（社会医学与卫生事业管理专业论文）我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究.pdf

重庆医科大学 研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他 人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构 的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已 在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 学位论文作者签名 堑鳌1 日期：迦笸：兰：z 学位论文版权使用授权书 本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学 位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论 文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学。学校有权保留并向国家有关 部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学 位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，可以采用影印、缩印或其他手段保 存论文。 论文作者签名： 指导教师签名： 日 期： 盗蕉l 重庆医科大学硕士研究生学位论文 我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究 摘要 目前，我国医患关系紧张，医疗纠纷剧增，医疗损害赔偿数额巨 大，探索如何分散医疗执业风险，缓解医患矛盾的良方，已经成为研 究热点问题。医疗责任保险被证明能够有效分散医疗执业风险，赔偿 医疗机构因医疗侵权对患者造成的损害。医疗责任保险在国外已有一 百多年历史，目前国外主要发达国家均有健全完善的的医疗责任保险 制度。我国从2 0 世纪8 0 年代末开始引进医疗责任保险制度，先后许多 城市和地区进行了试点和探索。2 0 0 2 年国务院医疗事故处理条例 颁布，使得医疗责任保险在医疗损害赔偿方面显得更加重要，各地掀 起实施医疗责任保险的热潮。本文通过对我国医疗责任保险制度实施 中存在的问题进行总结，针对性地提出相应对策，以期使我国的医疗 职业保险制度更加完善，促进医疗卫生事业健康发展。本研究从四个 方面进行了阐述： 第一部分：对我国医疗纠纷发生现状进行总结，对医疗损害的民 事赔偿责任进行法律分析，阐述现代医疗责任保险的概念、法律特征， 并分析医疗损害赔偿责任与医疗责任保险之间的联系，实施医疗责任 保险制定的必要性和意义。 第三部分：对医疗责任保险的发展历史，以及在国内外的发展过 程和现状进行综述。 1 重庆医科大学硕士研究生学位论文 第三部分：通过对我国实旋医疗责任保险历史及现状的分析，总 结出目前政府部门重视不够，保险公司操作谨慎，医疗机构参保不积 极的主要问题，分别进行了深入剖析，由此归纳出了目前医疗责任保 险实施中存在的主要问题。 第四部分：对策研究，针对第二部分总结出的主要问题，提出以 下可行性对策：政府制定统一参保政策，完善筹资渠道；完善法 律法规；建立医疗风险资料数据库；提高医务人员的职业保险意 识；医疗责任保险产品创新，满足医疗机构需求；设立医疗纠纷 调解处理机构；实施医疗责任保险几种新形式的设想；培养医学、 法学、保险学复合人才。 关键词：医疗纠纷，医疗责任保险，问题，对策 2 重庆医科大学硕士研究生学位论文 t h ec o u n t e r l 垤e a s u r er e s e a r c ho nt h e p r o b l e m so fl m 。i t y1 n s i 刀r a n c eb e i n g a c t u a l i z e di nc 丑1 n a a b s t r a c t a tt h ep r e s e n tt i m e ，t h er e l a t i o nb e t w e e nd o c t o ra n d p a t i e n ti s e x t r e m e l yt e n s e ，t h eq u a n t i t yo fm e d i c a ld i s p u t ei n c r e a s e sq u i c k l y , t h e c l a i mf o rc o m p e n s a t i o nf r o mp a t i e n ti s b e c o m i n gh u g e h o wt or e s o l v e t h e s ep r o b l e m si st h ei m p o r t a n tr e s e a r c hn o w m e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c e h a s b e i n gp r o v e dt ob e t h ee f f e c t i v em e t h o dt h a tc a nd i s t r a c tm e d i c a l p r o f e s s i o n a lr i s k ，a n dp a yf o r m e d i c a l d a m a g ef r o m t h ei n s u r a n c e p o l i c y - h o l d e r i th a so v e ro n eh u n d r e dy e a rh i s t o r y , a n db e i n ge s t a b l i s h e di n m a n yd e v e l o p e dc o u n t r i e s i tw a si n t r o d u c e dt oc h i n aa tt h ee n do f1 9 8 0 s ， b e i n ge x p e r i m e n t e di nm a n yc i t i e so rr e g i o n s t h ep r o c l a m a t i o no ft h e s t a t u t eo hm e d i c a la c c i d e n td i s p o s a li n2 0 0 2m a k e st h em e d i c a ll i a b i l i t y i n s u r a n c em o r ei m p o r t a n ta n dp o p u l a ri nc h i n a t h i sr e s e a r c hg a t h e ra n d a n a l y z et h ep r o b l e m so nm e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c ep r a c t i c ei nc h i n a ，a n d g i v et h ec o u n t e r m e a s u r e s ，i no r d e rt om a k et h i si n s u r a n c ep e r f e c ta n d p r o m o t eo u rc l i n i c a l m e d i c i n ed e v e l o pb e t t e r t h i sp a p e ri n c l u d e s f o u r p a r t s p a r t o n e ：s u m m a r i z i n g t h e a c t u a l i t y o fm e d i c a l d i s p u t e ，j u r a l l y a n a l y z i n g o nt h ec i v i l c o m p e n s a t o r yl i a b i l i t yf o rm e d i c a lp r o f e s s i o n a l 3 重庆医科大学硕士研究生学位论文 d a m a g e ，e x p a t i a t i n gt h ec o n c e p t i o na n dl e g a l c h a r a c t e r i s t i c so fm e d i c a l l i a b i l i t yi n s u r a n c e ，a n da n a l y z i n gt h er e l a t i o nb e t w e e nt h e m ，t h en e c e s s i t y a n ds i g n i f i c a n c eo f p r a c t i c i n gm e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c ei nc h i n a p a r tt w o ：e x p a t i a t i n gt h em e d i c a lu a b i l i t yi n s u r a n c e sh i s t o r y ，a n d a c t u a l i t yb e i n gp r a c t i c e di nc h i n a & a b r o a d p a r tt h r e e ：b ya n a l y z i n gt h es i t u a t i o no fm e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c e p r a c t i c e ，s u m m a r i z i n gt h ek e yp r o b l e m s ，w h i c hg o v e r n m e n tt h i n k s t h e i n s u r a n c e l i g h t l y ,i n s u r a n c e - c o m p a n y w o r k s c a r e f u l l y a n d h o s p i t a l p u r c h a s i n gc h i l l i l y , a n da n a l y z i n g t h e s ep r o b l e m sd e e p l y p a r tf o u r ：c o u n t e r m e a s u r er e s e a r c h i n g ，g i v i n gt h ec o u n t e r m e a s u r e st o t h o s ep r o b l e m sc o n c l u d e di np a r tt w o ：1 g o v e r n m e n tc o n s t i t u t i n gt h ep o l i c y o ff o r c i n gt h eh o s p i t a l sp u r c h a s i n gm e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c et o t a l l y , a n d p e r f e c t i n g t h ef i n a n c i n g s y s t e m ；2 p e r f e c t i n g t h ec i v i ll a w s y s t e m ； 3 e s t a b l i s h i n gt h ed a t ab a n ka b o u tm e d i c a lp r o f e s s i o n a lr i s k ；4 i m p r o v i n g d o c t o r s r e c o g n i z i n gt op r o f e s s i o n a li n s u r a n c e ；5 a f f o r d i n gm o r ep e r f e c t i n s u r a n c e p r o d u c t s f o r p u r c h a s e r , t h a t i s h o s p i t a l ；6 b u i l d i n g t h e o r g a n i z a t i o nt r a n s a c t i n gt h em e d i c a ld i s p u t eu n d e rt h ei n s u r a n c e ；7 s o m e n e wp r a c t i c i n gf o r mo ft h em e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c e ；8 e d u c a t i n gt h e e x p e r tb e i n gf a m i l i a rw i t hm e d i c i n e ，l a wa n di n s u r a n c e k e yw o r d s ：m e d i c a ld i s p u t e ，m e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c e ，p r o b l e m s ， c o u n t e r m e a s u r e s 4 重庆医科大学硬士研究生学位论文 我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究 刖 菁 医患关系紧张，医患矛盾突出，已经成为严重影响医疗卫生事业的社会问题。 医疗损害给患者不仅带来身体的伤害，还引起心理上的损害，2 0 0 2 年9 月1 日实 行的医疗事故处理条例扩大了医疗事故的范围，提高了对患者的赔偿金额。 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定通过对医疗诉讼举证责任倒置的 规定，降低了患者起诉的难度，加上人们维权意识的普遍增强，导致目前医疗纠 纷大幅增加。大量增加的医疗纠纷和医疗损害索赔，令医院疲于应付，给医务人 员的职业心理造成极大压力，防卫医疗措施盛行。医疗纠纷发生时，患者往往比 较激动，医患矛盾容易升级为暴力事件，伤医事件频频发生，严重阻碍了医疗卫 生事业的健康发展。 如何化解医患矛盾，协调医患关系，降低职业风险成为重要的研究课题。医 疗责任保险制度被公认为化解医疗执业风险，缓解医患矛盾的最佳途径。国外从 十九世纪末期开始实行医疗责任保险制度，通过医务人员参加金融保险，将职业 损害赔偿责任转移给保险公司，由保险公司出面赔付患者。当今，世界主要发达 国家均建成了完善而发达的医疗职业保险制度，并将其规定为法定保险。我国从 2 0 世纪8 0 年代末引进该制度，目前部分城市正在试点统一参保政策，但在施行中 遇到许多问题。本文就是从医疗损害赔偿入手，探讨医疗责任保险制度的职业风 险保障作用；通过对国外医疗责任保险发展历史、现状以及遇到的问题，我国近 年来实行医疗责任保险制度相关资料的收集、整理分析，针对医疗责任保险开展 困难的局面，分别从政府、保险公司和医疗机构的角度分析深层的原因，结合我 国实际情况和参照国外情况，针对性地提出对策方案。 5 重庆医科大学硕士研究生学位论文 第一部分医疗责任保险制度概述 我国医疗纠纷发生现状 1 医患关系紧张，医疗纠纷剧增 当前，医患关系紧张已经到了非常严重的程度，医患矛盾非常突出。据中国 消费者协会的资料显示，1 9 9 6 年医疗投诉月均发生数为2 。6 4 件，1 9 9 7 年为1 0 1 7 件，1 9 9 8 年为儿7 5 件，1 9 9 9 年为2 2 2 5 件，在3 年多的时间里，其增长幅度接 近十倍( 见图1 ) 【l j ；仅1 9 9 9 年消费者对医疗和药品的投诉案件就达1 8 万件， 比1 9 9 8 年增加了0 4 万件，增长近三成。2 0 0 0 年“3 1 5 ”报道的消费者十大投 诉案件中竞有6 件是医疗纠纷案件l z j 。国家卫生部部长高强无不担忧地表示：“医 患关系紧张、医疗纠纷增加，是当前医疗服务中一个十分突出的问题，医患之间 缺乏信任和理解，医患关系紧张的现状不容乐观。” 图l1 9 9 6 1 9 9 9 年中消协医疗投诉月统计 中华医院管理协会于2 0 0 1 年对全国3 2 6 所医院的调查结果显示：医疗纠纷发 生率已高达9 8 4 ，其中一级、二级和专科医院的医疗纠纷大约在每年1 0 例以下， 三级医院大多数在每年1 0 例以上，更有大约2 4 5 的三级医院每年发生的医疗纠 纷在3 0 例以上。3 2 6 所医院在2 0 0 0 年一年中医疗纠纷索赔金额总计约6 0 0 0 万 元左右，平均每所医院是2 l 万元。按全国共有县以上医院近2 万所计算，全国一 年医院医疗纠纷的索赔金额高达4 2 亿，占全国县以上医院医疗收入的5 9 。 6 重庆医科大学硕士研究生学位论文 医疗纠纷数量的激增，暴露了我国1 9 8 7 年制订的医疗事故处理办法的许 多不足，2 0 0 2 年9 月新的医疗事故处理条例出台后，医疗纠纷数量却并未减 少，医患矛盾并未得到缓解，医患关系依然紧张。据资料显示，2 0 0 3 年一年，江 苏省医疗纠纷的发生率上升了3 0 以上，事故率增加了约2 0 个百分点；提请市、 省两级医学会进行医疗事故技术鉴定的争议事件达1 3 0 0 多起，直接向法院提起诉 讼的医疗事故争议案件达到7 0 0 多起，是往年同期的1 0 多倍。2 0 0 4 年6 月份山东 省调查显示，条例实施后三级医院医疗纠纷发生率上升1 7 9 ，二级医院上升 3 4 7 ，级医院升1 2 9 ，未评审医院上升4 0 。纠纷发生后，7 4 患者要求经济 赔偿，1 5 要求赔礼道歉，7 要求处理责任人，3 要求处理医院，0 4 要求医务人 员承担刑事责任。索赔额三级医院7 5 在l o 万以内。二级9 2 在1 0 万以内，一级 5 9 在1 万元以内。自2 0 0 2 年9 月1 日至2 0 0 5 年5 月3 1 日，山东省级医疗事故 鉴定委员会受理鉴定案件5 2 9 例，鉴定3 6 5 例，医疗事故1 9 5 例( 其中：一级7 0 例、二级1 7 例、三级6 6 例、四级3 2 例) ，医疗事故率为5 3 4 。自条例实施 以来，我国共行医疗事故技术鉴定1 8 万件，其中经省、市两次鉴定构成医疗事 故的比例在3 5 作用，明显高于美国、法国以及我国香港地区 ”。以上数据表明， 目前医患关系非常紧张，医疗纠纷的剧增令医院不堪重负。 2 医疗纠纷处理难，患者索赔难 现有医疗纠纷处理模式主要有三种：医患双方协商解决、申请卫生行政部门 调解和处理、向法院提起诉讼。现有的三种模式都存在着缺陷，在维护医患双方 权益时常常顾此失彼，使得医疗纠纷处理难度增大。从医疗纠纷发生到双方对其 处理达成一致，往往会有很长一个过程，这就造成双方处理问题上的精力消耗， 而且受害患者或家属很难顺利拿到损害赔偿金。 我国现阶段医疗纠纷的鉴定与审判规范化程度低，医疗机构及其医务人员、 患( 伤) 者、鉴定人员和审判人员往往对医疗纠纷中的医疗行为是否有过错各持己 见，行政、司法处理差别较大，甚至不同法院对同一事件做出截然相反、差距悬 殊的判决，使医疗纠纷变得更加错综复杂。这也是目前医疗纠纷处理上反映出来 的问题。 医疗纠纷包括了医疗事故纠纷和其他原因引起的医疗纠纷。医疗事故纠纷可 以申请医学会进行医疗事故鉴定，再根据鉴定结果进行赔偿。然而，在众多医疗 7 重庆医科大学硕士研究生学位论文 纠纷中，真正属于医疗事故的只有很少一部分，更多的是非医疗事故引起的医疗 纠纷。由于这部分医疗纠纷的原因众多，医患双方很难达成统一认识，所以就造 成了这部分医疗纠纷处理上的困难。医疗行业属于探索性行业，医学知识一直处 于不断发展中，人类对自身疾病的认识并没有穷尽，这也造成了医疗实践中存在 很多未知因素。医疗意外、并发症、合并症、疾病的自然转归，往往会偏离治疗 方案的初衷，对治疗结果原因的不认可也是医疗纠纷的重要原因，使得在处理这 些医疗纠纷时，医患双方很难达成一致。 对于不同原因的医疗纠纷，我国适用的法律法规也有所不同，对于医疗事故， 按照国务院医疗事故处理条例的赔偿标准进行赔偿。对于非医疗事故性的医 疗纠纷，司法实践中并不适用医疗事故处理条例，而适用调整一般民事关系的 民法通则及其相关司法解释最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用 法律若干问题的解释。这种法律适用上的不统一性也造成医疗纠纷处理上的困 难，医患双方往往对处理依据存在不同认识。 3 医疗诉讼案件数量增长较快，医方败诉率高 在医疗纠纷数量的急剧增加的情况下，由于患者对医院和卫生行政部门的不 信任，医疗事故处理条例也降低了医疗纠纷诉讼的门槛，导致了医疗诉讼案件 数量的急剧攀升。另外，从诉讼实践来看，判决医院承担损害赔偿责任的比例较 高，加重了医疗机构的经济负担。据统计资料表明，2 0 0 3 年上半年，全国基层法 院受理的医疗诉讼案件达到4 2 万件。重庆市基层法院受理医疗纠纷案件呈逐年上 升趋势，2001 年以来的3 年里，分别为l55 件、1g6 件、202 件。在 北京各级法院，患者及其亲属与医院之间的纠纷案件呈大幅度上升趋势，以北京 市第二中级人民法院为例，2 0 0 0 n 2 0 0 2 年，该院共审结二审医疗纠纷案件1 4 9 起， 其中2 0 0 0 年度2 0 件，2 0 0 1 年度5 1 件，2 0 0 2 年度7 8 件，已审结的近4 0 起案件 中，判决由医院承担全部或部分责任的，占了绝大多数。另据北京海淀区人民法 院的统计数字显示，在该院某年审结的医患纠纷案件中，医方败诉率高达8 0 。 据江苏省高级人民法院的统计，从2 0 0 2 年9 月1 日至2 0 0 3 年1 2 月，江苏省各 级法院受理的医疗事故争议案件达到7 0 0 余起，是往年同期的1 0 多倍，南京地区 的医方败诉率高达8 0 以上c q 。 8 重庆医科大学顼士研究生学位论文 4 医疗纠纷引起的暴力事件增加 医疗纠纷往往涉及对患者身体的损害，其结果常常令患者及其家庭陷入危机， 加之患者对医学专业的不了解，对医院和医务人员的误解，以及现有纠纷处理模 式的不完善，使得一些医疗纠纷往往演变成为暴力事件。因医疗纠纷引发的伤医 暴力事件大幅度增加，严重危害了医务人员的身心健康。据中华医院管理协会2 0 0 1 年对全国3 2 6 所医院调查发现，发生了医疗纠纷后，7 3 。5 的病人及其家属曾发 生扰乱医院工作秩序的过激行为，其中4 3 8 6 发展成打砸医院，这些过激行为对 医院设施直接造成破坏的有3 5 5 8 ，导致医务人员受伤的有3 4 4 6 。 北京市医师协会对北京7 1 家二级以上大中型医院进行了调查，1 9 9 8 年至 2 0 0 1 年三年间，北京市共发生殴打医务人员事件5 0 2 起，影响医院正常诊疗秩序 事件1 5 6 7 起。湖南省卫生厅统计，从2 0 0 0 年1 月至2 0 0 1 年7 月，全省共发生 医疗纠纷1 1 1 0 起，发生围攻医院、殴打医务人员事件5 6 8 起，有3 9 8 名医务人 员被打伤，3 2 人致残，在医院陈尸事件1 7 9 起，医务人员受伤1 3 2 起【5 1 。 二医疗损害赔偿责任 1 医疗损害赔偿责任的性质 在医事法律关系中，医疗损害赔偿责任属于一种民事赔偿责任，是一种综合 性的责任，主要包括两种不同的民事责任：一是基于合同产生的民事责任；二是 基于合同以外的责任，包括非合同医疗关系( 医疗事务无因管理和强制医疗) 所 产生的债务责任和侵权行为所致的债务责任 6 】。然而，医疗事务无因管理和强制医 疗中，医方违反其相应的注意义务时的损害赔偿责任，目前我国的法律法规未见 明确规定，实践中情形较少，不属于我们这里的讨论范围，我们重点研究医疗损 害产生的违约责任和侵权责任。 理论上，医疗损害民事责任常常符合违约责任和侵权责任的构成要件，引起 两种民事责任的竞合。我国合同法第1 2 2 条规定：“因当事人一方的违约行为， 侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或 者依照其他法律要求其承担侵权责任。”这条法律条文明确规定了违约责任和侵权 责任发生竞合时，受害人可选择其一行使赔偿请求权。而违约责任和侵权责任在 9 重庆医科大学硕士研究生学位论文 归责原则、举证责任、责任范围、免责条件、请求时效以及受害人亲属是否享有 损害赔偿请求权存在区别，权利人可以根据实际情况，在不违反民法一般原则下， 选择对自身有利的赔偿请求权。然而，由于侵权责任不受是否具有医疗合同的拘 束，且对受害者的救济范围较宽( 包括了精神损害赔偿) ，受害人举证责任轻，故 实践中医疗损害受害方一般以侵权责任主张赔偿责任。 2 医疗损害赔偿责任的构成要件 医疗损害民事赔偿责任的构成要件，是指责任主体承担医疗损害赔偿责任所 必须具备的主客观条件的总和。而构成医疗损害赔偿责任竞合的违约责任和侵权 责任，其构成要件中只有医方违约和医疗过失存在不同，而医方违约与医疗过失 的实质都是对医师应尽的注意义务的违反，因此，两种责任的构成要件没有实质 区别，医疗损害赔偿责任主要以侵权损害赔偿责任构成理论为基础 7 1 。 有学者将医疗侵权责任的构成要件归纳为以下五点：侵权主体为医务人员、 诊疗活动中存在医疗过失、医疗侵权损害事实客观存在、医疗侵权行为的违法性、 医疗侵权行为与医疗损害后果存在因果关系【9 1 。医疗侵权责任在具有一般侵权责任 构成要件的基础上，有其特殊的地方，就是侵权主体限定为医务人员。实践中， 医疗损害的行为主体是医务人员，但责任承担者却是医疗机构，因为医疗行为是 医务人员的职务行为，与患者签订医疗服务合同的是医疗机构。根据我国民法雇 员与雇主的责任划分理论，医务人员医疗过失赔偿责任应有医疗机构来承担，故 医疗损害赔偿责任的承担者是医疗机构。 医疗过失是指医师在医疗过程中违反业务上必要的注意义务，这种注意义务 包括了一般注意义务和特殊注意义务，医疗过失中的一般注意义务，是指一般医 务人员在通常情况下应该注意的一种心理状态，具体指在医疗过程中，医疗行为 须依医疗规章所规定的操作规范进行的义务；特殊注意义务是从一般注意义务中 独立出来的，指医务人员在特殊情况下须具有的一种注意义务，主要包括了说明 义务、转医义务和问诊义务等。 医疗损害是一种法律事实，指在诊疗护理过程中，医疗行为对患者产生的不 利益的法律事实。一般，医疗损害直接表现为患者生命健康权及身体权的侵害， 造成患者的死亡、残疾、组织器官损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形。 另外，医疗损害还可表现为对患者隐私权、名誉权的侵害。 1 0 重庆医科大学硕士研究生学位论文 医疗侵权行为的违法性，主要表现在以下几个方面：( 1 ) 违反民法通则 第9 8 条( 公民享有生命健康权) 和第1 1 9 条( 侵害公民身体造成伤害的，应当赔 偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当 支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用) ；( 2 ) 违反医疗事故处理 条例；( 3 ) 违反医疗行政部门发布的有关规章、办法等：( 4 ) 违法诊疗护理规章 制度和技术操作规范；( 5 ) 医疗服务合同双方在不违反一般法律原则基础上的特 别约定。由上可见，医疗侵权行为违反的“法”是广义上的法。 民法上的因果关系，是指行为人的加害行为与受害人的损害后果之间的客观 联系。我国现阶段对因果关系理论的研究，主要有必然因果说和二分法的因果关 系理论。必然因果说是我国因果关系的传统理论，在司法实践中也占据统治地位， 是指只有当行为人的行为与损害后果之间存在内在的、本质的、必然的联系时， 才有法律上的因果关系，如果行为与结果之间是外在的、偶然的联系时，则不能 认为二者有因果关系。但是，二分法的因果关系理论正受到越来越多学者的追捧， 它分为两步：首先认定事实因果关系，再认定法律上是否存在因果关系，主要运 用相当因果关系理论来确定法律上因果关系是否存在【9 】。 3 医疗损害赔偿责任的归责原则 归责原则是确定民事责任归属的一般准则，是指在损害事实已经发生的情况 下，为确定行为人对自己的行为所造成的损害是否需要承担民事赔偿责任的原则。 根据一般民法理论，侵权行为有以下几种归责原则：过错责任原则，无过错责任 原则和公平责任原则。过错原则是传统侵权行为法的一项基本原则，过错推定是 适用过错责任原则的一种方式，当行为人的过错无法判明或存在特别规定时可以 适用过错推定，根据损害事实的发生推定行为人主观上有过错，唯有行为人举证 证明自己无过错时，方能免责。 我国民法通则第1 0 6 条第2 款：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体 的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”，确立了过错责任原则为我国 侵权行为的一般归责原则。2 0 0 2 年4 月1 日施行的最高人民法院关于民事诉讼 证据的若干规定第四条规定：“( 八) 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗 机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责 任。”明确规定了医疗侵权诉讼，实行过错推定。 1 1 重庆医科大学硕士研究生学位论文 三医疗责任保险理论 1 医疗责任保险概念 责任保险( l i a b i l i t yi n s u r a n c e ) ，又称第三者责任保险，是以被保险人对第三者 依法应负的赔偿责任为标的的保险，是一种重要的风险转移工具( a l t e r n a t i v e 鼬s k t r a n s f e r ，a r t ) 。我国保险法第5 0 条第2 款规定：“责任保险是指以被保险 人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”责任保险具有分散民事责 任风险、促进社会进步、保护受害第三人利益等作用，具有极强的社会管理功能。 责任保险在性质上通常被划归广义的财产保险范畴，可以分为公众责任保险、产 品责任保险、雇主责任保险、汽车责任保险、环境责任保险、职业责任保险( 又 称专家责任保险) 等。 职业责任保险是指由从事各种专业技术工作的单位和技术人员投保并缴纳保 险费，保险人承诺对技术人员在职业活动中因疏忽或过失造成他人人身伤害或财 产损失而承担民事赔偿责任的保险，在国外又被称为职业赔偿保险或业务过失责 任保险。以被保险人从事的职业依据分为医疗责任保险、律师责任保险、会计责 任保险、建筑师责任保险、设计师责任保险、兽医责任保险、教师责任保险等众 多险种。 医疗责任保险( m e d i c a ll i a b i l i t yi n s u r a n c e ) ，亦称医生失职保险，属职业责任保 险( 专家责任保险) 范畴，承保医务人员由于职业活动中的疏忽、过失而致病人 伤残、死亡、病情加剧、延长康复期、留下后遗症等依法应承担赔偿责任的保险， 以医疗机构及其医务人员因医疗过失而致患者损害依法应承担的赔偿责任为保险 标的责任保险，是职业责任保险中占主导地位的险种。医疗责任保险与各国医疗 法律制度尤其是民事赔偿制度的发展与完善具有密切的关系0 0 , 1 1 。 中国人民财产保险股份有限公司的医疗责任保险2 0 0 2 年条款将医疗责任保险 定义为：在保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人在从事与其资格相符 的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错造成依法应由被保险人承担 的经济赔偿责任，并由被保险人在保险有效期限内首次提出索赔申请的，保险人 负责赔偿的保险产品【1 2 1 。 重庆医科大学硕士研究生学位论文 2 医疗责任保险的法律特征 2 1 以法制为基础 从医疗责任保险发展的历史来看，医疗责任保险的产生与发展的基础是健全 的法律制度。社会经济发展到一定水平，医疗事故索赔案件大量发生且数额巨大， 法制的完善使得受害人索赔的途径不断健全。由于这种法律风险的增大，责任人 依靠自身的力量已经不能避免和应付这样的法律责任危险，这就产生了对医疗责 任保险的需求。另外，医疗责任保险的赔偿也比较复杂，以司法、仲裁等机关的 判决、裁决或其他法律文书为处理依据，这些也依赖于法制的不断健全和完善。 2 2 以医疗民事赔偿责任为标的 医疗责任保险承保的是被保险人因职业过失，懈怠其职责而致第三人损害时 的赔偿责任，该保险责任由保险人在保险合同约定限额内支付保险金。中华人民 共和国保险法第五十条第二款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应 负的赔偿责任为标的的保险”。与有形财产保险不同的是，医疗责任保险的责任没 有有形的物质载体。第五十一条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害 的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲 裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。”由此可见，保 险人在保险单下应该承担的保险责任由两部分组成：一是被保险人因造成第三人 财产损失或人身伤亡而依法应当承担的经济赔偿责任，这是医疗责任保险中的基 本责任，以受害人的损害程度及索赔金额为依据，以保险单上的赔偿限额为最高 付额，由保险人予以赔偿。二是因赔偿纠纷引起的应由被保险人支付的诉讼、律 师费用以及其他事先经保险人同意支付的费用。 2 3 事关第三人利益 医疗责任保险赔偿金的给付，与第三人的利益有着直接或间接的关联。我国保 险法第五十条第一款规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害， 可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”医疗责任 保险虽然是对被保险人因民事赔偿后的财产损失予以补偿，但从社会利益角度看， 最终是为了保障受害第三人的损失能够得到及时赔偿，这也是责任保险的设立初 衷。 1 3 重庆医科大学硕士研究生学位论文 3 医疗损害赔偿责任与医疗责任保险的联系 传统侵权行为法的目的是纠正违法行为，使加害人就其侵权行为所产生的损 害承担赔偿责任，使受害人的损失完整、迅速地恢复到侵权行为发生以前的状态， 即实现矫正正义。在这种观念之下，保险与侵权责任毫无关系，是否投保与是否 发生侵权损害之间并无因果联系。但是，随着社会经济的发展，传统侵权行为法 的功能局限性日益明显。因为在现实生活中，即使受害人在侵权诉讼中胜诉，加 害人却因没有赔偿能力而使受害人不能得到有效的赔偿。这样，民法所倡导的正 义观只能实现形式公平和矫正，并不能实现实质意义上的公平与正义。美国学者 罗尔斯提出了分配正义观，认为社会应该兼顾不同层次的正义观，提出了社会正 义的原则。根据这一观点，现代法律的发展出现了“损失承担的社会化趋势”。正 是这种矫正正正义观向分配正义观的转变趋势，使责任保险与侵权责任发生了联 系，为责任保险的出现奠定了法理基础。在责任保险制度中，受害人的损失由具 有赔偿能力的保险公司进行赔付，从而为受害人实际获得赔偿提供了充分的保证， 弥补了矫正正义的不足，使责任保险成为一种高度社会化了风险保障工具。这种 机制的目的就是要利用社会化的机制，实现财富在不同人之间的分配，最终实现 分配正义1 1 3 ，l ”。由此可见，责任保险制度是现代侵权法的一项重要配套制度，没 有责任保险，也就没有完整意义上的现代侵权法。 而在现实生活中，随着近年来社会经济的快速发展，人们法律意识的增强， 患者对自身医疗权利的重视，对医疗机构医疗纠纷的索赔日渐增多。我国的医疗 机构大部分为非盈利性医院，承担了相当部分的社会责任，完全由医院赔偿医疗 中的损害索赔，不符合民法“权利义务一致原则”。动辄数十万乃至数百万的索赔 数额，也让医疗机构负担沉重。为了保障患者得到有效赔偿，为了医疗机构的稳 定经营，医疗责任保险有必要在医疗这一职业中扮演重要角色，为医疗行业保驾 护航。随着我国新修订的医疗事故处理条例的颁布和实施，医疗责任保险作 为一种有效的分散医疗责任风险的保险制度，愈来愈引起我国医疗机构及其医务 人员的重视。同时，各保险公司对该险种也表示出浓厚的兴趣，希望将责任保险 作为业务发展的新增长点。 1 4 重庆医科大学硕士研究生学位论文 4 从危险管理的角度分析医疗责任保险的必要性和可行性 在风险管理中，纯粹的医疗风险又叫医疗危险，具有客观性、损失性、不确 定性、普遍性、社会性、可测性和可变性。危险管理方法有四种：危险回避、损 失控制、危险转移、危险自留。其中，危险回避是最消极的危险管理方法，但在 医疗实践中却大量却在，目前盛行的防卫性医疗就属于危险回避。损失控制就是 尽可能采取各种措旌，使危险发生控制在最小限度内，使损失降低到最小，包括 了损失预防和损失抑制。目前医院内部采取的各种提高医疗服务质量，比如医患 沟通、患者知情同意书等属于损失控制。而危险转移则是指将损失发生的不确定 性从个主体转移给另一个主体，包括了非保险性危险转移和和保险性危险转移。 医疗机构的公益性和社会性决定了不能采取非保险性的危险转移方法，将具有风 险的医疗业务转移出去，比如出售、出租、承包等，而只能采取财务性的保险金 融方法，进行风险的分散和危险的转移，医疗责任保险就属于保险性危险转移方 法。危险自留指由经济单位自己承担危险事故造成的危险损失，譬如医院自建医 疗风险基金的形式，但危险损失发生的频度和程度达到一定程度时，危险自留方 式的作用就非常有限。 目前我国医疗纠纷数量不断增长，医疗损害索赔数额不断攀高，由医院自留危 险的方式变得越发不可取。保险是危险管理中有效的危险财务转移手段，以小额 的固定保费支出，换取对未来不确定的巨大危险损失的经济保障，使危险的损害 后果得以减轻或消化。综上所述，对于医疗行业的风险，只能选择损失控制和保 险的方法进行危险管理，可见医疗责任保险在医疗危险管理中的重要作用【1 5 】。 图2医疗危险管理方法明晰图 1 5 重庆医科大学硕士研究生学位论文 5 实行医疗责任保险制度的意义 5 1 分散医疗职业损害赔偿风险 保险是通过少量的经济支出，保障未来不确定的大量经济损失得到及时补偿， 利于恢复生产。医疗职业的高风险，决定了医疗损害的不可避免性，承担法律赔 偿责任频度和程度的严重性，严重阻碍医疗卫生事业的发展。医疗责任保险是以 医疗职业应该承担的民事赔偿责任为保险标的，其根本目的就在于分散医疗职业 损害赔偿风险。医疗机构通过参加职业保险，将本单位的职业风险转移给保险公 司，进而达到更大范围的分散。 5 2 有利于医患纠纷的解决 医疗责任保险涉及三方主体：医疗机构、患者和保险公司，打破了以往医患 纠纷的处理模式。传统的医患纠纷，双方意见很难得以统一，医疗纠纷很难处理。 现在，保险公司的介入，有利于分离医患双方，其中立地位也有利于纠纷的快速 解决。部分地区实施的医疗责任保险下设医疗纠纷调解处理机构，居中调解医患 纠纷，保险公司根据其调解结果迅速给患者赔付，从而避免了纠纷的长程化、复 杂化，有利于医患纠纷的解决。 5 3 减轻医师心理压力，提高医疗质量 医疗事故和医疗纠纷的频发，使得医师职业心理压力增大，防卫性医疗盛行。 医疗责任保险作为一种职业保险，其作用就在于分散职业风险，保护医疗专业人 员的职业利益。医师责任保险是现代社会的危险分散工具，可以使医务人员的精 神压力有所减轻，为医师紧绷的职业心理减压，保护医师进行医学研究和创新， 改进医疗技术，从而提高医疗服务质量，最终也有利于全社会的利益。 5 4 保障患者利益得到及时维护 发生医疗纠纷后，患者的损害很难得到及时赔偿。大额的经济赔偿令医疗机 构难以负担，直接影响了患者的利益维护。医疗责任保险通过扩大加害人的赔偿 能力，通过对社会财富的“二次分配”，使受害人的利益得到及时维护，体现了 现代正义观对社会各个层次利益的照顾。对患者利益的保护，也体现了现代法律 的发展和社会的进步。 1 6 重庆医科大学硬士研究生学位论文 第二部分医疗责任保险发展历史及现状 一医疗责任保险在国外的发展情况 1 发展历史 责任保险是市场经济发展到一定阶段的必然产物。责任保险产生于1 9 世纪的 欧美国家，医疗责任保险所属的职业责任保险始创于1 9 世纪的法国，随后传入德 国，1 8 5 7 年进入英国，1 8 8 7 年被引入美国。医疗责任保险大约始于1 8 9 0 1 9 0 0 年间。 责任保险产生于1 9 世纪末有着其历史必然性。1 9 世纪末的欧美国家经过第一次工 业革命的经济大发展，以及对海外殖民地的经济掠夺，国家经济得到快速发展， 各种责任事故频发，同时社会法制环境逐渐成熟，人们的权利意识不断加强，这 些都促使了责任保险的产生。医疗责任保险正是在这种大环境下产生的。 2 0 世纪6 0 年代，欧美发达国家迎来了第三次产业革命，经济得到迅速发展， 同时医学科学得到快速发展，大量医学仪器和临床治疗方法投入使用，与之伴随 产生的是医疗责任事故频发，同时社会法制环境进一步成熟，人们的权利意识进 一步加强，人们对医师职业义务的逐步认识，使得医疗侵权赔偿诉讼出现“井喷”。 大量的医疗诉讼和高额的索赔金额令医疗机构焦头烂额，同时也促进了医疗责任 保险在西方国家快速发展，至今许多西方国家已将医疗责任险列入其法定的责任 保险范围。2 0 世纪9 0 年代后，责任保险业务日益得到许多发展中国家的重视，医 疗责任保险也随之发展起来。 2 西方主要发达国家的发展情况 2 1 在美国的发展情况 2 1 1 情况介绍 根据美国医学科学院的统计，全国每年由于医疗事故而死亡的病人约在5 万至 1 0 万之间，并且医疗事故的赔偿金额较大，故在美国医生参加职业保险制度是法 律规定的强制性义务。美国绝大部分的医院都是私立医院，医生大部分都是自由 职业者，所以在美国医师作为单独个体参保，这不同于英国等福利国家的政府投 入参保。美国于1 9 7 5 年成立医疗事故保险公司，由医疗机构或医师协会向保险公 司购买医疗风险保险，由保险公司承担处理和赔偿的责任。通常，一项医疗服务( 如 1 7 重庆医科大学硕士研究生学位论文 外科手术) 收费的8 交给保险公司，业绩好的医生可减至4 ，业绩差的可升到1 5 ，直至被拒绝投保( 意味着其职业生涯的结束) 。美国医生每年的保费因专业的 不同而不同，神经内科医生的保险费是最贵的，每年需要l o 万多美元，占收入的 三分之一左右，其次就是妇产科和心血管外科，这些科室的手术风险很高，发生 医疗事故的赔付金额也大，所以保险费自然就高，大约7 万至8 万美元之间。一旦 出现医疗事故，赔偿责任就落到保险公司身上。发生医患纠纷问题后，经医疗评 审与监督委员会调解，调解不成经法院诉讼，由陪审团判定医院医生是否存在过 错，再由法官判决赔偿费用，判决费用由保险公司支付。此外美国还设有庭外私 了机构，其中有的还由政府提供活动经费，其任职人员具备医学、法学及公共卫 生管理三门专业知识，他们对病人的投诉与医院进行交涉。私了机构的建立能够 节省诉讼时间、成本以及医疗支出。保险公司可根据当年医生赔偿金额和其年纪 等因素作出风险评估，决定下一