子宫颈筛查结果异常的临床处理流程.ppt

子宫颈筛查结果异常的临床处理流程,一、概述,子宫颈筛查结果异常包括：宫颈细胞学筛查结果异常、高危型HPVDNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI）阳性、以及裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌等。子宫颈筛查所面对的人群，绝大多数为健康妇女，即使筛查结果阳性，经转诊阴道镜及相关的临床检查，最终会有相当数量者无病，或者最终与临床确诊不符。宫颈细胞学检查仅仅是筛查试验，不是确诊技术。CIN与子宫颈癌的临床确诊，需经宫颈细胞学、阴道镜与宫颈组织病理学检查，即：“三阶梯”诊断程序完成。,二、宫颈细胞学筛查结果异常临床处理流程（2006ASCCP循证医学指南）,相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同的女性人群中，检出CIN2,3的风险可以不同，因此，应划分出以下不同的女性人群，给予不同的临床处理。这些女性人群包括普通人群（非特殊人群）和特殊人群：青春期（20岁）、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。,对未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）,ASC-US是宫颈细胞学实验室报告中，最为常见的一种类型。在处理ASC-US时，要注意以下几个因素：其一，检查结果重复性差；其二，宫颈浸润癌及其癌前期病变在该组妇女中检出率极低；其三，HRHPVDNA的阳性率约为40-51%。,1、对普通人群、绝经后期、免疫功能低下妇女：以下三种方法任选其一：直接行阴道镜检查。一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查：若结果ASC，行阴道镜检查；若结果正常，6个月后重复宫颈细胞学检查。有条件时，用HC-2法行HRHPVDNA检测分流无病与患病人群：结果阳性即作阴道镜检查，结果阴性12个月后重复宫颈细胞学检查。详见表.12、对青春期妇女：选择12个月后重复宫颈细胞学检查，若结果HSIL，12个月后重复宫颈细胞学检查，若结果HSIL,立即作阴道镜检查。详见表.23、对妊娠期妇女：首选将阴道镜检查推迟至产后6周。,表.1对未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）,重复细胞学检查6个月或12个月内,阴道镜检查对阴道镜检查不满意者行（ECC），结果为（-）,HPVDNA检测*如为液基细胞学或联合采集标本该法作为首选,两次细胞学（-）,ASC（任一次结果）,HPV（+）*管理同LSIL,HPV（-）,无CIN,检出CIN,HPV不明,重复细胞学检查12个月,一年内每6个月重复一次细胞学检查，或一年后重复HPV-DNA检测,HPV（+）*,参考CIN的治疗原则,常规筛查,HPV（-）,ASC或HPV（+）,重复阴道镜检查,*：检测仅针对高危型（致癌性）HPV。,一年后重复细胞学检查,表.2对青春期妇女（20岁）不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变的临床处理流程（ASC-US或LISL）,一年后重复细胞学检查,HSIL,一年后重复细胞学检查,细胞学（-）,常规筛查,HSIL,阴道镜检查,ASC,对不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程（ASC-H）,ASC-H的妇女中，CIN2,3的检出率为26-68%，HRHPVDNA的阳性率为74-88%。无论哪一类人群，首选阴道镜检查，详见表.3.,表.3对不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程（ASC-H）,阴道镜检查,无CIN2,3,检出CIN2,3,一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查，或一年后重复HRHPVDNA检查,详见CIN的治疗原则,ASC或HPV（+）,结果（-）,阴道镜检查,常规筛查,对低度鳞状上皮内病变的临床处理流程（LSIL）,LISL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HRHPVDNA阳性的汇总率为76.6%。CIN2,3及癌的检出率大约为12-17%。1、绝经期后妇女：临床处理流程同ASC-US，详见表.12、青春期妇女：临床处理流程同ASC-US，详见表.23、普通人群和免疫功能低下妇女：临床处理流程首选阴道镜检查。详见表.44、妊娠期妇女：详见表.5,表.4对低度鳞状上皮内病变的临床处理流程*（LSIL）,阴道镜检查,（以下情况分别给予不同处理的要点是：除外宫颈管内病变）非妊娠期且未发现病变者“首选”ECC阴道镜检查不满意者“首选”ECC阴道镜检查满意且发现病变者“可接受”ECC,无CIN2,3,一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查，或一年后HRHPVDNA检查,检查CIN2,3,详见CIN的治疗原则,ASC或HPV（+）,细胞学（-）,阴道镜检查,常规筛查,*：妊娠期、绝经后期、青春期妇女：管理选项可改变（见相关流程图）,或,表.5妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变的临床处理流程*（LSIL）,阴道镜检查（非青春期首选方法）,将阴道镜检查延迟至产后6周（至少在产后6周后）,无CIN2,3*,检出CIN2,3,详见妊娠期合并CIN的治疗原则,产后随访,*：细胞学、组织学/或阴道镜检查未提示CIN2,3或癌,对高度鳞状上皮内病变的临床处理流程（HSIL）,宫颈细胞学筛查结果HSIL，意味着有发生CIN2,3（包括原位癌）的高风险，其中有2%的妇女可被检出宫颈浸润癌。无论何人均需直接行阴道镜检查。而利用HC-2检测HRHPV作分拣实验是不恰当的。一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CIN2,3（包括原位癌），并不意味着CIN2,3（包括原位癌）不存在。最新的研究结果显示，许多HSIL的漏诊，或因丢失了宫颈管内隐秘的病变；或因医生经验不足，取宫颈活检时丢失了有意义的病变。基于这一点，国内外相当多的临床医生或阴道镜专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意使用子宫颈环形电切术（LEEP）作首次宫颈病变的评估，其好处是：可以检出更多易于丢失的微小浸润癌或CIN2,3（包括原位癌）。,LEEP术后，对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外，青春期与年轻的成年妇女，其CIN2,3多数可以自发性衰退。因此，对这些妇女做谨慎、严格的观察随访是恰当的，直接行LEEP是不恰当的。1、普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：临床处理流程详见表.62、青春期妇女：临床处理流程详见表.73、妊娠期妇女：首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。,表.6对高度鳞状上皮内病变的临床处理流程*（HSIL）,直接LEEP,阴道镜检查（包括宫颈管评估）,无CIN2,3,检出CIN2,3,阴道镜检查不满意,阴道镜检查满意（以下三种途径均可接受）,诊断性宫颈锥切术,回顾临床资料#,若诊断改变,重复阴道镜检查和细胞学检查（一年内每6个月间隔）,只要出现HSIL,常规筛查,两次细胞学（-）,其它结果,详见CIN的治疗原则,+：妊娠期或青春期妇女不允许直接LEEP。#：回顾临床资料包括：细胞学检查、阴道镜检查和全部活检标本*：妊娠期、绝经期后或青春期妇女，其管理选项可以改变。,或,表.720岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变的临床处理流程*（HSIL）,阴道镜检查（立即行LEEP是不可接受的）,检出CIN2,3,连续两次细胞学(-);同时阴道镜检查虽有异常但无HSIL的证据,无CIN2.3,两年内每6个月一次重复阴道镜检查和细胞学检查*,阴道镜检查提示HSIL持续一年以上；或细胞学结果为HSIL,活检,CIN2，3（无CIN2,3可继续观察）,细胞学结果HSIL持续24个月；阴道镜检查无CIN2,3之证据,诊断性宫颈锥切术,详见CIN的治疗原则,常规筛查,其它结果,见本指南表1-9或CIN治疗原则,*：阴道镜检查应是满意的，ECC结果为（-），否则应行诊断性宫颈锥切术,对不典型腺上皮细胞的临床处理流程（LSIL）,2011Bethesda诊断系统将AGC分为4种类型：1、不典型腺上皮细胞（可以具体指明不典型宫颈管腺细胞或不典型子宫内膜腺细胞，或者没有特别指明AGC的来源NOS）2、不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变3、宫颈管原位腺癌（AIS）4、腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源）宫颈细胞学筛查结果中，AGC相对少见，AGC常常由良性条件所引发，如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现，9%-38%的AGC妇女被检出CIN2,3、AIS、或癌，3%-17%被检出浸润癌。,对AGC妇女（妊娠期除外）的首次评价方法应综合一下内容：详见表.8-表9。1、阴道镜检查：推荐的阴道镜检查包括宫颈管内膜取样在内。2、ECC。3、子宫内膜取样：35岁的妇女推荐子宫内膜取样与阴道镜检查及ECC相结合。4、HC-2法检测高危型HPV：对于有不典型宫颈管细胞、不典型子宫内膜细胞或没有特别指定的AGC（NOS）的妇女，首选在阴道镜检查时行高危型HPV检测。5、诊断性宫颈锥切术：由于癌前期病变的高发率和所有评估模式敏感性的不足，对于AGC“倾向瘤变”、AIS、或重复的细胞学结果AGC的妇女，不管首次评估结果为何，一个诊断性宫颈锥切术可能是最好的选择。,表.8初检为不典型腺上皮细胞的临床处理框架（AGC）,所有亚类（不包括不典型子宫内膜细胞）,阴道镜检查（包括ECC）、及HPV-DNA检测*、及子宫内膜取样（条件：35岁或有子宫内膜瘤变的风险之可能者#）,不典型子宫内膜细胞,分段诊刮术（宫颈管内膜与子宫内膜）,无子宫内膜病变,阴道镜检查,*：该检测仅针对高危型（致癌性）HPV。#：包括难以解释的阴道出血或提示长期无排卵者。,表.9对不典型腺上皮细胞的临床处理流程（AGC）,初次细胞学结果AGC-NOS,初次细胞学结果AGC（倾向瘤变）或AIS,无CIN和无腺上皮瘤变,有CIN无腺上皮