少阳病辨证论治.ppt

第四章少阳病辨证论治,第四章少阳病辨证论治,概论第一节少阳病辨证纲要第二节少阳病本证第三节少阳病兼变证第四节少阳病传变及预后第五节少阳病欲解时,一、概念,1少阳：少阳所属的脏腑和经络的生理功能。包括手少阳三焦、足少阳胆的经络及其相关脏腑。,足少阳胆经,胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，贯膈络肝属胆，循胁里，其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。,手少阳三焦经,三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦；其支者，侠耳后直上，出耳上角，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹。,胆：贮存胆汁和排泄胆汁（胆者，中精之府）主决断（胆者，中正之官，决断出焉）三焦：通行元气（三焦者，元气之别使）运行水液（三焦者，决渎之官，水道出焉）,少阳的生理功能特点,阳气始生，正气偏弱疏利气机，通调水道三阳离合，少阳为枢,气、火、水的运行,一、概念,1少阳：包括手少阳三焦、足少阳胆经及其脏腑。2少阳病：指邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利所致的疾病，是外感热病发展过程中由表入里的中间阶段。,二、少阳病成因,1本经受邪：本经受邪，多因素体虚弱，抗邪无力，邪犯少阳2他经传入：或因太阳失治误治，邪传少阳；或因三阴正气来复转出少阳。,三、少阳病临床表现及病因病机,1口苦，咽干，目眩、脉弦：少阳枢机不利气、火为病的特点2往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕：少阳枢机不利正邪分争，经气不舒，影响脾胃功能,四、少阳病分类及治则：,1少阳病本证：和解少阳2少阳病兼变证：和解少阳为主兼表邪未解者兼化燥成实者兼三焦气化不利，水饮内停,五、少阳病转归,1痊愈：2传经：阳明、太阴、厥阴3变证：结胸、痞证、惊悸、谵语,少阳病,第263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。第267条：若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。第268条：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。第269条：伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。第270条：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。第271条：伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。第272条：少阳病，欲解时，从寅至辰上。,第一节少阳病辨证纲要,一、少阳病提纲二、少阳病治禁,一、少阳病提纲,原文263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。讲析本条论述少阳病脉证提纲。,少阳之为病：外邪侵犯少阳，少阳胆气的疏泄功能受到影响，胆气郁滞，郁而化火。口苦：邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，胆热之气上溢于口；咽干：胆火上炎，灼伤津液则咽干；灵枢奇病篇“咽为胆之使。”目眩：胆火上扰，清窍不利，必头目昏眩。灵枢经脉篇“足少阳之脉起于目锐眦”。病机特点：胆气内郁，胆火上炎,二、少阳病治禁,原文264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。提要少阳中风的表现及禁忌讲析,二、少阳病治禁,少阳中风：风邪侵袭少阳之经两耳无所闻，目赤：少阳主相火，又为风邪所犯，风火相煽，循经上扰，清窍不利，故耳聋、目赤。胸中满而烦：邪滞胸中经脉，枢机不利则胸中满而烦。,二、少阳病治禁,病机：无形风火上扰少阳经脉。（风火相煽，胆火炽盛，循经上扰）治法：和解枢机，清降胆火。禁忌：少阳病禁用吐下之法。若误认胸满而烦为实邪阻滞，而用吐下之法，势必耗伤气血，导致胆气内虚，心失所养，而出现心悸、惊惕等变证。,原文265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。提要本条论述少阳伤寒表现及禁忌。讲析,二、少阳病治禁,脉弦细：邪犯少阳，胆热内郁，疏泄不利则脉弦；细为正气不足，抗邪乏力之象。头痛发热：胆火上扰，清窍不利故头痛发热。禁忌：误汗则津液外泄，化燥伤津，胃中干燥，促使邪气内传阳明，胃中燥热上扰心神则谵语。,少阳本经受邪,表现：口苦，咽干，目眩两耳无所闻，目赤，胸中满而烦；头痛发热，脉弦细病机：胆气内郁，胆火上炎治法：清泻胆火，和解枢机方药：,第二节少阳病本证,一、小柴胡汤证二、小柴胡汤禁例三、伤寒论中小柴胡汤相关原文,小柴胡汤证,原文96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。提要小柴胡汤证的证候表现及治疗讲析,太阳病伤寒或中风（五六日）往来寒热：正邪分争，互为进退。（病性、病势）胸胁苦满：循行部位经气不利。（病位）嘿嘿不欲饮食：（反映相关脏腑病变）心烦喜呕：（反映相关脏腑病变）,邪入少阳,枢机不利,治法：和解少阳，畅达气机方药：小柴胡汤柴胡：气质轻清，味苦微寒，可解少阳经邪；（量最大）黄芩：苦寒，气味较重，可清泄少阳腑热；柴芩合用，外透内泄，可以疏解少阳半表半里之邪。按柴胡、黄芩剂量分析，柴胡重于黄芩，其外透之力强于内泄之功。半夏、生姜：调和胃气，降逆止呕；人参、炙甘草、大枣：益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。,七个或然症：,胸中烦而不呕：邪郁胸胁，未犯胃腑去甘壅之人参以免留邪，不呕则去半夏；加瓜蒌以清心除烦。口渴：邪热伤津较甚去温燥之半夏，加重人参用量以益气生津，并伍用天花粉清热生津。腹中痛：胆木犯土，脾络不和去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木，和络缓急以止痛。胁下痞硬：少阳胆腑气郁较甚，经气郁结较重去大枣之甘以免增壅满，加牡蛎软坚散结，消滞除痞。,七个或然症：,心下悸，小便不利：邪犯少阳，三焦不利，气化失职，水停心下则悸；水停下焦则小便不利去苦寒之黄芩，加淡渗之茯苓。不渴，身有微热：表邪未解，津液未伤去人参壅补，加桂枝以解外。咳：水饮犯肺，肺气上逆则咳去人参、大枣甘温壅气及生姜辛散之品，加干姜温中化饮，加五味子敛肺止咳。,小柴胡汤证的病机,原文97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，舆正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。讲析,小柴胡汤证的病机,第一段：“血弱气尽”至“结于胁下”，主要解析胸胁苦满及邪犯少阳的病因病机。血弱气尽，腠理开，邪气因入：气血虚弱之人，营卫失和，卫气不固，腠理疏松，邪气乘虚侵入（病性）与正气相搏，结于胁下：胁下为少阳经循行部位，邪犯少阳，枢机不利，故见胸胁苦满（病位）,小柴胡汤证的病机,第二段：“正邪分争”至“嘿嘿不欲饮食”，解析往来寒热、嘿嘿不欲饮食的病机。正邪分争，往来寒热：少阳属半表半里之位，邪入少阳，邪正处于相持局面，邪正交争，正胜则热，邪胜则寒，互有胜负，相争不已，敌见往来寒热，休作有时嘿嘿不欲饮食：胆热内郁，疏泄不利，故见神情嘿嘿，不欲饮食。,小柴胡汤证的病机,第三段：“脏腑相连”至“小柴胡汤主之”：解析少阳病腹痛、胁下痛、呕吐的机理及少阳病的治法邪高痛下：木郁乘土第四段：“服柴胡汤已”至“以法治之”：转属阳明的证治病在少阳，用小柴胡汤和解祛邪即可；若服后反见渴甚者，乃平素胃阳素旺之人，邪气深入，化燥伤津，邪入阳明，病已传变，当审证察因，对症治疗，大法只在清下之中明矣。,小柴胡汤证,原文266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。提要本条主述太阳转入少阳的脉证治法。,小柴胡汤的灵活应用,原文101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复舆柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。提要小柴胡汤的使用原则及误下后的处理讲析,小柴胡汤的灵活应用,原文100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先舆小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。提要少阳兼里虚寒证治宜先补后和,少阳兼里虚寒,阳脉涩：浮取之则涩而不流利脾胃虚弱，气血不足阴脉弦：沉取之又弦而不和缓邪入少阳，木郁乘土,先培土,后疏木,小建中汤,小柴胡汤,小柴胡汤的灵活应用,原文99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。提要三阳证见，治从少阳,小柴胡汤的灵活应用,原文229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，舆小柴胡汤。230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。,提要少阳阳明形成过程中，柴胡证未去，治当和解,二、小柴胡汤禁例,原文98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。讲析,病案选释,案一、案二、案三案四、案五、案六案七,李某，男，41岁，市民，于2000年5月3日就诊。2天前晨起突发眩晕，视物旋转，耳鸣如蝉，双目畏光，伴见心烦喜呕，寒热交作，口苦咽干。前医诊为感冒，投银翘散加减2剂，次日眩晕加剧，故来诊治。症如前述，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。,案一,病属邪郁少阳，上扰清窍之眩晕。拟疏解少阳风热，用小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩、法半夏各9g，钩藤、竹茹各15g，生姜3片。服药3剂病愈。出处：徐新菊，灵活辨治眩晕.河南中医2019，22（6）；46,案一,按：本例眩晕，伴见寒热交作，口苦咽干，心烦喜吐，脉弦，均为少阳主证。其眩晕显系邪郁少阳半表半里，胆火循经上扰空窍而致。与肝阳上扰，气血亏虚，肾精不足，痰浊中阻等内伤眩晕证不同。故治以疏解少阳风热，投小柴胡汤去参枣加竹茹、钩藤，正中病机，使诸症速愈。,案一,范某，男，10岁，2019年12月20日来诊，患儿左腮漫肿、胀痛3天，皮色不变，伴有头痛，往来寒热，恶心，呕吐，口苦，便干，舌质红、苔黄，脉弦数。体温392。处方：柴胡、黄芩、半夏、赤芍、银花各10g，板蓝根、夏枯草各15g，大黄、甘草各6g，生姜3片，服2剂，耳下肿痛大威，热退，呕吐止，大便稀，上方去大黄，又服3剂而愈。,案二,按：根据伤寒论所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”之旨，临床辨证使用该方时，抓住能反映少阳经病的病因病机的两三个主证，即投小柴胡汤，随证出入，效如桴鼓。出处：李巨琪，陈文敏.小柴胡汤儿科应用举隅.陕西中医，2019，23（6）；556,案二,辽某，女，20岁，1990年3月8日初诊。患者素有肝旺脾弱，又因产后不慎房事，遂致全身浮肿，按之没指，伴寒热阵作，腰重酸痛，心烦痞结，厌食，呕吐，咳吐白色泡沫痰，小便少，呈洗肉水色。查小便常规：蛋白(+)，白细胞(+)，红细胞(+)。可见透明颗粒管形。西医诊断：急性肾小球肾炎。诊见舌质红。苔薄白。脉浮大稍数。,案三,证属瘀血内阻，三焦气机阻滞，法拟宣肺，健脾温肾，通利三焦，兼以活血行淤。处方：柴胡、黄芩、半夏、杏仁、枳壳、菊花各12g，太子参、茯苓各24g，生姜皮、大枣、甘草、琥珀(冲服)各6g，姜黄8g，蝉蜕10g。水煎服、日1刑。服2剂后身肿大减，余症亦轻，但口渴喜饮。原方去枳壳、茯苓、杏仁，加白茅根30g，再服3剂后浮肿全消，六脉平和。查小便常规：蛋白(+)，红细胞(03)，白细胞(05)；继以疏肝利湿善后，嘱其常服杞菊地黄丸。半年后复查小便常规正常，追访年余未见复发。,案三,按：患者素有肝旺脾弱，又产后血虚，不镇房劳，复感外邪致少阳枢机不利，三焦气、火、水运行障碍，而发为水肿，治则以疏利少阳三焦气机为主，用小柴胡汤调和上下，达邪出表，并配伍清热、宣肺、温阳、利水、活血之品，随症化裁，切中病机。故疗效满意。出处：刘方红，王栋.蒲元果应用小柴胡汤经验.实用中医药杂志，2019，18（6）38,案三,门某，女，52岁，农民。1985年12月20日初诊。患者10天前感冒，经抗生素、解热镇痛等药治疗，身热好转，但眩晕、呕恶日重，伴双太阳穴隐痛，项强，口苦，两胁胀满，不思饮食，大便干，三、四日一行，舌淡红，苔厚腻并黄，脉弦细而缓。,案四,治以和解少阳。小柴胡汤加味：柴胡40克，黄芩15克，党参10克，半夏12克，生姜15克，大枣7枚，炙甘草10克，决明子10克，菊花10克，泽泻10克，苏叶10克。水煎服。二诊：服药2剂，眩晕、呕恶、头痛、项强尽除，大便畅行，唯食纳不佳，体倦乏力，两胁微满，舌苔薄黄腻，脉弱。少阳之邪欲解，脾运未健。处方：柴胡30克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，党参12克，炙甘草10克，白术、决明子、焦三仙各10克，白蔻仁6克。又服2剂，诸症悉除而告愈。,案四,按：根据伤寒论264条：“少明之为病，口苦、咽干、目眩也”。辨证为外感性眩晕。因邪入少阳，枢机不利，太阳之邪未尽解，病涉阳明。又根据伤寒沦233条：“阳明病，胸胁硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，律液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。故处以小柴胡汤而愈。出处：范济平.小柴胡汤加味治疗外感性眩晕.云南中医杂志，1990，11（3）；19,案四,程某，女，62岁，2019年7月23日初诊。患者低热1年有余，每天午后发作，体温在375左右，伴头晕，目眩，倦怠乏力，心烦易怒，胸脘满闷，食欲不振等症。曾在某医院住院半年，并且做过多种检查，如B超、X线、颅脑CT等，至今病因不明，并且运用多种西药治疗，均未获效，故来就诊。诊见形体消瘦，精神不振，声低懒言，舌淡红苔少，脉细而弦。详询病史：谓1年前曾患重症感冒，后致诸症。,案五,辨证当属少阳胆火被郁，郁久耗伤气阴，治当和解少阳为主，佐以益气养阴清热，方用小柴胡汤加昧。处方：柴胡6g，黄芩、半夏、生地、丹皮、青蒿各9g，党参12g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，日1剂。服6剂药后，患者告知已有3天未再发热，其他症状未见好转，仍头晕目眩，此为病久气阴难复之象，上方去生地、丹皮加陈皮9g，麦冬、白术、天麻各12g，水煎服，日1剂。8月12日复诊，未再发热，其余症状亦有明显改善，效不更方，嘱其继服10剂，诸症全消，随访至今未再复发。,案五,按：本例患者虽无寒热往来、口苦、咽干等少阳主证但从其病史来看，病人1年前曾患重症感冒致长期低热，说明邪气仍处于少阳半表半里之间，又患者年老体弱，正气不能奋起抗邪，故仅表现为午后低热而无寒热往来，另外目眩、胸满不饮食、脉弦等也属少阳胆火被郁，进而影响脾胃功能所致，伤寒论101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。由此可见该方的适用范围颇为广泛，故本例仍以小柴胡汤和解少阳为主，佐以生地、丹皮、青蒿清热养阴兼透络以引邪外出。又因病程较长，气阴俱虚，且病人头晕目眩较甚，故去生地、丹皮，加麦冬滋阴白术健脾，天麻止眩晕，而收奇效。刘敏，吴承峰.小柴胡汤治疗热病验案二则.实用中医药杂志，2000，16（6）；43,案五,雷某，女，30岁，2019年2月25日起病。始见头痛，恶寒发热，全身骨节酸痛，不咳，鼻流清涕。在当地诊所静滴抗生素3天，未见好转。自服先锋4号胶囊、螺旋霉素片、感冒胶囊3天，身痛减轻，仍有持续高热，手足心灼热，畏冷，头痛头昏，时流清涕，于3月16日来本院就诊。诊见：体温382，微恶风寒，胸胁满闷不舒，口苦而干，寒热往来，34次d，夜间为重，二便正常。胸片、B超、血常规、肥达氏反应均为正常。查舌红，苔薄微黄，脉弦数。,案六,综上脉症，病邪仍在少阳，系半表半里证。投小柴胡汤3剂。3月20日复诊，患者寒热往来、五心烦热等症消失，仅感口干无味。投参麦散加扁豆、知母、山药、莲子，3剂，诸证悉除出处：王志忠.小柴胡汤治疗不明原因发热.湖北中医杂志，2000,22（3）；39,案六,体会：小柴胡汤为伤寒少阳病而设，本案发热时间长达3周，仍有寒热往来、肋胁苦满、口苦而干等症，可见病邪未传，仍留于半表半里，正切小柴胡汤证，故用之奏效。可见临床辨证须详察病机，细心辨证，可发现一些微小病理变化，有时能为辨证提供重要依据，这也是不明原因发热运用本方治疗，能够获效的原因。,案六,第三节少阳病兼变证,一、少阳病变证治则二、柴胡桂枝汤证三、太阳少阳并病刺法四、大柴胡汤证五、柴胡加芒硝汤证六、柴胡桂枝干姜汤证七、柴胡加龙骨牡蛎汤证八、黄芩汤证、黄芩加半夏汤证九、热入血室证,一、少阳病变证治则,原文267条若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。讲析本条论少阳病误治后的变证与救治法则。,二、柴胡桂枝汤证,原文146条伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。词解支节烦疼：支，通肢。即四肢关节烦疼。心下支结：即患者自觉心下有物支撑结聚。提要少阳兼表的证治。讲析,发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结,伤寒,六七日,太阳病，邪气已微,柴胡桂枝汤,少阳病，病情不重,邪犯少阳，表证未解,和解少阳，兼解表,小柴胡汤1/2桂枝汤1/2,病案选释,孙某，男，14岁。1990年8月15日初诊。近一年来反复高热(38539之间)，伴恶寒，每三五日或五六日一次。经某医院检查，排除回归热和疟疾，屡用中西药治疗乏效。刻诊：高热(389)，微恶寒，口干，欲呕，四肢困倦微痛，全身微汗出，舌红，苔薄白而干，脉弦数。,案一,药用柴胡桂枝汤：柴胡20g，黄芩、桂枝、清半夏各9g，潞参、白芍各l5g，生姜3片，大枣5枚。日l剂，水煎服。迭进4剂，脉静身凉，诸症已瘳。随访一年未再复发。出处：党玉兰，罗盛才.罗德扬用柴胡桂枝汤治发热验案举隅.国医论坛，1993，（5）；22,案一,按：患者高热、恶寒并见，属太阳证无疑；但寒热每隔三五日或五六日发作一次，此又属少阳病之“休作有时”。究其病机，即伤寒论之“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”所形成的太阳、少阳并病证。正能胜邪，则寒热休止；正不胜邪，则寒热复作。加之四肢困痛、口干欲呕，正与柴胡桂枝汤证相符，故用之效若桴鼓。,案一,三、太阳少阳并病刺法,原文142条太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。讲析,四、大柴胡汤证,原文103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先舆小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，舆大柴胡汤，下之则愈。165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。词解过经：邪离本经，传入他经，名曰过经。心下急：即胃脘部拘急不舒或疼痛的感觉。讲析,与大柴胡汤，下之则愈,太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在,先与小柴胡,呕不止，心下急，郁郁微烦,103条,？,少阳病柴胡证,小柴胡证？大柴胡证？,邪气仍未全离少阳,仍发热呕吐心中痞硬下利,伤寒发热,汗出不解,少阳郁热,阳明实热,少阳郁热兼阳明里实热,和解少阳，通下里实（热）,大柴胡汤,165条,大柴胡汤方,柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗）生姜五两（切）枳实四枚（炙）大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。,金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十,腹满痛而闭者，厚朴三物汤主之。按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗）枳实四枚（炙）大黄二两大枣十二枚生姜五两,辨证提要,辨证要点：大柴胡汤证实为少阳郁热兼阳明里实（热）之证，证见寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，心下急或痞硬，大便难下或下利不畅，伴见小便色黄，苔黄少津，脉弦数。病机：少阳郁热兼有阳明里实治法：和解少阳，通下里实方药：大柴胡汤,病案选释,王某，男，40岁，农民。1982年6月10日因有上腹剧痛伴呕吐15小时，以“急性胆囊炎合并不全性肠便阻急诊入院。患者自诉无明显诱因，出现右上腹持续性疼痛。阵发性加剧，向背部及右肩部放散，伴呕吐，吐物为黄色胆汁。查体：体温386，心率120次分，呼吸24次分血压1912KPa。急性痛苦热病容，被动右侧卧位，腹部饱满，未见肠型及胃肠蠕动波，右上腹压痛明显，有轻度肌紧张、反跳痛，莫非氏征强阳性。胃区叩诊鼓音，肠鸣音稍亢进，未闻及气过水声。血常规：WBC110109/L、N72。血清淀粉酶正常。腹平片示：右下腹部肠腔内有一较大液平面，肠腔积气、扩张。给予胃肠减压，灌肠等治疗，疼痛仍末缓解。辗转反侧，一夜未睡，呕吐10余次，均为黄绿色胆汁。中医诊查：腹痛剧烈，面赤气粗，口中气热，口微苦，口渴喜凉饮，溲黄便干，舌红苔薄黄，脉弦滑数有力。,案一,证属腹痛，肝胆火郁，方用大柴胡汤加减：柴胡18克，黄芩15克，生大黄9克(后下)，枳实15克，吴茱萸2克，竹茹12克，龙胆草15克，山栀子12克，一剂，急煎顿服。药后疼痛大减，呕吐停止，体温38，大便未通。原方加厚朴9克，大便日行2次，体温正常，腹痛消失，于6月15日痊愈出院。出处：徐新菊，灵活辨治眩晕.河南中医2019，22（6）；46,案一,按：大柴胡汤为伤寒论下之缓剂。“呕不止，心下急，郁郁微烦者可与柴胡汤，下之则愈。”本例呕吐剧烈，心下满痛，正与大柴胡汤证相合。本例重用芍药缓急止痛；配以左金丸、龙胆草清肝胃之郁火，辛开苦降止呕；初剂大便未通，更加厚朴以助推荡，腑实一除，诸证全消。出处：仝小林，崔新育.伤寒方治疗急证3则.实用中医内科杂志；2019，11（4）：6,案一,粱某，女，38岁，农民，患慢性胆囊炎3年。一月前因生气而致发热，寒热往来，以午后及夜间发热为重，伴上腹部隐痛。其丈夫是一名乡村医生，曾给予大量抗生素、退热剂之类治疗，症不减轻。后又给予中药银翘散、小柴胡汤等治疗，病稍减复作。于2019年4月8日至我处就诊，体温介于375388之间，莫菲氏征弱阳性，胸中满闷烦躁，口干渴，大便干，大便时常34日一行，近又4日未行，舌红苔黄，脉弦而数。,案二,诊为少阳、阳明合病，方宗大柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩12g，半夏l0g，大黄10g（后下)，白芍18g，枳实15g，郁金12g，连翘12g，生甘草6g。每日1剂，水煎分3次服。服药l剂，大便稀，热减，2剂热退。改大黄为5g，再进3剂病愈。随访半年未再复作。出处：吕山木.发热治验二则.河南中医；2019，18（6）：387,案二,按：本病是气郁化火，热盛燥结，证属少阳、阳明合病。大柴胡汤系表里双解之剂，旨在消少阳之郁热，泻阳明之里实，是治疗少阳、阳明合病理想的方剂。因邪在少阳多见寒热往来，胸中满闷烦躁，故用柴、芩以和解少阳；里有实热，证见胸中满闷，大便不解，故用大黄、枳实以泻热结；半夏降逆和胃，芍药、甘草相伍缓急止痛；加郁金、连翘增强解郁清热之功，因此病解热退。,案二,五、柴胡加芒硝汤证,原文104条伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。讲析本条论少阳兼里实误下的证治，可分三段理解。,关于“已而微利”,伤寒论校注语译,先宜服小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之。（小柴胡汤1/3+芒硝）,伤寒,十三日,胸胁满而呕日晡所发潮热不得利,医以丸药下之,已而微利,少阳病不解，兼阳明里实,六、柴胡桂枝干姜汤证,原文147条伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。,提要少阳病兼水饮内结的证治,讲析,1、本证的证候表现及病机,2、本证的治疗,往来寒热，胸胁满微结心烦、渴不呕小便不利但头汗出,往来寒热，胸胁满：小柴胡汤微结：-参、枣，+牡蛎软坚散结心烦、渴：+瓜蒌根清热生津不呕：-去半夏、生姜小便不利+桂枝、干姜通阳化饮但头汗出,伤寒五六日,已发汗而复下之,和解少阳,通阳化饮,柴胡桂枝干姜汤,初服微烦，复服汗出便愈,七、柴胡加龙骨牡蛎汤证,原文107条伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。,提要太阳病因误治邪气弥漫，虚实夹杂的证治,讲析,1、本证的证候表现及病机,2、本证的治疗,胸满而烦邪入少阳惊惕谵语胆火扰心严重、突出小便不利三焦不利一身尽重，不可转侧阳气郁滞，经络不畅,伤寒八九日,下之,邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病,胸满而烦一身尽重，不可转侧惊惕谵语：大黄泻热龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神小便不利：桂枝、茯苓通阳化气，利小便,小柴胡汤-甘草,和解少阳，通阳泻热，重镇安神,柴胡加龙骨牡蛎汤,小柴胡汤-甘草+龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、茯苓,八、黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证,原文172条：太阳与少陽合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。提要辨太少合病下利或呕的证治。讲析,胆热犯胃、迫肠,木郁乘土,黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证,太阳,病由外感,自下利,少阳,大便利而不爽，有热臭气，腹痛，里急后重发热，口苦，小便短赤，脉弦数等证,呕,黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证,黄芩：苦寒，清泻里热，治肠澼下利芍药：酸寒坚阴，而止下利，缓急止痛甘草、大枣：益气和中，调补正气生姜、半夏：以和胃降逆止呕,芍药汤：芍药、当归、黄连、黄芩、大黄、槟榔、木香、甘草、官桂,辨证提要,辨证要点：发热，口苦，小便短赤，下利灼肛，或大便利而不爽，有热臭气，腹部疼痛，脉弦数。病机：少阳邪热内迫阳明，胃肠功能失职治法：清热止利，或兼和胃降逆方药：黄芩汤，或黄芩加半夏生姜汤,九、热入血室证,原文(143)妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。(144)妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(145)妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。,病案选释,患者朱某，女，31岁，在门诊初诊日期2019年6月16日。因月经提前、量多，一年以来我院门诊给予健脾养血、固冲止血的方药，疗效欠佳，在此期间突发外感风寒，发热体温39，头痛心烦，恶心欲呕，胸满闷胀，不思饮食，舌质淡，脉滑细数。,案一,辨证为邪侵少阳、热入血室。治以和解少阳、清热凉血，投方药如下：柴胡15g、黄芩15g、党参20g、法半夏12g、生地15g、丹皮15g、地骨皮15g、青蒿12g、玄参15g、生姜3片，大枣3枚，甘草5g，三七10g。服上方3剂后，阴道出血已止，体温正常，寒热已退，饮食增加，精神好转，仍感有头晕，胸满闷胀，二便平调，上方去三七，续服4剂，诸证皆除。,案一,按：患者原为功能性子宫出血，病程以一年余，6月6日月经适来，量较多，色鲜红，挟有大血块，已持续10天不断，当此宫虚之际感受外邪，热入血室，见有邪入少阳的典型证候，治以和解少阳、清热凉血，方用小柴胡汤加生地、丹皮、地骨皮、青蒿养阴清热凉血，黄芩清解上逆之郁热，三七活血止血，药证相符，收效甚速。出处：郑惠兰，热入血室及临证指南.湖南中医药导报，2019，8（6）；315,案一,患者，39岁。患者因逢经期而行房事，出现发热恶寒，腰背疼痛，入睡后惊悸不安，时有谵语，呼之即醒，而不知所为，体温38.7，WBC8.90109L，舌质红，苔薄白稍燥，脉弦而数。,案二,以小柴胡汤加味治之。处方：柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、党参12g、甘草3g、知母12g、蒲公英10g、金银花30g、连翘15g。患者服药3剂后，体温372，仍上腹胀满不适，小腹隐痛，以上方加陈皮12g、丹参15g。又服药3剂而痊愈。,案二,按：热入血室患者多为小柴胡汤征，临床必须以辨证为前提，灵活加以运用。一般来说，若经水初来，外感风寒，寒邪入里化热，热与血结于血室者，以其经水被截而适断，患者开始出现恶寒发热，继则往来寒热如疟状，或昼日神清，暮则谵语语，如见鬼状，其证轻而正虚者，可服小柴胡汤加生地黄、桃仁，则热除而月经按期而至。,案二,按：若兼有腹痛或下血块者，是瘀血内阻，可加益母草、当归、泽兰、红花，以活血调经，疏导化瘀；若热邪轻重，迫血妄行，经水淋