慢性疼痛与抑郁.ppt

慢性疼痛与抑郁北京医院疼痛科罗盛,内容简介,情绪和躯体症状的关联疼痛和抑郁的“共病”机制综合医院慢性疼痛与抑郁的诊断和治疗目标黛力新的临床药理和疗效,抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因,Adaptedfrom:MurrayCJ,LopezAD.Science1996;274:740-743.,EvansDL,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl4):40-55.EvansDL,etal.DepressAnxiety.1996;4(4):199-208.,躯体疾病患者中抑郁的患病率,0,10,20,30,40,50,60,中风,帕金森病,癌症,心肌梗死,类风湿关节炎,糖尿病,艾滋病,%病人,一、疼痛症状与抑郁高度相关,0,10,20,30,40,50,正常状态,抑郁症(MDD),%频率,肢体疼痛,背痛,关节痛,胃肠道疼痛,头痛,其他疼痛,OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.,N=18,980,Adaptedfrom:SilversteinB.AmJPsychiatry.1999;156(3):480-482.,35%,55%,28%,38%,0,10,20,30,40,50,60,70,焦虑症状,疼痛,焦虑症状,疼痛,%抑郁患者的比例,慢性疼痛:在抑郁患者中与焦虑症状同样常见,女性,男性,OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.,0,10,20,30,40,50,60,70,2,5,8,抑郁症状数目,%WithCPPCs,c2:p.001,慢性疼痛比例随着抑郁症状增加,FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530,疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度,正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁难治性抑郁,疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关,二、疼痛和抑郁的共病机制,疼痛的定义：“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamageordescribedintermsofsuchdamage.”一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验，或对这种损伤所做的描述。一种感觉现象疾病/诊断特性的标记定位/解剖都很重要可以被镇痛药缓解,TheInternationalAssociationfortheStudyofPain，1994,疼痛的分类,急性疼痛：与损伤有关的短时间疼痛，典型的不超过1个月一般急性疼痛不会留下持续的情绪改变通常伴有焦虑以及交感神经系统的过度活动，如：心动过速、呼吸频率增加、血压升高、出汗、瞳孔扩大等,疼痛的分类,慢性疼痛：可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度持续时间比急性疼痛长，多数大于6个月以上可能存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象最终对大多数止痛治疗效果无反应,疼痛的心理学观点,对损害/病理的复合反应可以伴有/不伴有躯体病理学基础非直接或者“线性”感受不是单纯感觉，如触觉“主观性”的个人体验严重程度不易衡量导致的行为反应急性疼痛与焦虑相关慢性疼痛与情绪和情感相关,慢性疼痛的行为模式,疼痛开始,活动减少,看病或服药,疼痛减轻增加活动,活动受限继续看病或换药,容易复发或加重,对工作和生活丧失兴趣,拒绝活动,疼痛的神经传导,大脑皮层丘脑脊髓丘脑束脊髓后角后根神经节外周神经末梢感受器,炎性疼痛,神经性疼痛,颞叶海马杏仁核额叶顶叶,边缘系统,额叶皮质,蓝斑核(NE起源),中缝核(5-HT起源),5-HT和NE在人类CNS分布和通路,杏仁核,海马,CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.,下行5-HT通路,下行NE通路,抑郁的症状学,大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。,下行通路,上行通路,抑郁患者的躯体主诉,一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中，躯体症状是69%患者自诉的唯一就诊原因1另一项研究显示，76%抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现”(躯体主诉)2,31%其他,69%躯体症状,1.SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.2.KirmayerLJ,etal.AmJPsychiatry.1993;150(5):734-741.,KirmayerLJetal.AmJPsychiatry.1993;150:734-741.,医生对抑郁/焦虑障碍的诊断率,抑郁的躯体症状:降低抑郁的诊断率,77%,22%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,心理症状为主诉,躯体症状为主诉,三、综合医院慢性疼痛与抑郁的诊断和治疗目标,对临床医生的建议遇到以疼痛为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情绪症状临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状选择合适的患者，给予最恰当的治疗,改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关,临床治愈的患者%（9周研究）,躯体疼痛改善50%（n=77）,躯体疼痛改善50%（n=49）,临床治愈的定义为HAM-D17总分7VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善,FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530.,躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状,AdaptedfromPaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-1180,疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差,ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment,ARTIST研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！,Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-818,黛力新（黛安神）,成分与结构药理作用临床应用,黛力新,成分与结构黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,C=CH-CH2-CH2-N,N=CH-CH2OH,CF3,C=CH-CH2-CH2-N,CH3,CH3,CH3,CH3,氟哌噻吨(Flupentixol)硫杂蒽类,美利曲辛(Melitracen)新型三环类抗抑郁剂,S,黛力新,药理作用氟哌噻吨大剂量：主要拮抗突触后膜DA受体，降低DA能活性小剂量：主要作用于突触前膜DA自身调节受体（D2受体），促进DA的合成和释放突触间隙中的DA含量增加，抗焦虑抑郁美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁,黛力新,氟哌噻吨黛力新抗焦虑抑郁美利曲辛协同作用黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量。氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用。拮抗作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生锥体外系症状的副作用。,综合作用,黛力新,适应症1、焦虑性、抑郁性神经症2、植物神经功能紊乱3、多种焦虑、抑郁状态4、多种顽固性和慢性疼痛,案例一,张，女性，0岁，退休工人。个月前出现尿频、尿急、尿痛，诊断为泌尿系感染，经治疗后痊愈。然而，两周后再次出现上述症状，经过治疗尿频、尿急症状消失，但总感觉尿道口疼痛，反复化验尿常规，均未见异常。由于疼痛范围逐渐扩展到会阴部及骶尾部逐转诊骨科，骨科查体未见异常，建议做腰椎核磁共振检查，结果提示腰、间盘轻度膨出，,案例一,骨科专家考虑疼痛与此无关，建议先观察，如果症状加重可考虑手术治疗。患者害怕手术即来疼痛科就诊。患者长期失眠，表现为入睡困难、睡眠浅、易早醒，否认情绪不好，但会谈时可感觉到患者情绪低落。既往体健，家族中无特殊遗传病及精神疾病史。,案例一,神经系统查体：神志清楚，言语流利，计算力、记忆力、定向力均正常，颅神经未见异常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称正常，无感觉异常，双侧未引出病理征，共济正常。评分：分评分：分,案例一,诊断：1、躯体化障碍；2、抑郁症治疗：黛力新，每天两次，每次一片。随访：第一周：睡眠改善，疼痛减轻。：；：。第二周：睡眠时间延长，疼痛间断出现。：。第四周：疼痛消失。：。,案例二,李XX，男性，岁，主诉“右胸背部疼痛两周”。患者于年月日突感右胸背部疼痛，呈烧灼样疼痛，与呼吸无关，影响睡眠，逐就诊神经内科，诊断为“肋间神经痛”，给予卡马西平毫克/次，次/日，和并使用维生素及维生素12症状未见缓解，月日右胸背部疼痛处出现水疱，疼痛加剧，即就诊皮肤科，诊断“带状疱疹”，给予口服抗病毒药物（药物名称及剂量不详）治疗，一周后疱疹结痂愈合，但疼痛未见明显缓解，先后使用辣椒硷,案例二,涂抹及普瑞巴林治疗，疗效欠佳，神经内科逐给予奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）毫克/日治疗，疼痛有所减轻，一周后自觉疼痛加重，自行增加药量至毫克/日，疼痛缓解，试图减量，但未成功，同时副作用明显，患者就此就诊疼痛科。患