安全输液问题探讨.ppt

安全输液问题探讨,石家庄市第一医院临床药学室苏喜改,2019/12/7,dklee,2,基本概念,2019/12/7,dklee,3,注射剂及分类,注射剂系指药物与适宜的溶剂或分散介质制成的供注入体内的溶液、乳状液或混悬液及供临用前配制或稀释成溶液或混悬液的粉末或浓溶液的无菌制剂。注射剂可分为注射液、注射用无菌粉末与注射用浓溶液。,2019/12/7,dklee,4,溶剂或分散介质,注射用水：注射用油：注射用大豆油其他注射用非水溶剂：乙醇、丙二醇、聚乙二醇、甘油、二甲基乙酰基等。,2019/12/7,dklee,5,附加剂,为确保注射剂的安全、有效和稳定，除主药和溶剂外还可加入其它物质，这些物质统称为附加剂。附加剂种类：pH和等渗调节剂、增溶剂、麻醉剂、抑菌剂、抗氧剂等。,2019/12/7,dklee,6,注射剂的质量要求,一般要求：无菌、无热原、澄明度、安全性（不能有刺激、有毒性）、渗透压、pH、稳定性、降压物质具体来说，各种给药途径的注射的要求不同,2019/12/7,dklee,7,给药途径,2019/12/7,dklee,8,静脉输液产品的特点,1、不通过人体固有的保护屏障，直接进入血液。作用可靠。2、剂量准确、起效快、对安全性要求高。3、药液体积较大，一般大于50ml。4、无菌产品。不能添加抑菌剂。5、使用不便，注射疼痛，安全性低、制造过程复杂，成本高。,2019/12/7,dklee,9,中国临床输液概况,2007年全国大输液产量共计71亿瓶(袋)，与2006年相比增长超过10%(食品商务网2008-06-19)2007输液器产量约70亿支（行业内资料）2009年，全国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平（2010年12月24日，十一届人大常委会第十八次会议）,2019/12/7,dklee,10,近年来,药品不良事件濒发不断,引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注:,2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-脑卒中2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-横纹肌溶解、肌痛2001年马兜铃酸(关木通等)召回事件-肾损伤和肾衰竭2004年罗非昔布(万络)召回事件-心血管事件2005年米非司酮(含珠停)事件-子宫和生殖器官破裂2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤2005年奥司他韦(达菲)事件-日本儿童发生神经精神不良反应及12例死亡2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖异常、糖尿病2006年鱼醒草钠注射液事件-过敏性休克(114例,死亡31例),2019/12/7,dklee,11,2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾衰竭(13例死亡)2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年培高利特(协良行)召回事件-心脏瓣膜病(272例)2007年替加色罗(泽马可)召回事件-心绞痛、中风(29例)2007年含钆造影剂致NSF问题_肾源性纤维化2007年甲氨蝶呤污染长春新碱事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例)2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市-儿童123例死亡2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过敏2007年胸腺肽注射液事件-过敏,2019/12/7,dklee,12,2008年美国肝素注射剂召回事件-过敏性休克（81例死亡）2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007年6月,国家ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠2.6万份,占3%,严重者1173份(含死亡80例);2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件-增加孕妇流产和先天畸形风险,由妊娠给药C级降为D级;2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件-增加自杀风险,前者是安慰剂的2倍!后者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵栀黄注射液事件(1例死亡);2009年双黄连注射液事件(2例死亡);2009年肾康注射液事件(2例死亡);,2019/12/7,dklee,13,2010年国家药品不良反应监测年度报告,剂型分布：注射剂59.5%，口服剂型37.0%，其他剂型3.5%。化学药、中成药报告中，注射剂占有比例分别为61.0%和50.9%。严重报告中剂型分布：注射剂79.0%，口服制剂19.7%，其他制剂1.3%。严重报告的给药途径：静脉注射73.6%，口服给药20.1%，其他注射给药5.6%，其他给药途径占0.8%。,2019/12/7,dklee,14,过度使用输液的危害-输液反应,定义输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，又称输液不良反应局部和全身反应：热原反应（发热、大汗、寒战）热原样反应（恶心、发冷、呕吐）过敏反应（发热，血压下降、皮疹）细菌传染（菌血症，发热，休克）异物反应,2019/12/7,dklee,15,输液反应2个重要的原因是注射剂配伍后：1内毒素大量增加2.不溶性微粒严重超过标准,2019/12/7,dklee,16,内毒素,文献报道输液反应中1/4是与内毒素有关的热原反应。内毒素限量试验表明，多数为单一分析内毒素限量合格，输液混合后，内毒素限量不合格。原因是与注射剂配伍中药品细菌内毒素叠加有关。,2019/12/7,dklee,17,中国医院药学杂志2001,21(12):737-738,配药导致的热原叠加,合格注射液、一次性输液器、针剂药物的内毒素叠加超过了阈值。,2019/12/7,dklee,18,不溶性微粒,药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，其粒径在1-50m之间、肉眼不可见、易动性的非代谢性的有害粒子。微粒一旦进入人体，将终身存留。是引起输液反应和不良事件（反应）如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。,2019/12/7,dklee,19,政策法律法规分析：各国药典对微粒的限定五国药典对不溶性微粒的控制指标,2019/12/7,dklee,20,2010版中国药典规定：在澄清度检查符合规定后，检查静脉滴注用注射液中的不溶性微粒。每1毫升中含10微米以上的微粒不得超过25或12粒，含25微米以上的微粒不得超过3粒。,2019/12/7,dklee,21,2019/12/7,dklee,22,药物与输液安全,2019/12/7,dklee,23,1.药物配伍,药物配伍时发生了物理性质的改变，如果得不到符合要求的制剂则属于禁忌。物理配伍变化一般属于外观上的变化，如出现混浊、沉淀、气泡、颜色变化、黏度改变、分层、结晶等现象，如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式。化学配伍变化一般表现在产生沉淀、产生气体、爆炸或燃烧等现象上，但亦有许多药物的水解、氧化、分解、取代、聚合、加成等化学反应难以从外观看出来。,2019/12/7,dklee,24,影响因素,药物间的配伍变化受药物性质、pH值、温度、时间、氧与二氧化碳的影响。两种及以上药物加入同一输液中连续静脉输液时相邻两组液体在输液管中,2019/12/7,dklee,25,2.避光输液,某些药物对光敏感，见光易分解、氧化，降低疗效，增加不良反应发生率，这就需要采用避光措施。,2019/12/7,dklee,26,3.静滴速度,不同药物对静滴速度有不同要求。一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度，但对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，输液速度必须放慢。,2019/12/7,dklee,27,4.溶剂的选择,不同溶剂的pH值不同，对药物的稳定性有不同影响，注射剂中常常加有各种附加剂，如缓冲剂，助溶剂、抗氧剂等溶剂或分散介质为注射用油、非水溶剂选择溶剂要根据药品说明书推荐使用,2019/12/7,dklee,28,各种注射用溶剂的PH值,2019/12/7,dklee,29,例1,硫普罗宁化学结构式：,注射用硫普罗宁的专用溶剂为5%的碳酸氢钠溶液，碳酸氢钠与羧基成盐使溶解，然后转溶于其他溶剂。若直接用其他溶剂，可能产生不溶现象，包括：1、肉眼可见不溶物，2、肉眼未见，但有大量微粒，致对病人造成不良后果。,2019/12/7,dklee,30,例2,【病情简介】某男，45岁，患有慢性乙肝“大三阳”，近日血液检查示：ALT442，AST277。临床诊断：慢性肝炎伴肝功能异常。【处方】0.9%氯化钠注射液250ml多烯磷脂酰胆碱注射液10ml静点1/日10%葡萄糖注射液250ml甘草酸二铵注射液150mg静点1/日,2019/12/7,dklee,31,例3,奥美拉唑结构式：,奥美拉唑钠溶解后为无色澄明液体，pH值9.5-11.4,偏碱性。在酸性条件下，奥美拉唑化学结构可发生改变，出现聚合和变色现象；在碱性条件下比较稳定。,2019/12/7,dklee,32,例4,氟罗沙星结构式：,氟罗沙星是利用其分子结构中既有酸性基团又有碱性基团，能与酸生成可溶性盐的特性而制成的。在0.9氯化钠注射液等电解质溶液中因同离子效应使其溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝集而生成沉淀。,2019/12/7,dklee,33,5.盐析,盐析一般是指溶液中加入无机盐类而使某种物质溶解度降低而析出的过程。容易发生盐析作用的注射剂：过饱和溶液胶体溶液以注射用油为溶剂的溶液,2019/12/7,dklee,34,6.输液量或输液浓度,可用可不用的药物最好不用，能口服的就不要使用注射一般坚持浓度越高，输液速度越慢的原则。药物在一定浓度下出现沉淀。,2019/12/7,dklee,35,7.输液顺序,应根据补液原则、病情