（外科学专业论文）干扰微环境基础上个体化、特异性肿瘤免疫治疗的疗效分析.pdf

，j 。 jj 目录 中文摘要1 英文摘要0 000 00000000 3 研究论文干扰微环境基础上个体化、特异性肿瘤免疫治疗的疗效分析 前言一- ”5 丑l j 舌”“”一”一”一”“”“一”一一”“”一b 病例与方法5 结果”“”“”一”“”一“i ooooo “一”“”“一”9 附表o oboooooo 1 3 讨论“一”一“一“”一”一”1 5 结论一1 7 参考文献1 8 综述“”一“2 0 个人简历3 6 中文摘要 干扰微环境基础上个体化、特异性肿瘤免疫治疗的疗效分析 摘要 目的：细胞因子诱导的杀伤细胞( c y t o k i n e i n d u c e dk i l l e rc e l l s ， c i k ) 是一种新型的免疫活性细胞，它是由白细胞介素( i n t e r l e u k i n ， i l ) 2 、y 一干扰素( i n t e r f e r o n ，i f n y ) 和c d 3 单克隆抗体等诱导而成的 对多种肿瘤细胞具有杀伤活性的细胞毒性t 淋巴细胞。由于该种细胞同时 表达c d 3 矛i c d 5 6 两种膜蛋白分子，故又称为自然杀伤( n a t u r a lk i l l e r ，n k ) 细胞样t 淋巴细胞。由于它具有增殖速度快，抗肿瘤能力高，而且在细胞的 数量上能满足临床的需要，因而在临床具有较好的应用前景。树突状细胞 ( d e n d r i t i cc e l l s ，d c ) 是公认的专职抗原递呈细胞( a n t i g e n p r e s e n t i n gc e l l ，a p c ) ，可有效的刺激初始t 细胞活化并诱导特异性的抗 原免疫反应，从而将先天性和获得性免疫有机联系在一起，是免疫反应的 始动者。抗原特异性细胞毒t 淋巴细胞( a n t i g e ns p e c i f i cc y t o t o x i c i t y tl y m p h o c y t e s ，c t l ) ，是由负载抗原的成熟d c 所激活的抗原特异性杀伤 细胞，能够特异性的辨认抗原，参与特异性细胞免疫。本文将对我院近 两年来，应用干扰微环境基础上个体化、特异性肿瘤免疫治疗新方法，治 疗5 9 例实体肿瘤患者的疗效，进行系统的评估，为指导临床治疗，提供可 靠的临床研究试验数据。 方法：采集4 9 f f 0i v 期恶性肿瘤患者及l o , 侈l j 恶性肿瘤根治术后患者外周 血单个核细胞，贴壁细胞经i l - 4 ，g m c s f ，t n f a 诱导，并经流式细胞仪检 测证实为d c ，悬浮细胞经c d 3 单抗、y 一干扰素、i l 一2 诱导，并经流式细胞仪 检测证实为c l k 细胞。培养十天后，细胞总数达到5x1 0 9 。d c 分次淋巴引 流区皮下注射，c i k 细胞静脉输注。 结果：治疗组4 9 例患者的临床症状及影像学表现均有不同程度的好转， 卡氏评分均有明显提高，生活质量得到明显提高。测定1 6 例患者微环境干 扰后t r e g 的变化，均有不同程度的降低，结果显示有统计学意义( p o 0 5 ) 。 预防性治疗组1 0 例患者，除两例患者肿瘤出现复发外，其余患者均未见复 发。 结论：干扰微环境基础上个体化、特异性肿瘤免疫治疗，能有效的防 中文摘要 治根式术后肿瘤复发；并能有效延缓期肿瘤进展，或达到肿瘤缩小或消 失的明显疗效，有效改善患者生活质量，有效延长病人生存期。 关键词：恶性肿瘤；树突状细胞；细胞因子诱导的杀伤细胞；细胞免 疫治疗；微环境干扰；过继免疫治疗；细胞毒性；抗原特异性细胞毒t 淋 巴细胞 英文摘要 a n a l y s i so fh e a l i n ge f f i c a c yo fi n d i v i d u a l i z e d ，s p c i a l i z e d i m m u n a lt h e r a p yo nt u m o rb a s e do nm i c r o e n v i r o n m e n t i n t e r f e r e n c e a b s t r a c t o b j e c t i v e ：c y t o k i n e i n d u c e dk i l l e rc e l l si san e wk i n do fi m m u n o l o g i c c e l l s i ti si n d u c e d b yi l - 2 i f n 一丫a n d s oo n i ti sak i n do fc y t o t o x i c l y m p h o c y t e sw h i c hc a nb eu s e di nm a n yk i n do ft u m o rt r e a t m e n t i ti sn a m e d n a t u r a lk i l l e r - l i k etl y m p h o c y t e sb e c a u s eo fe x p r e s s i o no fc d 3 ，c d 3 m o n o c l o n a la n t i b o d ya n dc d5 6m e m b r i n ep r o t e i nm o l e c u l e s i tc a nb ew i d e l y u s e di nc l i n i c a lt r e a t m e n tb e c a u s ei tp r o l i f e r a t e sq u i c k l y ，t r e a t st u m o rm o r e e f f e c t i v e l ya n dt h en u m b e ro ft h ec e l l s c a nm e e to u rn e e d si nc l i n i c a l d e n d r i t i cc e l l sa r ea c c e p t e da st h em o s te f f e c t i v ea n t i g e n - p r e s e n t i n gc e l l i tc a n p r o v o k etl y m p h o c y t e s a c t i v a t i o ne f f e c t i v e l ya n di n d u c es p e c i f i ci m m u n e r e s p o n s e i tc o m b i n e sc o n g e n i t a li m m u n i t yw i t ha c q u i r e di m m u n i t y s oi ts t a r t s i m m u n e r e s p o n s e a n t i g e ns p e c i f i cc y t o t o x i c i t ytl y m p h o c y t e s ( c t l ) i s ak i n d o fc e l l sw h i c hi sa c t i v a t e db ym a t u r ed ca c t i v a t e db ya n t i g e no ft u m o r i tc a n r e c o g n i z et h ea n t i g e no ft u m o rs p e c i a l l y ，a n dp a r t i c i p a t ei nt h es p e c i f i cc e l l i m m u n a lr e s p o n s e t h i si sa b o u to u rw o r k so nt h i st r e a t m e n tt h i sy e a r s w e w a n tt oa n a l y z et h ee f f e c t so ft h i st r e a t m e n to nt u m o rt r e a t m e n ts ot h a tw ec a n h a v eam o r es y s t e m i c a l l y ，c o m p l e t e l ya n dd e e p l yk n o w no fd c c i k m e t h o d s ：p e r i p h e r a lb l o o dm o n o n u c l e a rc e l l sw e r ei s o l a t e df r o m59 p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n t t u m o r s t h ea t t a c h e dc e l l sw e r ei n d u c e db y t l 一4 ，g m c s f ，a n dt n f - a ，a n dt h e nc o n f i r m e da sd c sb yf l o wc y t o m e t r y ； t h es u s p e n s i o nc e l l sw e r ei n d u c e db yc d 3m o n o c l o n a la n t i b o d y ，1 , - i n f ，a n d i l - 2 a f t e rt e nd a y s c u l t i v a t i o n ，t h en u m b e ro ft h ec e l l sw i l la c h i e v e4 5x10 9 a n dt h e nc o n f i r m e da sc i kc e l l sb yf l o wc y t o m e t r y t h e nd c sw e r ei n je c t e d i nd r a i nl y m p hn o d eh y p o d e r m i c a l l y ，w h i l ec i kc e l l sw e r ei n j e c t e di n i n t r a v e n o u si n je c t i o n r e s u l t s ：4 9 p a t i e n t sa c c e p t e d t h i st r e a t m e n tf o rc u r i n gt u m o r t h e i r 3 s y m p t o m sa n dm a n i f e s t a t i o no nm e d i c a l i m a g i n g h a s c h a n g e db e t t e r o b v i o u s l y k a r n o f s k yp e r f o r m a n c es t a t u ss c o r e ( k p s ) h a sb e e nr a i s e d t h e q u a l i t yo fl i f eh a sb e e ni m p r o v e d t h ed e c r e a s eo f t r e go f16p a t i e n t sa r e r i n t e r t e r e n c eo nm i c r oe n v i r o n m e n t c h a n g e ss i g n i f i c a n t l y ( p o 0 5 ) 10p a t i e n t sa c c e p t e dt h i st r e a t m e n ta f t e r o p e r a t i o n t h et u m o ro f8p a t i e n t s h a sb e e ni n h i b i t e de f f e c t i v e l ye x c e p t2 p a t i e n t s c o n c l u s i o n ：i n d i v i d u a l l i z e d ，s p e c i a l i z e di m m u n a lt h e r a p yo n 加m o r b a s e do nm l c r o e n v l r o n m e n ti n t e r f e r e n c e c a np r e v e n tt u m o r r e l a p s i n ga f t e r o p e r a t i o n ，a n dc a nd e l a 姐n gt h ep r o g r e s s i n go ft u m o r i tc a nm a k et h et u m o r s m a l l e r , e v e nd i s a p p e a r t h ep a t i e n t sc a nl i v eb e t t e ra n d l o n g e r k e yw o r d s ：m a l i g n a n tt u m o r ；d e n d r i t i cc e l l ；c y t o k i n e i n d u c e dk i l l e r c e l l s ( c i k ) ；c e l l i m m u n o t h e r a p y ；m i c r o e n v i r o n m e n t i n t e r f e r e n c e ；a d o p t i v e i m m u n o t h e r a p y ；c y t o t o x i c ；a n t i g e ns p e c i f i cc y t o t o x i c i t yt l y m p h o c y t e s 研究论文 干扰微环境基础上个体化、特异性肿瘤免疫治疗的疗效分析 上- ! 量 刖吾 恶性肿瘤的发生与发展与机体的免疫功能失调密切相关，免疫系统无 法识别和清除恶变和突变的细胞，致使肿瘤细胞逃逸机体免疫系统的监视 和清除：同样，由于传统的放化疗对恶性肿瘤是指数性杀伤，及时清除恶性 肿瘤综合治疗后的微小残留病变，最终需要动员机体的免疫功能方可达 到。免疫治疗是恶性肿瘤继手术、放化疗后不可或缺的重要辅助治疗。 细胞过继免疫治疗是肿瘤生物治疗的重要方法之一，在多种免疫活性 因子的作用下，通过体外培养可以消除肿瘤患者体内的免疫抑制因素，有 效活化和扩增免疫活性细胞，回输体内后可直接杀伤或诱导免疫效应细胞 杀伤肿瘤细胞j 近年来，细胞因子诱导的杀伤细胞( c y t o k i n ei n d u c e d k i l l e rc e l l s ，c i kc e l l s ) 的研究备受关注，与传统免疫细胞相比，具有 更强大的体内外杀伤活性。我科采用干扰微环境基础上进行个体化、特 异性肿瘤免疫治疗治疗多科 i v 期恶性肿瘤患者及预防术后恶性肿瘤复发， 取得了较好的疗效，现简单介绍如下。 病例与方法 1 1 所选病例 选自2 0 0 9 年五月至2 0 1 0 年三月河北医科大学第二医院生物治疗肿瘤 科收治的4 9 例i v 期恶性肿瘤患者及1 0 例恶性肿瘤根治术后患者，其中肺癌 l o 例，胃癌1 1 例，食管癌4 例，胰腺癌4 例，直肠癌2 例，结肠癌7 例，恶性 黑色素瘤4 例，乳腺癌2 例，阴囊鳞癌1 例，卵巢癌1 例，肾癌1 例，阑尾腺 癌1 例，胆管癌1 例，以上患者4 9 侈1 j 存在远处器官转移，为期肿瘤患者； 1 0 y j j 恶性肿瘤术后患者为膀胱癌1 例，腹膜后副神经节瘤1 例，结肠癌3 例， 胃癌3 例，肾癌1 例，直肠癌1 例。所有患者当中男性4 4 y 0 ，女性1 5 例；年 龄位于2 9 岁- 8 1 岁，中位年龄5 5 岁。卡氏评分k a m o f s k yp e r f o r m a n c es t a r e s s c o r e ( k p s ) 3 0 分2 例，4 0 分4 例，5 0 分12 例，6 0 分2 4 例，7 0 分9 例，8 0 分5 例，9 0 分2 y 0 ，1 0 0 分1 例，5 9 n 患者均经b 超，x 线，c t ，细胞学及病理学 研究论文 和或核磁共振等方法确诊为恶性肿瘤，按t n m 分期4 9 例为期；余为根治 术后患者。5 9 例患者中接受三个疗程的有3 例，接受两个疗程的有1 2 例， 余为接受一个疗程的患者。在所选病例当中4 9 侈i j 患者为治疗性给予d c c i k 生物治疗组，1 0 例患者为术后预防肿瘤复发转移给予d c c i k 生物疗法。在 取得患者或患者家属的同意并签同意书后，行干扰微环境基础上个体化、 特异性肿瘤免疫治疗。 1 2 仪器和试剂 c o b e s p e c t r a 血液成分分离机( g a m b r ob c t ，i n e ) ，产c 0 2 细胞培养 箱2 台( 型号：t h e r m o3 7 1 型，产地：美国) 。一次性使用离心带式血液成 分分离器( 白细胞去除管路，环氧乙烷灭菌，产地：g a m b r ob c ti n e ) ， i f n - 7 ，i l 2 ，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子( 华北吉姆欣) ，c d 3 单 抗，i f n 0 【，胎牛血清，环磷酰胺，替加氟，阿霉素，异丙嗪，鸦胆子油 乳注射液，注射用甘露聚糖肽，注射用香菇多糖。 1 3 病人治疗前准备 接收住院，确定组织学诊断，行必要检查确定肿瘤进程( 手术前病人 需通知手术科室术中留取肿瘤新鲜标本。开具医嘱：i i 级护理，低脂饮食。 注意保护双侧肘静脉及股静脉。治疗前需完善的化验检查：术前四项、乙 肝五项、肝功能、血常规、电解质( 血钙) 、肿瘤标志物、肾功能。乙型 肝炎表面抗原及h i v 阳性者，卡式评分低于3 0 分者及出凝血异常者禁忌 本项治疗。详细了解病人病史及治疗情况，特别是有无接受化疗，放疗以 及详细的治疗过程以指导后续治疗。 1 4 外周血单个核细胞采集前预处理 病人单个核细胞采集前3 - 5 天给予注射用甘露聚糖肽2 0 m g ，1 日，复 方苦参注射液3 0 m l ，1 日，注射用香菇多糖l m g ，1 日调节免疫状态，采集 单个核细胞前2 - 3 天，给予重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子g m - c s f ( 华北吉姆欣) 1 5 0 u g ，皮下注射，1 日；同时监测血常规，观察单个核 细胞变化。2 - 3 天后采集外周血单个核细胞。如血钙低，需口服1 0 9 b 葡萄 糖酸钙1 0 m l ，3 日，连续2 - 3 天。采集单个核细胞当天上午6 点，急查 血常规，已明确采集单个核细胞前外周血情况，上午8 点，携带1 0 9 6 葡萄 糖酸钙注射液3 - 5 支、生理氯化钠注射液( 3 0l ) 1 袋，枸橼酸纳注射 液1 0 0 0 m l 去采血室。 研究论文 1 5 外周血单个核细胞采集 病人本人或委托他人签署“个体化免疫治疗知情同意书”及“外周血 单状核细胞采集知情同意书 。向病人或者家属交待治疗名称：个体化肿 瘤免疫治疗。治疗内容：外周血单状核细胞采集，体外制备d c 疫苗、c i k 和c t l ，肿瘤微环境干扰性放化疗，效应细胞静脉回输及d c 疫苗接种。 可能风险：低热、部分病人高烧、部分病人皮疹、过敏性休克和不可预见 副反应。应用外周血细胞分离机( c o b es p e c t r a ) 及一次性使用离心带式 血液成分分离器( 白细胞去除管路，环氧乙烷灭菌，产地：g a m b r ob c t i n e ) 采取外周血单状核细胞1 5 0 - 2 0 0 m l ，单个核细胞总数大约3 8 1 0 9 。 1 6 效应细胞的制备 1 6 1 细胞分离 离心后，将沉淀的细胞用生理盐水稀释到3 0 m l ，用f i c o l l 梯度密度 离心法提取单个核细胞。将细胞分装到加有1 0 胎牛血清的1 6 4 0 的培养 瓶中，细胞的浓度大约1 x 1 0 7 个m l ，放在3 7 度的培养箱中培养，孵育6 0 分钟，贴壁细胞作d c 培养，吸出悬浮细胞和培养液加到另外培养瓶中作 c i k 培养。 1 6 2d c 细胞培养 贴壁细胞作d c 培养，如果贴壁不好，可以二次贴壁。以后视培养液 的情况适量补液( d c 培养基是无血清d c 培养基加入g m c s f5 0 n g m l ， i l - 42 0 n g m l ，庆大霉素4 0 u m 1 ) 。第六天做抗原冲击，培养2 天，部 分回输，其余冻存。冻存前一天用流式细胞仪检测d c 标志物c d 8 3 和d r ， 并做细菌学检测。 1 6 3c i k 和c t l 细胞培养制备 将加有悬浮细胞和培养液的培养瓶中加入灭活胎牛血清，使胎牛血清 的最终浓度为1 0 ，加入c i k 细胞因子( i l 一25 万单位、i f n a5 万单位、 c d 3 单抗5 u g 、庆大霉素2 万单位) ，放到细胞培养箱中培养，以后卜4 天补液一次( 视培养液的情况而定) 。d c 细胞回收后，将c i k 细胞平均 分配至d c 的培养瓶中。第八天部分回输，其余细胞继续培养至1 5 天。 1 7 微环境干扰治疗：复查c t ，e c t 及病理，准备性微环境干扰治疗。 1 7 1 干扰性化疗 干扰性化疗前一天查c d 4c d 8c d 2 5 。效应细胞回输前2 天，盐酸托 研究论文 烷司琼注射液4 m g + 生理盐水l o o m l ，快速静点：环磷酰胺( c t x ) 1 0 0 0 - 1 2 0 0 m g + 盐水2 0 m l 缓慢静推或入壶；替加氟注射液1 0 0 0 m g ( 2 0 0 m g 支) + 5 葡萄糖注射液或生理盐水5 0 0 m l 静点( 或阿霉素6 0 m g + 盐水2 0 m l 缓慢静推或入壶) 。1 日，连用卜2 天。 1 7 2 + 干扰性放疗 单个核细胞采集完毕后，参考c t ，e c t 及病理复查结果，根据不同患 者的具体情况，请我院放疗科会诊协同制定放疗方案，一般给予肿瘤原发 灶处1 2 9 y 6 日，纵膈胸腺1 2 9 y 3 日及肿瘤远处转移灶1 2 9 y 6 日放疗方 案，监测患者有无不良反应，可是具体情况随时调整放疗方案，于效应细 胞回输前结束放疗。 1 7 3 干扰性免疫治疗 患者外周血单个核细胞采集完毕后，给予鸦旦子油乳注射液+ o 9 氯 化钠注射液2 5 0 m l ，1 日；注射用甘露聚糖肽2 0 m g + o 9 氯化钠注射液 2 5 0 m i ，i 日；干扰素一y1 0 0 万“皮下注射，1 日治疗方案，同时监测患 者有无不良反应及病情变化。 1 7 4 干扰性热灌注治疗及胸腹腔穿刺注药治疗 视患者具体情况给与腹腔热灌注治疗，对于存在胸腹水的患者适当引 流胸腹水，改善患者症状，视患者治疗效果确定次数，每次腹腔灌注0 9 氯化钠注射液5 0 0 m l 1 0 瓶，温度控制在4 8 。c 左右，灌注完毕给予腹腔 内注药，分别为i f n - y1 0 0 万。，i l - 22 0 0 万，注射用甘露聚糖肽2 0 m g ， 鸦胆子油乳注射液2 0 m l 5 ，庆大霉素4 万。2 。若患者不适宜做腹腔 热灌注，亦可引流胸腹水后给予注药，剂量基本同上。 1 8 效应细胞的回输： 预定回输细胞前三天给予i f n y1 0 0 万。，皮下注射，1 日。 1 8 1 效应细胞回输 将细胞和培养液放入5 0 m l 离心管中，1 5 0 0 转离心5 分钟，弃上清， 再在离心管中加入培养细胞，如此反复数次，将所有细胞收集起来并计数。 按需要量将一定数量的细胞洗涤，吹打，制成单个核细胞混悬液，加到 2 5 0 m l 生理盐水中。一般采集单个核细胞后第1 0 天开始首次回输，日2 次( 上、下午各一次) ，共6 次回输完毕。细胞数量掌握在卜5 1 0 9 次。 同时采用胸腺肽ql ，1 支，皮下注射，1 日。回输细胞前3 0 分钟肌注非 研究论文 那根2 5 r a g ，消炎痛栓一粒塞肛。效应细胞混悬液2 0 0 m l ( 效应d c 疫苗+ c i k + c t l + 白蛋白2 o g + i l 一22 o 万i u + n s2 0 0 m 1 ) 静点，2 小时内滴完 ( 用带滤网输血器静脉滴注，首先l o o m l 冲管，然后滴入混悬液，在滴注 过程中每5 1 0 分钟轻轻晃动输液袋直致滴完，生理盐水l o o m l 冲管。 复苏的细胞将细胞复苏后转移到放有生理盐水的离心管里洗涤后回输。细 胞回输第二天复查c d 4 c d 8 c d 2 5 。 1 8 2d c 疫苗接种： 回输第1 天d c 疫苗接种。接种部位的选择依次为：瘤体、有肿瘤转 移的淋巴结周围、根据病人肿瘤部位选择引流区域淋巴结注射，或皮内注 射。每周一次，共接种3 次。 1 9 疗效的评估 2 个疗程( 疗程间隔2 - 3 周) 结束后疗效评估，复查c t 、e c t 、b 超 等观察肿瘤原发灶及转移灶的变化，按1 9 9 8 年e o r t c ( e u r o p e a n o r g a n i z a t i o nf o rr e s e a r c ha n dt r e a t m e n to fc a n c e r ) 、美国n c i ( n a t i o n a l c a n c e ri n s t i t u t e ) 和加拿大n c i 制定的实体瘤疗效评价标准评估治疗效 果，分为完全缓解c r ，部分缓解p r ，稳定s d ，进展p d 及无明显变化 n c 。总有效率为c r + p r = s d 。同时评价微环境干扰前后t r e g 变化有无统 计学意义。观察患者接受治疗后症状变化及做卡氏评分以确定患者生活质 且 戛o 2 0 统计学处理 t r e g 计量资料，采取t 检验，检验水准q 采取0 0 5 结果 2 1 瘤体变化 按照19 9 8 年e o r t c ( e u r o p e a no r g a n i z a t i o nf o rr e s e a r c ha n d t r e a t m e n to fc a n c e r ) 、美国n c i ( n m i o n a lc a n c e ri n s t i t u t e ) 和加拿大n c i 制定的实体瘤疗效评价标准评估瘤体变化，包括：( 1 ) 肿瘤病灶基线的评 价：肿瘤病灶基线分为可测量病灶( 至少有一个可测量病灶) ：用常规 技术，病灶直径长度2 0 m m 或螺旋c t 1 0 m m 的可以精确测量的病灶。 不可测量病灶：所有其它病变( 包括小病灶即常规技术长径 2 0 m m 或螺 研究论文 旋c t t 。2 ( 1 5 ) ，故p o 0 5 ，两组的比较有统 计学意义。 2 3 生活质量评价， 对5 9 例患者用卡氏评分及症状改善来评价生活质量。5 9 例患者大部 分症状都较前有明显改善，其中以厌食，乏力，恶心，呕吐改善最为明显。 此外，肺癌病人咳嗽，咳痰等症状亦有了明显改善，食管癌患者吞咽困难 等症状明显好转。详细情况见表2 研究论文 患者卡氏评分采取k a m o f s k yp e r f o r m a n c es t a t u ss c o r e ( k p s ) 标准详细 标准如下： 1 0 0 分：健康状况正常，无主诉或明显客观症状。 9 0 分：带病能维持正常活动有轻微症侯或客观症状。 8 0 分：经努力虽能自理，但不能正常活动或一般工作。 6 0 分：生活能自理，但需他人帮助。 5 0 分；生活大部分不能自理，经常治疗及护理。 4 0 分；生活不能自理，需专科治疗及护理。 3 0 分：生活完全不能自理，虽非危重，但需住院治疗。 2 0 分：病情严重，必须接受支持治疗。 l o 分：垂危，病情急剧恶化。 4 9 例患者卡氏评分均得到不同程度的提高，总体平均提高l o 2 0 分，其中 提高者3 4 例，稳定者1 2 例，下降3 例，提高率为6 9 3 9 。1 0 例预防性 治疗组卡氏评分均保持稳定。 2 4 不良反应分析 考虑患者采取了干扰性化疗，故将不良反应分为两部分，分别为免疫 治疗导致的不良反应和化疗导致的不良反应。 2 4 1d c - c i k 治疗导致的不良反应 5 9 例患者在接受d c - c i k 治疗后有4 1 例患者出现不同程度的发热， 占治疗人数7 0 6 9 ，体温基本位于3 7 8 c - 3 8 5 。c ，少数病人可达3 9 5 。 c 。多数出现于输注效应细胞后2 4 小时内，其中4 例患者出现寒战；1 例患者出现皮疹，给予对症处理后均可恢复正常，且结束治疗后未出现发 热。未见其他不良反应。 2 4 2 干扰性化疗导致的不良反应 给予干扰性化疗后3 例患者出现脱发，2 1 例患者出现恶心；1 4 例患 者出现呕吐，呕吐物多为胃内容物；3 例患者出现较轻腹泻，无明显脱水 表现；5 例患者出现胸闷；2 例患者出现出血；1 例患者出现哮喘发作， 给予相应处理后均可得到明显改善，不影响患者顺应性。4 2 例患者出现 不同程度的骨髓抑制表现，根据白细胞，血红蛋白，血小板进行分级，如 果三者不再同一等级，按照较高等级计算。具体分级情况如下：0 级：白 细胞4 o 1 0 9 l ，血红蛋白1 1 0 9 l ，血小板1 0 0 1 0 9 l ，i 级：白 研究论文 细胞( 3 0 - - 3 9 ) 1 0 9 l ，血红蛋白9 5 1 0 0 9 l ，血小板( 7 5 , - - - , 9 9 ) 1 0 9 l ，i i 级：白细胞( 2 0 - - - 2 9 ) 1 0 9 l ，血红蛋白8 0 - - - , 9 4g l ，血小板 ( 5 0 7 4 ) x1 0 9 l ，i i i 级：白细胞( 1 o 1 9 ) 1 0 9 l ，血红蛋白6 5 - 7 9g l ，血小板( 2 5 - - 4 9 ) 1 0 9 l ，级：白细胞( o 1 o ) 1 0 9 l ，血 红蛋白 6 5 9 l ，血小板 2 5 x1 0 9 l 。4 2 例患者出现骨髓抑制，详细见 附表一3 。 4 2 例患者给予人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子( 华北吉姆欣) 和 或人粒细胞集落刺激因子( 泉升) 动员骨髓，同时给予成分输血支持治疗， 监测血常规，所有患者均可恢复正常，无患者出现感染，大出血等表现。 研究论文 附表 t a blt h ea l t e r a t i o no ft r e gi np a t i e n t sb e f o r ea n da f t e rm i c r o e n v i r o n m e n t 1 3 一 堡垄垒查一 一一 t a b 2i m p r o v a n e eo f59p a t i e n t sa f t e rd c - c i kt h e r a p y 治疗前塑堑星 堕董皇兰 一一 厌食 2 6 3 5 9 8 乏力 2 3 2 9 1 3 恶心 1 1 1 9 0 9 呕吐 9 兰 ! z ：璺： 一一 一一一。 t a b 3i n h i b i t i o no fm a r r o wo f4 2p a t i e n t s 一一 0 级 i 级i i 级 i i l 级缴 侯喜东 胡丽书 张文印 马双林 杨锁元 王秀珍 黄苏东 吴志荣 王爱军 周涛 李文忠 孙文肖 郑希林 陈秀印 白素珍 廖雁珍 贾二营 刘振国 蒋进奎 李洪涛 赵秀洁 赵育华 李强 李儿波 王军和 黄清澜 崔树功 李京盒 张同彬 张石山 郝玉玺 史守华 李新华 邵花 张建东 李进泽 贾江成 党敬格 李彩霞 马全性 吴艳君 i 筐窒仓 一一 ! 壁 垒 鱼堑l l 一 研究论文 讨论 恶性肿瘤的发生，发展与宿主的免疫功能是紧密相连的，肿瘤形成的 一个很重要的原因就是机体的免疫监视和免疫清除作用的障碍，不能有效 地识别和杀伤恶变的肿瘤细胞，从而导致恶变的细胞从少到多，无限制增 殖，进而形成肿瘤的播散，转移。在正常情况下，机体的d c 细胞，n k 细胞， t 细胞及巨噬细胞能够通过细胞免疫识别和杀伤恶变的肿瘤细胞，因此提 高肿瘤组织对机体的免疫原性和增强机体对肿瘤组织的免疫应答来抑制 或者消除肿瘤的免疫治疗方法就成为了很重要的抗肿瘤疗法。自1 9 8 5 年美 国r o s e n b e r g 博士首次研究出l a k 细胞并用于临床治疗恶性肿瘤取得治疗 效果后，推动了世界各地相继开展这方面的研究工作。由于生物治疗在防 止或降低肿瘤的局部复发或远处转移具有独到之处，以免疫治疗为主的生 物治疗已经公认为继手术，放疗和化疗后第四种肿瘤治疗模式。过继免疫 治疗是指把具有抗肿瘤活性的免疫细胞输入肿瘤患者体内以产生免疫治 疗作用。一种方法是从周围血中分离出单核细胞，在体外用i l 一2 5 1 j 激后回 输入患者体内。另一种方法是从新鲜肿瘤标本中分离淋巴细胞，在体外经 i l 一2 5 1 j 激后回输患者体内。目前用于肿瘤生物治疗的免疫活性细胞有淋巴 因子激活的杀伤细胞( l a k ) 、肿瘤浸润性淋巴细胞( t i l ) 、c d 3 单克隆抗体 激活的杀伤细胞( c d 3 a k ) 、细胞毒性t 细胞、树突状细胞( d c ) 、基因改造的 免疫活性细胞以及c i k 细胞等。 c i k 细胞就是一种新型的免疫活性细胞，它是将人外周血单个核细胞 在体外用多种细胞因子共同培养一段时间后获得的一群异质细胞心，以 c d 3 + c d 8 + c t l 和c d 3 + 、c d 5 6 + 为主，具有t 淋巴细胞强大的抗瘤活性和非 主要组织相容性复合体( 删c ) 限制性杀瘤的优点，杀伤活性可达8 4 7 】。 其抗瘤谱与l a k 细胞相似。但c i k 细胞在体内外杀肿瘤活性l 卜, l a k 细胞强十 倍以上，且体外增殖能力明显强于l a k 细胞。c i k 细胞具有增殖速度快， 杀瘤活性高，杀瘤谱广，且杀瘤活性不受c s a ，f k 5 0 6 等免疫抑制剂的影响， 此# f c i k 细胞对化疗耐药的肿瘤细胞株亦有杀伤作用，而对正常造血集落 没有影响瞄1 ，是很有前途的过继免疫治疗效应细胞。c i k 抗肿瘤的作用机 制有：1 直接杀瘤作用：c i k 是m h c 非限制性细胞毒细胞，具有较大的溶解活 性。在受到外源性抗c d 3 单克隆抗体或敏感靶细胞刺激时会释放有毒性的 研究论丈 胞浆颗粒到膜外空间，这些胞浆颗粒内容物对靶细胞有直接杀伤作用。2 抑瘤杀瘤作用c i k 经培养后可分泌大量的t h l 类细胞因子哺1 ，如白细胞介 素( i n t e r l e u k i n ，i l ) - 2 、y 一干扰素( i n t e r f e r o n ，i f n ) 及i l 一1 2 ，可调节体内其 他细胞因子的分泌以促进肿瘤细胞对c i k 杀伤作用的敏感性：c i k 可通过 上调肿瘤细胞的m h c 分子及共刺激分子的表达，激活肿瘤特异性c t l 、自然 杀伤( n a t u r a lk i l l e r , n k ) 细胞等，起到间接杀瘤作用。3 诱导肿瘤细胞凋亡 v e r n e r i s 等口3 证实c i k 表达f a s l 凋亡，能抵抗f a s l + 肿瘤细胞引发效应细胞 f a s - f a s l 凋亡，又可诱导f a s + 肿瘤细胞凋亡，发挥对肿瘤细胞慢性杀伤作 用，保证抗肿瘤作用的长期持久。c o o p e r 等哺1 的研究亦显示，培养的c i k 表 面表达的f a s l 与相应肿瘤细胞识别结合后，可激活细胞内源性d n a i 为切酶， 从而起到杀瘤作用。岑溪南等1 通过实验证实，c l k 也可以诱导b c r a b l 阳 性的k 5 6 2 细胞凋亡。4 增强t 细胞功能：f o s e p b 等n 伽通过观察荷瘤鼠脾脏t 淋巴细胞的增殖反应及n k 细胞毒活性反应，发现c i k 的体内抗肿瘤作用与 提高荷瘤鼠机体t 淋巴细胞活性有关，而与n k 细胞毒活性无关。 d c 首先i 由s t e i n m a n $ 1 c o h n 1 于1 9 7 3 年从小鼠脾脏中分离出，是与巨 噬细胞、粒细胞和淋巴细胞等白细胞形态、功能相异的重要免疫辅佐细胞 “刳。d c 是目前所知功能最强的一种专职抗原提呈细胞( a n t i g e np r e s e n t i n g c e l l s ，a p c ) ，也是体内唯一能激活初始型t 细胞的抗原提呈细胞。对于维 持正常机体免疫系统的自身稳态，d c 起着重要作用。同时，作为机体免疫 的始动者，d c 在抗病毒、抗肿瘤免疫反应及免疫缺陷方面，发挥着十分重要 的作用n 3 _ 钔。d c 广泛分布于除脑以外的全身各脏器，但其量仅占外周血单 核细胞( p b m c ) 的1 以下。不同谱系的d c 具有不同的功能。人体内存在两种 功能及性质不同的d c ，即d c 的两个来源：骨髓起源的d c 和淋巴组织起源的 d c 。前者为大多数d c 的来源，由骨髓c d 3 4 + 细胞分化而来，与单核吞噬细胞 系统有关，分布广：后者由胸腺中分离的前体细胞发育而来，低表达c d 3 4 ， 分布于胸腺髓质、脾、淋巴结的t 细胞分布区。肿瘤免疫的基础研究表明， 肿瘤细胞低表达或不表达m h c 分子及共刺激分子，某些肿瘤细胞还能分泌 产生细胞因子抑制肿瘤患者体内d c 的成熟及机体的免疫功能，使肿瘤细胞 逃脱机体的免疫监视而无限生长n 6 1 7 1 。d c 是c d 4 、c d 8 t 细胞介导的原发和 继发性免疫反应的最强的激发者，可有效抑制肿瘤逃逸n 们。成熟d c 高表达 的m h c 分子与抗原结合后，形成姗c i 一抗原复合体及m h c i i 一抗原复合体。 研究论文 前者将抗原呈递给c d 8 细胞，使其分化成具杀伤能力的c t l 细胞：后者将抗 原呈递给c i m 细胞，使其分化成t h 细胞。t h 细胞一方面可产生i l - 2 以促进 c d 8 细胞的增殖和分化，另一方面可以分化为t h l 或t h 2 细胞，从而引发相应 的免疫应答。因此，d c 可成为一种有效的佐剂诱导机体产生瑚c 限制性的、 特异性的肿瘤t 细胞免疫反应。 d c 矛i c i k 是肿瘤免疫治疗的两个重要方面，前者识别抗原，激活获得性 免疫系统，后者通过发挥自身细胞毒性与分泌细胞因子杀伤肿瘤细胞，二 者的联合确保了一个高效和和谐的免疫反应的完成。m a r t e n 等发现d c 与 c i k 细胞共同培养后可促进d c 与c i k 细胞的成熟，d c - c i k 共培养物比同源 c i k 细胞具有更高的增殖活性。目前已经将d c - c i k 治疗方法应用于多种恶 性肿瘤的治疗，d c - c i k 方案可以广泛应用于消化系统肿瘤，呼吸系统肿瘤， 血液系统肿瘤，泌尿系统肿瘤及恶性黑色素瘤，乳腺癌等多种恶性肿瘤， 并且可以有效地改善患者的的临床症状，提高患者的生活质量，延长患者 的生存期。 但是目前所报道的仅仅限于将此治疗方法用于i i i i 期恶性肿瘤患 者，关于应用于i v 期恶性肿瘤的文献尚少，我科经过一年的时间，将此治 疗方法应用于期恶性肿瘤患者，其中1 例患者体表肿瘤转移灶完全消失， 达到了c r 的标准，其余大部分患者临床症状得到了明显的改善，卡氏评分 得到了不同程度的提高，从而使患者的生活质量得到了很大的提高。对于 手术后预防肿瘤复发的患者中也有明显的疗效，明显的降低了肿瘤的复发 率。在给予微环境干扰治疗前后监钡l j t r e g 的变化，最后得出结论经过治疗 患者体内t r e g 水平明显降低，结果具有统计学意义( p o 0 5 ) 。 结论 总之干扰微环境基础上个体化，特异性肿瘤免疫治疗方法对期恶性 肿瘤患者具有确切的疗效，能够改善患者的临床症状，提高其生活质量。 对于术后预防肿瘤复发亦有确切的疗效。 参考文献 参考文献 1 n a g a r a js ，i s k ez c ，s c h m i d t w o l fk i h u m