（影像医学与核医学专业论文）两种可回收式滤器在dvt介入治疗中的对照研究.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要一2 二、英文缩略语4 三、论文 前言5刖吾一5 材料与方法一5 结果一6 讨论一7 结论l0 四、本研究创新性的自我评价1 1 五、参考文献1 2 六、附录 综述1 3 在学期间科研成绩2 0 致 射2 1 个人简介2 2 中文论著摘要 两种可回收式滤器在d v t 介入治疗中的对照研究 目的 通过对o p t e a s e 和t u l i p 两种可回收滤器置入患者进行临床对照研究，评价 两种滤器在预防p e 的效率，可回收性，并发症等方面的差异。 方法 收集2 0 0 6 年2 月 - - - 2 0 0 8 年1 2 月间1 2 3 例诊断明确的d v t 患者，按照置入滤器的 种类分为o p t e a s e 滤器组及t u l i p 滤器组，随访1 3 - 4 6 个月。术后3 ，7 天摄腹平片 及静脉造影观察滤器形态、位置及附着血栓情况。l ，3 ，6 ，1 2 ，2 4 ，3 6 个月摄腹 平片，进行下腔静脉及下肢静脉超声检查，如有条件者加做静脉造影。如随访期 问出现胸痛、气短、呼吸困难等可疑p e 症状，则立即行3 d c t 检查，明确是否发生 p e 。对两组所得各项数据进行x ：检验( p o 0 5 ) 。 结果 两组患者滤器放置技术成功率1 0 0 ，无术中和近期并发症。住院及随访期 内均未发生新发p e ，没有出现滤器断裂，穿透血管壁的病例。o p t e a s e 滤器组回收 成功率9 0 。t u l i p 滤器组回收成功率1 0 0 。未进行回收患者中，o p t e a s e 滤器组 4 l 例，3 例发生下肢静脉血栓( 7 3 ) ，1 例发生下腔静脉血栓( 2 4 ) 。t u l i p 滤器组4 3 例患者，2 例发生倾斜( 4 7 ) 。3 例发生下肢静脉血栓( 7 ) ，1 例下 腔静脉血栓( 2 3 ) 。 结论 两组所得结果经x ：检验后证明没有统计学差异。 关键词 o p t e a s e 滤器；t u l i p 滤器；深静脉血栓形成；肺栓塞 英文论著摘要 c o m p a r i s o nb e t w e e no p t e a s e f i l t e ra n dt u l i pf i l t e ri n e n d o v a s c u l a rt h e r a p yo fd v t p a t i e n t s o b j e c t i v e t oc o m p a r et h ee f f i c i e n c yo fp r e v e n t i n gp e ，r e t r i e v a la n dc o m p l i c a t i o n sb e t w e e n o p t e a s ef i l t e ra n dt u l i pf i l t e rb yc a s e c o n t r o ls t u d y i n gi nd v tp a t i e n t s m e t h o d 12 3c a s e so fd v t p a t i e n t si nf e b r u a r y2 0 0 6 d e c e m b e r2 0 0 8 a r ed i v i d e di n t o t u l i pf i l t e rg r o u pa n do p t e a s ef i l t e r sg r o u pa c c o r d i n gt ot h et y p eo ff i l t e r s ，a n df o l l o w u pf r o m13t o4 6m o n t h s t h ef o l l o w - u pm e t h o d si n c l u d er a d i o g r a p h y ，u l t r a s o u n da n d a n g i o g r a p h yt oe x a m i n et h es h a p e ，l o c a t i o no ff i l t e r sa n dt h r o m b o s i si ni n f e r i o rv e n a c a v ao rl o w e re x t r e m i t yv e i na f t e rs u r g e r y i fc h e s tp a i n , s h o r t n e s so fb r e a t h ，d y s p n e a a n do t h e rs y m p t o m so fp ea p p e a ri nf o l l o w - u pp e r i o d ，d i a g n o s eb y3 d c t i m m e d i a t e l y u s ex 2t e s tt oc o m p a r et h ed a t ac o l l e c t e d ( p 0 0 5 ) r e s u l t s t e c h n i c a ls u c c e s sr a t ew a s10 0 i nt h ef i l t e rp l a c e m e n ti nt w og r o u p s ，n o i n t r a o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n sa n dn e a rt e r mc o m p l i c a t i o n s n o n eo c c u r r e dp ed u r i n g h o s p i t a l i z a t i o na n df o l l o w - u pp e r i o d s n of i l t e rf r a c t u r e ，p e n e t r a t et h ev e s s e lw a l l ，n l e s u c c e s sr a t eo fr e t r i e v a li s9 0 i no p t e a s ef i l t e rg r o u p ，a n dt h er a t ei nt u l i pf i l t e rg r o u p i s10 0 a m o n gt h eu n r e t r i e v e dp a t i e n t s ，d e e pv e i nt h r o m b o s i so c c u r r e di n3p a t i e n t s ( 7 3 ) ，i n f e r i o rv e n ac a v at h r o m b o s i so c c u r r e di n1p a t i e n t ( 2 4 ) i no p t e a s ef i l t e r g r o u p t i l to c c u r r e di n2p a t i e n t s ( 4 7 ) d e e pv e i nt h r o m b o s i so c c u r r e di n3p a t i e n t s ( 7 ) ，a n di n f e r i o rv e n ac a v at h r o m b o s i so c c u r r e di n lp a t i e n t ( 2 3 ) i nt u l i pf i l t e r g r o u p c o n c l u s i o n s r e s u l t sb yx 2t e s tf o u n dt ob er i o s t a t i s t i c a l l yd i f f e r e n c e 2 k e yw o r d o p t e a s ef i l t e r ；t u l i pf i l t e r ；v e n o u st h r o m b o s i s ；p u l m o n a r ye m b o l i s m 3 英文缩略语 4 论文 两种可回收式滤器在d v t 介入治疗中的对照研究 刖吾 深静脉血栓形成( d e e pv e n o u st h r o m b o s i s ，d v t ) 和肺栓塞( p u l m o n a r y e m b o l i s m ，p e ) 是静脉血栓栓塞疾病( v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m ，v t e ) 的两个不 同发展阶段。下肢d v t 是导致p e 的最主要原因，在我国，未经治疗的p e 病死率高 达2 0 3 0 【1 1 。作为预防d v t 患者发生p e 的主要手段，下腔静脉滤器的作用已 得到肯定，然而，其中远期并发症也引起人们重视，因此，可回收式滤器的应用已越来 越广泛。目前在国内，可回收式滤p a o p t e a s e ( 经股静脉途径回收) 与t u l i p 滤器( 经 颈静脉途径回收) 这两种为主。本研究通过调查我院2 0 0 6 年2 月 - - 2 0 0 8 年1 2 月间因 d v t 接受导管溶栓并置入这两种滤器的患者，对比和评价两种滤器预防p e 的效 率、并发症及可回收性等，探讨临床应用价值。 材料与方法 一、一般资料 2 0 0 6 年2 月 - - 2 0 0 8 年1 2 月间因患d v t 住院患者( 均经肢体静脉彩色多普勒 超声检查，并经术中血管造影证实) 。排除失访者及随访期内因其它疾病死亡者后 共计1 2 3 例。按滤器种类分为两组：o p t e a s e 滤器组，5 9 例，男性2 7 例，女性3 2 例，年龄3 4 - 7 1 ( 5 6 6 a ：9 5 ) 岁。t u l i p 滤器组，6 4 例，男性3 3 例，女性3 1 例， 年龄1 6 - 7 6 ( 5 3 8 士1 1 7 ) 岁。 二、方法 两种滤器放置方法基本相同，首先经健侧股静脉或右侧颈内静脉穿刺，行下 腔静脉造影，了解其管径，有无弯曲，有无血栓及部位、范围，明确双肾静脉开 口，对于双肾静脉开口显示较差的病例，使用c o b r a 导管探寻，以避免滤器放置过 高，造成肾静脉阻塞。导入硬导丝，用扩张器扩张穿刺道，沿导丝送入滤器专用 长鞘，抽出导丝，送入滤器输送器，当近端位于肾静脉开口以下1 - 一2 c m 时释放滤 5 器。如肾静脉水平下腔静脉内存在血栓，滤器置入肾静脉水平以上。 术后肝素抗凝一周后改用华法林6 1 2 个月，把国际标准化比值( i n t e r n a t i o n a l n o r m a l i z e dr a t i o ，i n r ) 作为监测指标，控s j j l n r 在2 o 3 0 之间，依据此值调节用量， 最后改为拜阿司匹灵终身服用。如术后短期内造影显示血栓消失或明显减少，无 导致p e 风险，则经股静脉或右侧颈内静脉穿刺，用鹅颈抓捕器回收滤器。 术后3 ，7d 摄腹平片及静脉造影观察滤器形态、位置及附着血栓情况。l ，3 ， 6 ，1 2 ，2 4 ，3 6 个月摄腹平片，进行下腔静脉及下肢静脉超声检查，如有条件者加 做静脉造影。如随访期问出现胸痛、气短、呼吸困难等可疑p e 症状，则立即行3 d c t 检查，明确是否发生p e 。 对两组数据进行x ：检验( p 0 0 5 ) 。 ( 一) 主要观察的并发症有： 1 、术中或近期并发症：术中血栓脱落，穿刺路径静脉血栓，穿刺部位出血， 空气栓塞。 2 、中远期并发症：滤器移位或倾斜，再发d v t ，下腔静脉内血栓形成，滤器 折断和腔静脉穿孔等。 ( 二) 滤器位置异常判断标准包括： l 、滤器倾斜：滤器长轴与下腔静脉长轴成角 1 5 0 。 2 、滤器移位：复查片与原始片相比滤器移位距离大于一个椎体。 结果 两组患者滤器放置过程顺利，位置准确，未出现术中和近期并发症。住院及 随访期内均未发生新发p e 。 随访期内没有出现滤器断裂，腔静脉穿孔或因滤器置入并发症死亡的病例。 o p t e a s e 滤器组计划回收2 0 例，实际回收1 8 例( 9 0 ) ，平均回收时限1 1 3 天。t u l i p 滤器组计划回收2 l 例，全部回收成功，平均回收时限1 3 天。 8 4 例患者因年龄过大，溶栓效果不佳，治疗时间长，滤器内形成血栓或回收 失败等原因无法取出滤器，对此类患者进行长期随访，o p t e a s e 滤器组4 1 例，随访 1 2 - - 4 4 ( 2 7 6 + 1 0 ) 个月，l 例发生倾斜，但并没有超过1 5 0 ，未达到滤器倾斜标准。 未发现明显移位。3 例发生下肢静脉血栓( 7 3 ) ，1 例发生下腔静脉血栓( 2 4 ) ， 6 且此例造影显示滤器内有大块血栓。t u l i p 滤器组4 3 例患者，随访1 2 - - 4 6 ( 2 9 6 + 1 0 9 ) 个月，2 例发生倾斜( 4 7 ) ，未发现滤器移位。3 例发生下肢静脉血栓( 7 ) ， 其中1 例为双下肢血栓，1 例下腔静脉血栓( 2 3 ) 经积极抗凝溶栓治疗后都有好 转。( 见表1 ) 表1 ，中远期并发症 两组所得结果经x ：检验后证明没有统计学差异 讨论 o p t e a s e 滤器由美国c o r d i s 公司生产，材质为激光切割的镍钛合金构成，输送装 置仅6 f r ，可经颈或经股静脉放置，回收时则只能经股静脉。推荐留置1 4 天。t u l i p 滤器由美国c o o k 公司生产，用8 f r 输送装置经颈或经股静脉放置，回收只能经颈。 设计者推荐在放置后1 2 天之内回收，但曾创造过最长3 1 7 天回收成功的记录【2 】，所 以，目前的回收期限可以适当放宽。 滤器的应用主要是预防d v t 患者发生或再次发生p e 。g r a s s i 等研究表明，滤 器可使下肢d v t 患者p e 发生率由6 0 - - 7 0 下降n 0 9 5 纠3 1 。欧洲开展的一 项随机对照试验( p r e v e n t i o no fr e c u r r e n tp u l m o n a r ye m b o l i s mb yv e n ac a v a i n t e r r u p t i o n ，p r e p i c ) 1 4 1 ，选择4 0 0 例下肢d v t 患者，分为单纯抗凝和抗凝加放置 永久滤器两组，随访时间长达八年，滤器组的p e 发生率为6 2 ，而单纯抗凝组的 p e 发生率为1 5 1 ，统计学差异明显( p = 0 0 0 8 ) 。本次调查两组患者中，最长随 访至4 6 个月，未发现新发p e 。但本次实验因为并没有加入对照组，所以并不能排 除单纯抗凝对预防新发p e 起到的作用。 目前主张在滤器置入后1 4 天内予以回收。多数可回收滤器在放置时就应计划 回收，但在实际应用中，回收的比例不足一半。随着回收技术的逐渐成熟及滤器 性能的提高，即使错过了最佳的回收时期，回收的成功率仍然很高。就回收方式 7 来讲，o p t e a s e 滤器( 经股静脉途径回收) 要优于t u l i p 滤器( 经颈静脉途径回收) ，在 本次调查中两者的回收成功率都达到了9 0 以上，与国外文献报导的9 0 - - - 1 0 0 相符【羽 ( 一) 术中及近期并发症 术中血栓脱落，穿刺路径静脉血栓，穿刺部位出血，空气栓塞等。主要与术 者经验与操作熟练程度有关，因下腔静脉滤器置入术已在我院开展十余年，术者 经验丰富，操作熟练，故在本次调查中未有上述情况发生。 ( 二) 中远期并发症 1 、滤器移位或倾斜 移位的滤器则会失去了对下腔静脉的过滤作用，且容易移位至心脏。文献报 导的滤器移位发生率为4 8 t 5 1 ，但此次调查中并未发现滤器明显移位。 滤器倾斜角度应小于1 5 0 ，过大则影响滤过效果，血栓通过无效的滤器仍可导 致p e 。o p t e a s e 滤器因其轮廓呈菱形，与下腔静脉壁接触较多，故在防止倾斜方面 具有先天优势。而t u l i p 滤器截面呈三角形，倾斜相对较多。 2 、再发d v t 滤器置入后改变了血液的流动状态，可使原有的d v t 加重或产生新的血栓。 据多个文献报导，新生i 拘d v t 发生率为5 9 - 2 2 7 t 6 1 ，本文得出资料在此区间内。 应用可回收滤器，在d v t 得到有效治疗后进行回收是避免此并发症发生的主要方 法。 3 、下腔静脉内血栓形成 文献报导发生率为2 - 9 5 n ，本次两组病例发生率分别为2 4 ，2 3 。其成 因包括：( 1 ) 作为为异物，滤器可导致血栓形成。( 2 ) 滤器置入后局部血流缓慢 并形成涡流，加之高凝状态，导致血栓形成。( 3 ) 滤器内捕捉到的血栓延伸，造 成腔静脉阻塞【7 1 。术中全身肝素化和术后积极抗凝、溶栓可有效地预防滤器血栓 形成。( 见图l 、2 ) 8 图l ，左下肢d v t 置入滤器及溶栓治疗后6 个月，左腿再次肿胀，可见滤器内 血栓形成。 图2 ，置管行i v c 溶栓后，血栓消失 9 4 、滤器折断和腔静脉穿孔 极少见，本次调查中没有出现。 结论 两种滤器在预防p e 的效率，可回收性及并发症的发生率等方面并没有统计学 差异，都可有效的预防d v t 患者发生或再发p e 。 1 0 本研究创新性的自我评价 随着下腔静脉滤器在临床上的广泛应用，其预防p e 发生率，回收率，并发症 发生率等指标越来越受到关注，o p t e a s e 滤器回收与t u l i p 滤器是目前临床上应用 最广泛的两种下腔静脉滤器。本文通过回顾性病例对照的方式，系统调查并比较 了两种滤器各方面的性能，对临床的应用及滤器种类的选择有一定指导意义。 参考文献 l 程显声，何建国，高明哲，等急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗的多中心临床分析华 内科杂志，2 0 0 2 ：4 l ( 1 ) ：6 2 1 0 22 b i n k e r tc ，b a n s a la ，g a t e sj i n f e r i o rv e n ac a v af i l t e rr e m o v a la f t e r317 - d a yi m p l a n t a t i o n j v a s ci n t e r vr a d i 0 1 2 0 0 5 ：16 ( 8 ) ：l15 6 8 3g r a s s ic i n f e r i o rv e n ac a v af i l t e r ：a n a l y s i so ff i v ec u r r e n t l ya v a i l a b l ed e v i c e s a j r ， 1 9 9 8 ：1 5 6 ( 4 ) ：8 1 3 4 g r e e n f i e l dl t h ep r e p i cs t u d yg r o u p ：e i g h t - y e a rf o l l o w - u po fp a t i e n t sw i t hp e r m a n e n tv e n a c a v af i l t e r si nt h ep r e v e n t i o no fp u l m o n a r ye m b o l i s m ：t h ep r e p i c ( p r e v e n t i o nd ur i s q u e d e m b o l i ep u l m o n a i r ep a ri n t e r r u p t i o nc a v e ) r a n d o m i z e ds t u d y p e r s p e c tv a s es u r ge n d o v a s c t h e r ，2 0 0 6 ：18 ( 2 ) ：18 7 - 8 5l o r c hh ，w e l g e rd ，w a g n e rve ta 1 c u r r e n tp r a c t i c eo ft e m p o r a r yv e n ac a v af i l t e ri n s e r t i o n ：a m u i t i c e n t e rr e g i s t r y jv a s ei n t e r vr a d i 0 1 2 0 0 0 ：11 ：8 3 - 8 8 6h a r mc ，s 仃e i f rm t h er o l eo fv e n ac a v a lf i l t e r si nt h em a n a g e m e n to fv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m b l o o dr e v ，2 0 0 5 ：19 ：17 9 _ - 2 0 2 7姚立正，戴真煜，李文会，等腔静脉滤器在深静脉血栓治疗中的应用价值及置人体 会介入放射学杂志，2 0 0 7 ：1 6 ( 1 1 ) ：7 3 7 - 9 8 k e e l i n ga ，k i n n e yt l e e o p t i o n a li n f e r i o rv e n ac a v a lf i l t e r s ：w h e r ea r ew en o w 7 e u r o p e a n s o c i e t yo f r a d i o l o g y2 0 0 8 ：1 8 ：1 5 5 6 - 1 5 6 8 综述 下腔静脉滤器的临床应用 深静脉血栓形成( d e e pv e n o u st h r o m b o s i s ，d v t ) 和肺栓塞( p u l m o n a r y e m b o l i s m ，p e ) 是静脉血栓栓塞疾病的两个不同发展阶段。在我国，未经治疗的p e 病死率高达2 0 3 0 ，仅次于肿瘤和心肌梗死【1 1 。下肢d v t 是导致p e 的最主要 原因，9 0 - 9 5 j 市动脉栓子来源于下肢d v t 2 1 ，6 0 - - + 7 0 未经治疗的下肢d v t 患者可发生p e 引。目前应用肝素、口服华法林等系统抗凝是防治d v t 及p e 的主要 手段，但仍有相当一部分患者可发生或再次发生p e ；此外，抗凝有引起出血的风 险，在某些高危人群中应用受限。股静脉或股浅静脉结扎术、下腔静脉结扎术、 褶皱法及临时夹闭术等术式相继出现，起到预防p e 的作用，但引起下肢水肿的几 率相当高。 1 9 6 7 年，m o b i n - u d d i n 伞形下腔静脉滤器的出现为p e 的预防开辟了一个崭新 的领域。目前下腔静脉滤器在结构、放置方法及性能等方面均有很大改进，临床 应用相当广泛，已成为预防p e 发生的主要措施之一。 一、几种常用滤器及评价 ， 1 、不锈钢g r e e n f i e l d 滤器( s g f ) 1 9 7 3 年由g r e e n f i e l d 等发明，由6 条弯曲的波浪状辐条排成圆锥形，是上市 时间最长、应用最广泛、评价最高的一种滤器，几乎成为一种行业标准，其他滤 器的性能大多与之进行比较。1 9 9 5 年，g r e e n f i e l d 发表了s g f 的经验总结：6 4 2 例s g f 植入患者中，4 再发p e ，下腔静脉通畅率达9 6 t 4 1 。2 0 0 0 年，s t r e i f t f 5 1 报道s g f 植入患者再发p e 几率为2 6 ，下腔静脉通畅率为9 6 4 。 2 、鸟巢式滤器( b i r d sn e s tf i l t e r , b n f ) 1 9 8 2 年发明，由4 条具有生物相容性的不锈钢丝组成，释放后跨度达6 0m l n ， 适合于直径 2 8m r n 的下腔静脉内。1 9 9 9 年，n i c h o l s o n 等【6 】报道7 8 例植入b n f 患者再发p e 几率为1 3 ，下腔静脉血栓形成率为4 7 ；s t r e i f f 的调查结果则分 别为2 9 和3 9 副。 13 3 、s i m o n 镍钛合金滤器( s n f ) 由5 3 镍、4 5 钛和2 钴构成，室温下很柔软。一旦加热，即使仅达到体 温水平，也能恢复至出厂时的塑形，此种特性称为热记忆性。体外实验证明，与 其他滤器相比，s n f 能拦截到更小的血栓。1 1 4 例s n f 植入患者再发p e 几率为 4 4 ，下腔静脉内血栓形成率为3 5 t 7 】；s t r e i f f 的调查结果则分别为3 8 和7 7 蝌5 1 。 4 、t r a p e a s e 滤器 2 0 0 0 年通过f d a 认证，由激光切割的镍钛合金构成，无焊点，由上下两个 网篮构成。k a l v a 等8 1 报道7 5 1 例植入t r a p e a s e 滤器的患者，再发p e 几率为6 8 ，下腔静脉阻塞几率仅为o 2 。 以上滤器皆为永久性滤器，一旦放置，除非手术切开下腔静脉，否则无法取 出。与单纯的抗凝治疗相比，植入永久滤器的患者虽近期内p e 发生率有所降低， 但静脉血栓形成的几率显著增加。近1 0 年来，临时性和可回收型滤器相继出现。 在欧洲，临时性滤器已广泛应用，但植入术后并发症的发生率很高。作为装置的 一部分，导管或导丝及鞘与滤器相连并留置于体外，可能导致穿刺部位的感染、 来自鞘管的气栓、沿固定导管近端血栓的蔓延和滤器移位等。另外，在d v t 临床 治愈之前，多已超出临时性滤器最长安全留置于体内的时间，许多临时性滤器最 后往往还会被永久性滤器所置换。之后一种既无导管或导丝相连、又具有潜在永 久性滤器特性的可回收式滤器被开发研制出来，该型滤器不仅可在放置一段时间 后取回，且可根据需要以永久方式留置在体内。目前常用的可回收型滤器包括： 5 、郁金香滤器( g u n t h e rt u l i pf i l t e r ，g t f ) 是目前应用最广泛的可回收型滤器，可回收或永久留置。最早被设计成永久留 置型，由4 个直径为0 4 5t o n i 的支撑杆排列成圆锥形组成，每个支撑杆上有一个钢 丝圈，以增加血栓的拦截率。用8 f r 输送装置经颈或经股静脉放置，只能经颈回收。 设计者推荐在放置后1 2 天内回收，但有最长3 1 7 天成功回收的记录【9 】，故目前认为 回收期限可适当放宽。2 0 0 6 年，l o o b y 等【1 0 1 报道1 4 7 例g t f 植入的患者，平均随访 8 2 个月，仅1 例患者再发p e ( 0 6 8 ) ；在计划回收的4 5 名患者中，回收成功率为 8 0 。g t f 放置方便，不透x 线性好，不易移位，但因需要8 f r 输送装置而在竞争 1 4 中处于劣势。 6 、o p t e a s ef i l t e r 2 0 0 2 年发明，为t r a p e a s ef i l t e r 的改进型，外形与t r a p e a s ef i l t e r 相似，同样 具有双重血栓拦截平面。输送装置仅6 f r ，可经颈或经股静脉放置，回收时则只能 经股静脉。o n a t 等【l l 】调查了2 2 8 例放置该滤器的患者，未发现有症状的再发p e 。 7 、国产可回收滤器( z q l 型) 材料为o 5i 砌不锈钢丝，直径2 6 - - 一3 2m i l l ，长5 0 - - 5 6i l l n 。1 2 f r 国产输送 器有输送和回收2 种功能。徐克等【1 2 】报道1 3 7 例植入国产滤器( z q l 型) 的患者， 平均随访1 7 个月，未见下腔静脉闭塞及有症状的再发p e ；其中拟回收的4 3 例患 者均成功回收，技术成功率为1 0 0 。 二、滤器应用的适应证 在下肢d v t 治疗过程中，作为一种预防p e 的主要手段，下腔静脉滤器已广泛 应用近2 0 年，但其适应证仍存在很大争议，焦点主要集中在滤器对远期生存率的 影响、放置和回收的时限、是否为溶栓前的必要准备及是否应预防性应用等方面。 ( 一) 美国介入放射学会( s o c i e t yo f i n t e r v e n t i o n a lr a d i o l o g y ，s i r ) 永久性滤器应用指南【1 3 1 概括为 l 、绝对适应证 存在抗凝禁忌证的下肢d v t 患者，已发生p e 或血栓为中心性，脱落风险较大； 抗凝失败，包括抗凝中再次发生p e 和抗凝治疗无法达到标准剂量者；抗凝中发生 严重的并发症，包括严重出血、肝素致血小板减少、骨质疏松症和皮肤坏死。 2 、相对适应证 下腔静脉或髂股静脉血栓或有漂浮性血栓，但未发生p e ；虽已进行标准的抗 凝治疗，但血栓仍不断生成；已发生p e 患者接受抗凝治疗中，出现晕厥、行走不 稳、依从性差；严重肺栓塞，下肢深静脉内仍有血栓，再发p e 的几率较大；已放 置滤器患者再发p e ；心肺功能严重障碍的下肢d v t 患者；近期接受大手术的d v t 患者；妊娠期发生中心型血栓；下肢d v t 患者接受溶栓治疗( 有争议) 。 随着可回收滤器的出现，放置滤器的适应证也相对放宽。s i r 有关可回收滤器 1 5 的应用指南涵盖了放置永久滤器的适应证，但还包括以下情况：近期拟行下肢 深静脉切开取栓术；预防性应用：高风险d v t ，包括外伤( 广泛骨盆或长骨骨 折) ；脊柱或脑损伤需长期卧床；有较高静脉栓塞风险人群需接受大手术( 肥胖， 血液高凝状态，既往有d v t 或p e 病史) ；恶性肿瘤进展期；静脉重建；漂浮血 栓或中央型大块血栓；心肺贮备功能较低的p e 患者。 ( 二) 美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南( a m e r i c a nc o l l e g e o fc h e s tp h y s i c i a n se v i d e n c e b a s e dc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s ，8 t h e d i t i o n ) q b 有关滤器植入的适应证【1 4 】 对于d v t 患者，不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器( g r a d e1 a ) 。 对于急性的近端d v t 患者以及大部分p e 患者，如果因为有出血风险而无法接 受抗凝治疗，则推荐放置下腔静脉滤器。此类患者在出血风险得到解决后，仍应 接受常规的抗凝治疗( g r a d e1 c ) 。 对于大部分p e 患者，不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器( g r a d e1 a ) 。 对于急性p e 患者，如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗，则推荐放置下 腔静脉滤器。此类患者在出血风险的到解决后，仍应接受常规的抗凝治疗( g r a d e 1 c ) 。 三、再发p e ，放置下腔静脉滤器的目的是预防p e ，但仍存在再发p e 的风险。由于设计和统 计方法等原因，每种滤器再发p e 率不同。术后发生p e 主要原因有：微小血栓通 过滤器导致p e ：一般情况下滤器只能过滤直径 3 5m i l l 的栓子，总的来说，滤器 能阻挡9 5 以上的脱落血栓，但对于某些心肺功能不全者，体积较小的栓子亦会 致命；滤器释放不当：单伞的滤器纵轴与下腔静脉纵轴夹角 1 5 0 会明显影响拦 截血栓的效果，多见于g r e e n f i e l d 滤器；血栓通过侧支循环栓塞肺动脉；下腔 静脉内血栓形成部位高于滤器的顶端，血栓脱落造成p e t l 5 】。 四、滤器植入的主要并发症 放置位置错误。术中血栓脱落。滤器移位或倾斜：目前常见的几种滤器都是 依靠倒钩或直刺固定于血管壁上。实验和临床证明，钩刺的刺入不应大于2m m ， 1 6 否则易穿透血管壁。v e n a t e c h 滤器的支脚处加装竖直的辐条，辐条上排列着一些 小钩，使滤器附着更加牢固，且不易造成偏心放置。t r a p e a s e 和o p t e a s e 贝, t 是在折 叠处( 最大直径处) 设计直刺，固定性相对较差，易于造成滤器移位【1 6 1 。移位的 滤器会失去对下腔静脉的过滤作用，且可能移位至心脏。文献报道滤器移位发生 率为4 8 t 1 7 1 ，但移位至心脏而导致死亡的报道却非常少。滤器倾斜角度应 1 5 。， 但过大可影响滤过效果，血栓通过无效的滤器仍可导致p e 。再发d v t - 放置滤器 改变了血液的流动状态，可使原有的d v t j j i 重或产生新的血栓。应用可回收滤器、 并在d v t 得到有效治疗后进行回收是避免再发d v t 的主要方法。下腔静脉内血栓 形成：主要由滤器引起，原因如下：作为异物，滤器可导致血栓形成；放置滤器 后局部血流缓慢并形成涡流，加之高凝状态，导致血栓形成；滤器内捕捉到的血 栓延伸，造成腔静脉阻塞。术中全身肝素化和术后积极抗凝、溶栓可有效预防滤 器血栓形成。穿刺路径静脉血栓。穿刺部位出血。滤器折断和腔静脉穿孔。空气 栓塞：多由经颈内静脉路径引起。 、 五、滤器的临床应用现状 使用滤器可使下肢d v t 患者p e 发生率由6 0 - - 7 0 下降n o 9 5 0 t 1 8 1 。 欧洲开展的一项随机对照试验【1 9 】选择4 0 0 例下肢d v t 患者，随访时间长达8 年，抗 凝加放置永久滤器组的p e 发生率为6 2 ，而单纯抗凝组的p e 发生率为1 5 1 ( p = 0 0 0 8 ) 。已回收滤器捕捉的血栓也间接证明，在d v t 溶栓等治疗过程中，绝 大多数患者存在大小不同栓子的脱落。因此，滤器预防p e 的作用不容置疑。 随着设计的日臻完美和临床适应证的扩展，滤器的应用越来越广泛。1 9 7 9 年 美国仅有2 0 0 0 枚滤器被植入，19 9 9 年有4 90 0 0 枚滤器植入；在世界范围内，2 0 0 3 年约有1 0 00 0 0 枚滤器植入，且仍以每年1 6 的速率递增。但g i r a r d 等【2 0 】在2 0 0 2 年 回顾了1 9 7 5 - - 2 0 0 0 年m e d l i n e 中有关滤器的研究报告( 3 1 专5 6 8 篇) ，6 5 为回顾性研 究，前瞻性研究仅为7 ，且大多数病例少于1 0 0 例，仅1 篇报告为前瞻性随机对照 实验( 到目前为止仅2 篇) 。因此，关于滤器预防p e 的长期临床价值有待于进一步 研究。 1 7 参考文献 l 程显声，何建国，高明哲，等急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗的多中心临床分析中华内 科杂志，2 0 0 2 ：4 1 ( 1 ) ：6 2 1 0 2g i r a r dp ，t a r d yb ，d e c o u s u sh i n f e r i o rv e n ac a v ai n t e r r u p t i o n ：h o wa n dw h e n ? a n n ur e v m e d , 2 0 0 0 ，5 1 ：1 - 1 5 3 郭金和，腾皋军，何仕诚，等下腔静脉滤器置入后大剂量尿激酶溶栓治疗下腔静脉血栓形成 中华放射学杂志2 0 0 2 ：3 6 ( 1 0 ) ：9 0 8 9 1 0 4g r e e n f i e l dl ，p r o c t o rm t w e n t y - y e a rc l i n i c a le x p e r i e n c ew i t ht h eg r e e n f i e l df i l t e r c a r d i o v a s c s u r g , 19 9 5 ：3 ( 2 ) ：19 9 - 2 0 5 5s t r e i f fm v e n ac a v a lf i l t e r s ：ac o m p r e h e n s i v er e v i e w b l o o d , 2 0 0 0 ，9 5 ( 12 ) ：3 6 6 9 3 6 7 7 6n i c h o i s o na ，e t t l e sd ，p a d d o na ，e ta 1 l o n 9 4 e r mf o l l o w - u po ft h eb i r d sn e s ti v cf i l t e r c l i nr a d i o l ，19 9 9 ：5 4 ( 11 ) ：7 5 9 - 7 6 4 7 p o l e t t i 只b e c k e rc ，p r i n al ，e ta 1 l o n g - t e r mr e s u l t so ft h es i m o nn i t i n o li n f e r i o rv e n ac a v a f i l t e re u rr a d i o l ，19 9 8 ：8 ( 2 ) ：2 8 9 2 9 4 8k a l v as ，w i c k ys ，w a l t m a na ，e ta 1 t r a p e a s ev e n ac a v af i l t e r ：e x p e r i e n c ei n7 51p a t i e n t s j e n d o v a s et h e r , 2 0 0 6 ：13 ( 3 ) ：3 6 5 3 7 2 9b i n k e ac ，b a n s a la ，g a t e sj i n f e r i o rv e d ac a v af i l t e rr e m o v a la f t e r317 - d a yi m p l a n t a t i o n j v a s ei n t e r vr a d i o l ，2 0 0 5 ：1 6 ( 8 ) ：l1 5 6 - i1 5 8 10 l o o b ys ，g i v e nm ，g e o g h e g a nt ，e ta 1 g u n t h e rt u l i pr e t r i e v a b l ei n f e r i o rv e n ac a v mf i l t e r s ： i n d i c a t i o n s ，e f f i c a c y ,r e t r i e v a l ， a n d c o m p l i c a t i o n s c a r d i o v a s ci n t e r v e n t r a d i o l ， 2 0 0 7 ：3 0 ( 1 ) ：5 9 6 5 1 lo n a tl ，g a n i y u s u f o g l ua ，m u t l ua ，e ta 1 o p t e a s ea n dt r a p e a s ev e d ac a v af i l t e r s ：a s i n g l e - c e n t e re x p e r i e n c ei n2 5 8p a t i e n t s c a r d i o v a s ci n t e r v e n tr a d i o l ，2 0 0 9 ：3 2 ( 5 ) ：9 9 2 9 9 7 1 2 徐克，周玉斌，王爱林，等届产z q l 型可回收式下腔静脉滤器临床应用研究中国医学影像 技术，2 0 0 7 ：12 ( 2 3 ) ：18 6 6 18 6 9 13g r a s s ic j ，s w a nt l ，c a r d e l l aj f , e ta 1 q u a l i t yi m p r o v e m e n tg u i d e l i n e sf o rp e r c u t a n e o u s p e r m a n e n ti n f e r i o rv e d ac a v af i l t e rp l a c e m e n tf o rt h ep r e v e n t i o no fp u l m o n a r ye m b o l i s m j v a s ei n t e r vr a d i o l ，2 0 0 3 ：14 ( 9p t2 ) ：$ 2 71 - 2 7 5 14k e a r o nc ，k a h ns ，a g n e l l it a , e ta 1 a n t i t h r