儿母婴血型不合溶血病5 6 例疗效观察齐齐哈尔医学院学报 2 0 0 2 年第2 3 卷第l 期。 8 绵茵陈的采收时节与功效探讨江两中医学院学报1 9 9 6 年第8 卷第4 期。 9 蒿属药j h j 植物药理活性研究进展中药材第2 8 卷第3 期2 0 0 5 年3 月。 1 0 唐凯经方合用治慢性乙型肝炎高_ i j 日红素血症4 0 例国医论坛2 0 0 2 年1 月第1 7 卷第 l 期。 1 1 郭娟，胡芳中药散末的应用研究 j 长春中医药人学学报，2 0 0 8 ，2 4 ( 4 ) ：3 8 5 1 2 俞长兴，肖蓬，苏志红，高英立人黄i 临床应h j 研究进展 j 中国医院川药评价 与分析。2 0 0 2 ，2 ( 6 ) ：3 5 9 1 3 云南医药1 9 9 1 年第12 卷第5 期 1 4 周帮靖，编常用中药的抗苗作用及其测定方法重庆：科学技术出版丰十重庆分社， x 9 8 7 。1 8 8 1 5 赵玉珍，陶上乘，小叶黑柴i ! i i j 药理作用的进一步研究。中药材1 9 9 8 年2 l 卷6 期 1 6 且竖霞周晓慧王春艳，黄芩苹叶总黄酮抗炎作川的实验研究2 0 0 0 年年第7 卷第4 期中国中医药信息杂志 1 7 李延斌人洋论坛2 0 0 7 0 8 0 4 1 8 文建军，贾少谦，车前子的药理研究及临床新用中国医药指南2 0 0 7 年9 月上半月刊 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予细辨和区分类型。概而言之，仲景医书中的黄疸内容被分为伤寒之黄与杂病之 疸两大部分。医圣仲景在伤寒论之太阳、阳明病篇中论述外感病邪入里化热， 瘀而发黄，并制方4 首以治之。在会匮要略方论设专篇以阐述黄疸病的病因 病机、辨证治疗与预后判断等。就仲景对黄疸病辨证治法进行归纳可以看出，“瘀