PCI术后肺栓塞的诊断与处理.ppt

WELCOME!,PCI术后肺栓塞的诊断与处理,首都医科大学附属北京安贞医院张维君,PCI术后肺栓塞现状,介入治疗-挽救了众多患者生命；但却带来一些致命并发症-如：肺栓塞。经皮冠状动脉介入后发生肺栓塞近来得到了广大介入医生的重视,肺栓塞的流行病学,肺栓塞的特点：发病率高误诊率高病死率高,北京安贞医院肺栓塞住院人数,（1984-至今）,PE危险因素,原发性危险因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden变异常见的继发性因素有下肢静脉病、慢性心肺疾病、外科手术后、创伤、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、肥胖、血液病、妊娠及口服避孕药等。,制动,大量的研究表明，外科手术、DVT、PE之间的确存在一定的因果关系，即使采用肝素或低分子肝素预防，骨科或腹部大手术后仍有相当数量的病人发生DVT及PE，这些病人的共同点在于术后制动时间较长近来也有报道，短期制动也易于引起DVT及PE，如DVT在冠脉搭桥术后发生率为3%-9%,近年来，随着肺栓塞的诊断意识和诊断水平的提高，在鉴别诊断中注意考虑了肺栓塞这一并非罕见的疾病介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加，肺栓塞的报道有所增加，术前和术中DVT的预防工作也得到了更多的重视介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后，回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一,介入手术引起肺栓塞少见？,以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管操作、不同介入方法有关介入手术后病人制动时间长介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少数个案报道阜外医院曾报道两例患者冠状动脉造影后变换体位突发肺栓塞,安贞医院介入与肺栓塞发生情况,组别肺栓塞例数未发生肺栓塞例数合计冠脉造影（股动脉）731623169PTCA+stent（股动脉）1631632射频消融术0167167合计839603968介入手术后肺栓塞发生率0.2%经桡动脉介入治疗统计千例，肺栓塞发生率为：0%,介入围手术期肺栓塞病理生理,对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后止血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段时间内血流中断。术后卧床，机体制动，导致深静脉血栓事件发生；术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静脉血栓集中回流急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端有关。,国内外统计表明PCI术后并发肺栓塞：股动脉桡动脉卧床时间延长是主要原因,介入后发生肺栓塞特点,起病急（发生PE多为术后24h离床后）病情重（急性血流动力学改变）易忽视（对PE认识不够）危及生命（急性肺栓塞院内死亡率近30%）KasperW.KonstantinidesS,GeibelA,etal.ManagementStrategiesanddeterminantsofoutcomesinacutemajorpulmonaryembolism:Resultofamulticenterregistry.JAmCollCardiol,1997,30:11:65-1171,栓塞部位,阻塞程度对肺循环血流动力学的影响,阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞85%:出现“断流”征，猝死,PCI术后肺栓塞的识别,识别肺栓塞高危人群,病史急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者长期卧床或需要制动人群下肢静脉曲张患者40岁以上、肥胖或有血脂异常患者恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者遗传性易栓症，包括抗凝缺陷、纤维溶解缺陷、代谢缺陷或促凝活性增强,常见症状:常见体征:呼吸困难（82%）低热气促呼吸次数增加胸痛（49%）心动过速心悸发绀咳嗽（20%）P2亢进咯血胸膜摩擦音焦虑三尖瓣反流性杂音晕厥胸骨左缘第2肋间收缩期杂音,围手术期筛查,D-二聚体重要判断指标血气分析超声心动心电图-简单易行，特异性低,D-DIMERSCHEMAFORDIAGNOSISOFPEHIGHLYSENSITIVED-DIMERTEST,NEGATIVE,POSITIVE,CLINICALSUSPICION,PURSUEFURTHERWORKUP,LOW,HIGH,FOLLOW,VQSCANINDETERMINANTORLESSORCTANEGATIVEORULTRASOUNDNEGATIVEONSERIALEXAM,FOLLOW,超声心动检查,心电图,心电图最常见的改变是窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。比较典型的改变是SQT型，即导联S波变深（1.5mm），导联出现深的Q波和T波倒置；V1-4T波倒置，出现类似“冠状T”改变。不典型的改变如SavL1.5mm,胸导过渡区由V3V5，更不典型的改变有V1或V3R-5RS波顿挫等。,PCI术后肺栓塞的预防,识别高危患者减少卧床制动时间桡动脉途径、血管缝合器使用对遗传性易栓症患者（介入是高危因素）术前、术中和术后按不同剂量的低分子量肝素皮下注射预防长期卧床患者口服华法林可有效预防无症状DVT，监测国际标准化比值,术后发生肺栓塞的治疗对策,溶栓治疗:续贯抗凝治疗、抗栓治疗介入治疗：急性大面积PE；血流动力学不稳