VIP会员健康问卷调查问卷.doc

VIP会员运动前健康问卷调查说明：通过问卷充分了解您的基本体制状况，我们将为您提供健身，营养及生活方式建议，以提高您的健康水平，为了您的健康，请如实填写，您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一个人基本信息VIP姓名 性别 年龄 电话 职业 紧急联络人姓名 电话 关系二病史/病症（请说明并打对号做标记）1. 您有或者有过心脏病发作，心脏类手术，心脏搭桥，心脏瓣膜疾病，心力衰竭，心脏移植等其它心脏类疾病吗？2. 您的血压过高或者过低？3. 您体内有金属类绝育环？（仅限女性会员）4. 您曾经有过车祸手术或者其它手术吗？5. 您身体有过疼痛或者受伤吗（膝盖，背部，肩部，腿部，脚踝等）6. 您有哮喘或其他肺部疾病吗？7. 您有正在服用的处方药或其它药物吗？8. 您怀孕了或者正在备孕？（仅限女性会员）9. 您有过锻炼或者做体力劳动时胸部不适或者头部眩晕甚至疼痛的经历吗？10. 您有过原因不明的头晕，眩晕或呼吸停止吗？11. 您有过被医生告知不能运动的经历吗？12. 以上中与没提及的其它的病史或者病症吗？三运动情况调查1. 您平时锻炼运动吗？A.每周1次B.每周1-3次 C.每天运动D. 从不运动2. 您每次锻炼的时间？A.30分钟B. 1个小时 C.15分钟 D.1小时以上3. 您每次锻炼的场所？A.家 B. 公园/广场 C. 健身房 D. 体育馆 E.其他场所4. 您平时做什么运动？A.散步 B.快走 C.体操/跳舞 D.器械训练 E.跑步F.其它5. 您锻炼的动机是?A.减肥B.健身/健美C.增强体力D.改善体质E.延年益寿F.其它6. 您从不运动的原因是？A.没有时间B.讨厌运动/懒 C.缺乏指导者 D.没有场所7. 您想改善的身体部位A.瘦腹部B.瘦腿部C.瘦手臂D.增大胸肌 E.全身8. 您觉得科学的健身频率是？A. 每天运动B. 每周1次 C.每周3次 D.看心情9. 您相对喜欢的运动？A. 激烈的有氧B.瑜伽等拉伸类C.器械/力量锻炼 D.其它10. 您认为自己的身体健康吗？A. 非常健康B.一般 C.不健康 D.严重亚健康四躯体感官（自我评分制，分数越高表明身体越好，分低则反之）1. 自察体力状态 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102. 自察易疲劳程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103. 晨起有无疲惫感 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104. 头痛，背痛，神经痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105. 腿疼，关节痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106. 容易感冒发烧 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107. 自觉免疫力低下 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108. 身体平衡力/协调性 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 109睡眠情况 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010. 排便情况 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10五心理状态评估(自我评分制，分数越高表明心理状态越好，分低则反之）1. 适应能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102. 记忆力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103. 精力集中或者注意力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104. 反应能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105. 容易烦躁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106. 容易忧郁或抑郁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107. 压力情况 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108经常感情用事 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 109. 经常压抑自己 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010. 知道如何排解压力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10六生活习惯调查1. 您经常失眠吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.每天难以入睡2. 您经常晚睡吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.每天晚睡3. 您吸烟吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.大量吸烟4. 您喝酒吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.大量饮酒5. 您经常在外面吃饭吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.几乎每天6. 您有宵夜习惯吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.几乎每天7. 您喜欢吃什么肉 A, 猪肉 B, 鸡肉 C, 牛羊肉 D. 其它肉类 F, 素食主义者8. 您肉类摄取程度 A. 很少 B, 一般 C .多 D. 十分好肉 E.