（外科学专业论文）加速康复外科在结直肠癌围手术期的应用研究.pdf

目录 中文摘要o odo ooooo 1 英文摘要0 00 000000 000 3 研究论文加速康复外科在结直肠癌围手术期的应用研究 前言6月u 舌“”“”“一“”6 材料与方法o oo ooooo00oo 6 结果o ooooo ooooio 一“oooooo 0g0oooooo 8 附表o o o ooo 1 0 讨论一11 参考文献o odooo 1 5 综j 苤o odooo l8 致谢0 00000 oooo 00 3 0 个人简历3 1 中文摘要 加速康复外科在结直肠癌围手术期的应用研究 摘要 目的：通过应用围手术期加速康复外科理念，与传统围手术期治疗方 法进行对比，观察加速康复外科治疗结直肠癌的疗效和安全性。 方法：收集2 0 0 7 年9 月一2 0 0 9 年9 月间在河北医科大学第四医院外 二科接受开腹手术的的1 4 0 例结直肠癌患者进行了随机对照研究，患者随 机分为加速康复组和传统治疗组，每组7 0 例。加速康复组术前不常规行 机械性肠道准备，术前1 2 小时口服1 0 葡萄糖1 0 0 0 m l ，术前6 小时禁食， 术前2 小时口服1 0 葡萄糖5 0 0 m l ，而后禁水。不常规放置鼻胃管。术中 采用全麻联合胸段硬膜外麻醉。术后经硬膜外麻醉导管给予镇痛药物。术 后1 2 小时开始少量饮水，2 4 小时开始经口进食肠内营养粉。4 8 小时后进 半流质。术后第1 2 天拔除导尿管，做床上或下地活动。传统治疗组采用 常规围手术期处理方案：术前三天开始采用常规机械性肠道准备；禁食， 禁水1 2 小时，手术当天置入鼻胃管；全麻；术中常规放置腹腔引流管， 放置鼻胃管至肛门排气后拔除，并开始流质饮食；尿管放置4 5 天后拔除； 术后7 8 天排便后拔除引流管；常规静脉补液。观察两组的肠蠕动恢复时 间，排气时间，排便时间，住院时间，住院费用，再入院率及并发症。 结果：加速康复外科组和传统治疗组的肠蠕动恢复时间分别为( 8 0 1 士 1 7 4 ) h 和( 1 3 0 5 士3 0 7 ) h 。加速康复外科组的排气时间平均为( 5 0 3 1 士1 1 2 1 ) h ，明显早于传统治疗组的( 7 8 4 6 土1 2 9 3 ) h ，两组差异有统计学意义 ( p o 0 5 ) 。加速康复治疗组的排便时间平均为( 7 9 4 6 士1 0 5 5 ) h ，明显早 于传统治疗组的排便时间( 1 0 1 0 7 士11 4 4 ) h ，两者差异有统计学意义。加 速康复外科组的住院费用平均为( 1 9 0 1 2 7 4 士2 3 4 4 6 6 ) 元，传统治疗组的 住院费用平均为( 2 8 3 5 4 6 1 士2 5 3 1 7 6 ) 元，加速康复外科组的住院费用明 显低于传统治疗组，二者差异有统计学意义( p o 0 1 ) 。加速康复外科组 的住院时间平均为( 8 土1 0 5 ) d ，传统治疗组的住院时间平均为( 1 4 士1 2 1 ) d ，加速康复外科组住院时间明显少于传统治疗组，两者差异有统计学意义 ( p o 0 5 ) 。加速康复外科组肺部感染( 1 例) 、泌尿系感染( 1 例) 、肠梗 阻( 2 例) 、咽喉炎( 2 例) 的发生率均分别低于传统治疗组的( 8 例) 、( 1 0 中文摘要 例) 、( 6 例) 和( 16 例) ，差异有统计学意义( p o 0 5 ) 。两组均无再入院患者。 结论：加速康复外科治疗结直肠癌与传统方法相比缩短了肠蠕动恢复 时间，排气、排便及住院时间，减少了住院费用，降低了并发症发生几率。 是有效和可靠的治疗方法。 关键词：加速康复外科；结直肠癌；围手术期；并发症。 英文摘要 a p p l i c a t i o nr e s e a r c ho ff a s t - t r a c ks u r g e r yi nc o l o r e c t a lc a n c e r p a t i e n t s d u r i n gp e r i o p e r a t i v ep e r i o d a b s t r a c t o b j e c t ：t h r o u g ht h ec o n c e p to ft h ea p p l i c a t i o no fp e r i o p e r a t i v es u r g i c a l r e h a b i l i t a t i o n ，c o m p a r i n gp e r i o p e r a t i v et r e a t m e n tw i t ht h et r a d i t i o n a lm e t h o d ， o b s e r v et h ee f f i c a c ya n ds a f e t yo ff a s t t r a c ks u r g e r y ( f t s ) i nc o l o r e c t a l c a n c e rp a t i e n t s m e t h o d s ：t h ea u t h o rc o l l e c t e d14 0c a s e so fp a t i e n t sw i t hc o l o r e c t a l c a n c e rw h or e c e i v e da b d o m i n a ls u r g e r yi n2d i v i s i o n ，f o u r t hh o s p i t a lo f h e b e im e d i c a l u n i v e r s i t yf r o ms e p t e m b e r2 0 0 7t os e p t e m b e r2 0 0 9a n d c o n d u c t e dar a n d o m i z e dc o n t r o l l e ds t u d yt o t h e m ，p a t i e n t sw e r er a n d o m l y d i v i d e di n t of a s t t r a c ks u r g e r yg r o u pa n dt h et r a d i t i o n a lt r e a t m e n tg r o u p ，a n d e a c hg r o u pi n c l u d e s7 0c a s e s i nt h ef a s t t r a c ks u r g e r yg r o u p ，p r e o p e r a t i v e u n c o n v e n t i o n a lm e c h a n i c a lb o w e lp r e p a r a t i o nw e r em a d ea n dt h ep a t i e n t s e a c hd r a n k10 0 0 m l10 g l u c o s ew a t e r12h o u r sb e f o r et h eo p e r a t i o na n d p r e o p e r a t i v ef a s t i n g6h o u r s ，t h e nt h e ye a c hd r a n k5 0 0 m l10 g l u c o s ew a t e r2 h o u r sb e f o r et h eo p e r a t i o na n dt h e nf o r b i d d e nt od r i n kw a t e r a f t e rt h a tt h e y w e r ep l a c e dn a s o g a s t r i ct u b eu n c o n v e n t i o n a l l y i nt h ec o u r s eo ft h es u r g e r y , g e n e r a la n e s t h e s i ac o m b i n e dw i t ht h o r a c i ca n e s t h e s i aw e r ea d o p t e d a f t e rt h e o p e r a t i o n ，t h ep a t i e n t sw e r eg i v e na n a l g e s i cd r u g st h r o u g hs e g m e n t a le p i d u r a l c a t h e t e r t h e yb e g a nt od r i n kas m a l la m o u n to fw a t e r12h o u r sa f t e rt h e o p e r a t i o n ，a n db e g a nt ot a k ee n t e r a ln u t r i t i o np o w d e rb ym o u t h2 4h o u r s a f t e rt h eo p e r a t i o n 4 8h o u r sa f t e rt h e o p e r a t i o nt h e yb e g a nt ot a k e s e m i l i q u i d f o o d a f t e ro n ed a yo rt w om a t e r i a lc a t h e t e rw e r ep u l l o u t ， a n dt h ep a t i e n t sb e g a nt om a k ea c t i v i t i e si nb e do ru n d e rt h eb e d t h e t r a d i t i o n a lt r e a t m e n t g r o u pa d o p t e d r o u t i n e p e r i o p e r a t i v em a n a g e m e n t p r o g r a m ：p r e o p e r a t i v ec o n v e n t i o n a lm e c h a n i c a lb o w e lp r e p a r a t i o nw e r em a d e 3d a y sb e f o r et h eo p e r a t i o n ；t h ep a t i e n t sw e r ef o r b i d d e nt od r i n kw a t e ra n d e a ta n y t h i n gf o r12h o u r s ，o nt h ed a yo fs u r g e r y , n a s o g a s t r i ct u b ew a sp l a c e d ； 英文摘要 g e n e r a la n e s t h e s i a ；i n t h ec o u r s eo ft h e s u r g e r y , s h u n tw a sp l a c e d c o n v e n t i o n a l l y ，n a s o g a s t f i ct u b es h o u l db el a i du n t i lf l a t u sw a se x p e l l e d t h e n i tw a sp u l l e do u t ，a n dt h e nt h ep a t i e n t ss t a r t l i q u i dd i e t ；c a t h e t e rw a sp u l l e do u t a f t e r4 - 5d a y s ；d r a i n a g e t u b ew a s p u l l e do u t7 - 8d a y sa f t e rt h eo p e r a t i o na f t e r c a c a t i o n ；c o n v e n t i o n a li n t r a v e n o u sf l u i di n f u s i o n r e c o v e r yt i m eo fb o w e l m o v e m e n t ，e x h a u s tt i m e ，d e f e c a t i o nt i m e ，h o s p i t a ls t a y , h o s p i t a l i z a t i o nc o s t s ， r e 。a d m i s s i o nr a t ea n dc o m p l i c a t i o n sw e r eo b s e r v e d r e a s u l t s ：t h et i m et ob o w e lm o v e m e n ti nt h ef t sg r o u pa n dt h e c o n v e n t i o n a lg r o u pw a s ( 8 0 1 士1 7 4 ) ha n d ( 13 0 5 + 3 0 7 ) h ，r e s p e c t i v e l y t h e a v e r a g et i m eo ff i r s te x h a u s ti nf t sg r o u pw a s ( 5 0 31 + 11 21 ) h ，e a r l i e r s i g n i f i c a n t l yt h a nt h ec o n v e n t i o n a lg r o u p ( 7 8 4 6 + 1 2 9 3 ) h ，d i f f e r e n c e sb e t w e e n t h et w og r o u p sh a v eas t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( p o 0 5 ) t h ea v e r a g et i m eo f d e f e c a t i o no fa n u si nt h ef t sg r o u p w a s ( 7 9 4 6 + 1 0 5 5 ) h ，e a r l i e rs i g n i f i c a n t l y t h a nt h ec o n v e n t i o n a l g r o u p ( 1 01 0 7 + l1 4 4 ) h ，d i f f e r e n c e sb e t w e e nt h et w o g r o u p sh a v eas t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t t h ea v e r a g eh o s p i t a l i z a t i o ne x p e n d i t u r e o f t h ef t sg r o u pw a s ( 1 9 0 1 2 7 钍2 3 4 4 6 6 ) y u a n ，a n dt h a to f t h ec o n v e n t i o n a l g r o u pw a s ( 2 8 3 5 4 6 1 2 5 31 7 6 ) y u a n ，t h ea v e r a g eh o s p i t a l i z a t i o ne x p e n d i t u r e o ft h ef t sg r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yl e s st h a ni nt h ec o n v e n t i o n a l g r o u p d i f f e r e n c e sb e t w e e nt h et w og r o u p sh a v eas t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( p 0 0 1 ) t h ea v e r a g eh o s p i t a ls t a yi nt h ef t sg r o u pw a s ( 8 + 1 0 5 ) d ，a n dt h a ti nt h e c o n v e n t i o n a l g r o u pw a s ( 1 4 + 1 21 ) d ，t h eh o s p i t a l s t a yw a ss i g n i f i c a n t l y s h o r t e ri nt h ef t sg r o u pt h a nt h a t i nt h ec o n v e n t i o n a l g r o u p ，d i f f e r e n c e s b e t w e e nt h et w og r o u p sh a v eas t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( p 0 0 5 ) t h er a t e so f p u l m o n a r yi n f e c t i o n ( 1c a s e ) ，u r i n a r yt r a c ti n f e c t i o n ( 1c a s e ) ，i l e u s ( 2c a s e s ) ， p h a r y n g i t i s ( 2c a s e s ) i nt h ef t sg r o u pd e c r e a s e dm a r k e d l yt h a nt h a ti nt h e c o n v e n t i o n a lg r o u p ( 8c a s e s ) ，( 10c a s e s ) ，( 6c a s e s ) ，( 16c a s e s ) ，d i f f e r e n c e s b e t w e e nt h et w o g r o u p sh a v eas t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( p o 0 5 ) t h e r ea r en o s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s a m o n gt h e r a t e so ft h e c o m p l i c a t i o n ，s u c ha s p o s t o p e r a t i v ei n f e c t i o n ( 1c a s e ) ，p o s t o p e r a t i v ea n a s t o m o s i sl e a k a g e ( 1c a s e ) ， c a r d i a ci n s u f f i c i e n c y ( 3c a s e s ) c o n c l u s i o n ：c o m p a r e dw i t ht h et r a d i t i o n a lm e t h o d ，f a s t t r a c ks u r g e r yi n 一一 4 英文摘要 c o l o r e c t a lc a n c e rp a t i e n t ss h o r t e n e dt h er e c o v e r yt i m eo fb o w e lm o v e m e n t ，t h e t i m eo ff i r s t e x h a u s t ，d e f e c a t i o n o fa n u sa n d h o s p i t a ls t a y ， d e c r e a s e d h o s p i t a l i z a t i o nc o s t sa n dt h ep r o b a b i l i t yo fc o m p l i c a t i o n s i ti sa n e f f e c t i v ea n dr e l i a b l et r e a t m e n t k e yw o r d s ：f a s t t r a c ks u r g e r y ；c o l o r e c t a lc a n c e r ；p e r i o p e r a t i v ep e r i o d ； c o m p l i c a t i o n 5 研究论文 加速康复外科在结直肠癌围手术期的应用研究 _ 上- 一 刖罱 快速康复外科( f a s tt r a c ks u r g e r y ) 是指在术前、术中及术后应用各 种有效的力法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。在英语中 f a s tt r a c k 一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法，f a s tt r a c ks u r g e r y 是指手术快速完成之意。但s u 唱e w 一词在此并非单指手术操作的部分， 而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院。快速康复外 科最早由丹麦哥本哈根的h e n r i kk e h l e t 医生所倡导。他指出，通过多模式的 介入治疗，传统术后为期数周的机体功能下降过程，可以缩短为数天。简言 之，“加速康复外科主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，加 速病人的康复。采取的措施有三个方面，一是术前病人应有体质与精神两 方面的准备，二是减少治疗措施的刺激性，三是阻断传入神经对应激信号 的传导。术前一日不禁食，不作清洁灌肠，尽可能不用鼻胃管、引流管， 适当输液，有效止痛，术后早期进食，早期活动。我们对2 0 0 7 年9 月2 0 0 9 年9 月间在河北医科大学第四医院外二科接受开腹手术的的1 4 0 例结直肠 癌患者进行了随机对照研究，现报告如下： 材料与方法 1 1 临床资料 研究对象选取标准：2 0 0 7 年9 月2 0 0 9 年9 月间随机选择需要择期行 结直肠癌根治术、能独立生活、愿意接受加速康复外科方案的结直肠癌病 人作为加速康复外科组，同时随机选取使用常规围手术期处理方案的结直 肠癌手术病人作为传统治疗组。剔除对加速康复方案中任何一项措施有禁 忌的病人，及对术后早期出院有禁忌及可能延长住院时间的治疗( 如抗凝 治疗) 、姑息性手术、急诊手术、结直肠癌根治手术失败等的病人。本组 共1 4 0 例结直肠癌手术患者中，男7 8 例，女6 2 例，年龄2 8 8 4 岁，平均 5 6 3 岁。所有病人在入院时通过询问病史、常规体格检查、实验室辅助检 查等多种途径，明确术前诊断及一般状况评估。患者随机分为加速康复组 研究论文 和传统治疗组，每组7 0 例。加速康复外科组采用加速康复围手术期处理 方案，传统治疗组采用常规围手术期处理方案。术式：本组患者均接受开 腹手术治疗，其中结肠切除术7 2n ( 5 1 4 ) ，直肠前切除术2 6 例( 1 8 6 ) ， m i l e s 术4 2 例( 3 0 ) 。术前均未进行新辅助化疗，无需营养支持，手术操 作由同一组医师完成。术后均经病理证实，其中升结肠癌2 1 例( 1 5 ) ，横 结肠癌1 6 例( 1 1 4 ) ，降结肠癌1 2 例( 8 5 ) ，乙状结肠癌2 3 例( 1 6 6 ) ， 直肠癌6 8 例( 4 8 5 ) 。 1 2 加速康复组治疗方法 1 2 1 术前( 1 ) 患者术前的思想准备：为了发挥快速康复外科的优势， 在实施之前应向病人介绍围手术期的相关知识。包括：术前详细告知患者 手术可能采取的方式及护理措施及康复各阶段可能的时间；对促进康复的 各种建议；鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施；通过术前教育能 减轻患者的恐惧、焦虑及对镇痛的需要，使患者能够更好的配合医护人员 完成手术的实施，减少患者对手术应激的反应。( 2 ) 功能锻炼：术前使患 者熟悉床上排大、小便，帮助患者掌握术后咳痰等。( 3 ) 肠道准备，除伴 有肠梗阻外，加速康复组术前不常规行机械性肠道准备。( 4 ) 术前1 2 小 时口服1 0 葡萄糖10 0 0 m l ，术前6 小时禁食，术前2 小时口服1 0 葡萄 糖5 0 0 m l ，而后禁水。( 5 ) 不常规放置鼻胃管。 1 2 2 术中( 1 ) 术中保持正常体温：术中加强覆盖，避免不必要的暴露： 应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温：保持温暖环境，提高手术 室温度：加强供氧；a n 强体温监测，对低温者，采用能测量3 5 以下的体温 计，测直肠体温，对静脉输注的液体或血液加温，用温水冲洗腹腔。( 2 ) 采用全麻联合胸段硬膜外麻醉。( 3 ) 术野暴露清楚，尽量缩小切口。( 4 ) 肠吻合满意，术野渗出少，可不放置腹腔引流管。( 5 ) 皮肤切口使用皮内 键厶 乞i 圭口o 1 2 3 术后( 1 ) 术后经硬膜外麻醉导管给予镇痛药物。( 2 ) 肠蠕动恢复根据 腹部听诊判断。( 3 ) 术后1 2 小时开始少量饮水，2 4 小时开始经口进食肠 内营养粉( 维沃，香港亿腾公司提供) ，每天8 0 4 2 4 1 2 克，分5 - 6 次口 服，每次以5 0 1 0 0 m l 左右温开水搅拌后饮用，4 8 小时后进半流质。( 4 ) 手术当天使用抗生素两次。( 5 ) 根据进食情况和血液动力学指标适当减少 静脉补液量。( 6 ) 术后第1 2 天拔除导尿管，做床上或下地活动。 研究论文 1 3 传统治疗组治疗方法 ( 1 ) 术前三天开始采用常规机械性肠道准备，口腹泻剂和灌肠口服抗生 素。( 2 ) 禁食，禁水1 2 小时，手术当天置入鼻胃管。( 3 ) 全麻。( 4 ) 术 中对保暖无特殊措施，( 5 ) 根据探查需要选择手术切口长度，常规放置腹 腔引流管，放置鼻胃管至肛门排气后拔除，并开始流质饮食。( 6 ) 尿管放 置4 5 天后拔除；术后7 8 天排便后拔除引流管。( 7 ) 常规静脉补液 2 5 0 0 3 0 0 0 m l 日。 1 4 出院标准： ( 1 ) 患者可充分经口进食和饮水，无需静脉输注给药，可独自下床活动。 ( 2 ) 患者排气排便通畅。( 3 ) 口服镇痛药物即可有效地控制疼痛。 ( 4 ) 病人同意出院。( 5 ) 家庭能提供满意的护理。 1 5 观察项目 观察两组患者的肠蠕动恢复时间、排气时间、排便时间、住院时间、 住院费用、再入院率及并发症。 1 6 统计学分析 本研究应用s p s s l 3 0 统计软件进行统计学处理，计量资料以均数4 - 标准差( 又士s ) 表示，采用方差分析检验，计数资料采用卡方检验。p o 0 5 认为差异有显著性。 结果 本组有2 例围手术期死亡病例，加速康复组和传统治疗组各l 例，前 者死因为腹腔感染并发休克，传统治疗组为吻合口瘘并发多脏器功能衰 竭。加速康复外科组和传统治疗组的肠蠕动恢复时间分别为( 8 0 1 + 1 7 4 ) h 和( 1 3 0 5 + 3 0 7 ) h 。加速康复外科组肠蠕动恢复时间明显短于传统治疗 组，二者差异有统计学意义( p o 0 5 ) 。加速康复外科组的排气时间平均 为( 5 0 3 1 4 - 1 1 2 1 ) h ，明显早于传统治疗组的( 7 8 4 6 4 - 1 2 9 3 ) h ，两组差异 有统计学意义( p o 0 5 ) 。加速康复治疗组的排便时间平均为( 7 9 4 6 - 10 5 5 ) h ，明显早于传统治疗组的排便时间( 1 0 1 0 7 + 1 1 4 4 ) h ，两者差异有统计 学意义。加速康复外科组的住院费用平均为( 1 9 0 1 2 7 4 + 2 3 4 4 6 6 ) 元，传 统治疗组的住院费用平均为( 2 8 3 5 4 6 1 + 2 5 3 1 7 6 ) 元，加速康复外科组的 研究论文 住院费用明显低于传统治疗组，二者差异有统计学意义( p o 0 1 ) 。加速 康复外科组的住院时间平均为( 8 + 1 0 5 ) d ，传统治疗组的住院时间平均 为( 1 4 + 1 2 1 ) d ，加速康复外科组住院时间明显少于传统治疗组，两者差异 有统计学意义( p o 0 5 ) ( 表1 ) 。 术后常见并发症包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肠梗阻、咽 喉炎、吻合口瘘、心功能障碍等。加速康复外科组肺部感染( 1 例) 、泌 尿系感染( 1 例) 、肠梗阻( 2 例) 、咽喉炎( 2 例) 的发生率均分别低于 传统治疗组的( 8 例) 、( 1 0 例) 、( 6 例) 和( 1 6 例) ，差异有统计学意义 ( p o 0 5 ) 。 两组均无再入院患者( 表2 ) 。 研究论文 一一一 附表 t a b l e l加速康复组与传统治疗组治疗效果的比较 一一 加速鏖复组( n 三2 q )佳统逾痘纽一鱼兰堕l 卫值二 肠蠕动恢复时间( h ) 8 0 1 + 1 7 4 1 3 0 5 + 3 0 7 0 0 1 排气时间( h ) 排便时间( h ) 住院时间( d ) 住院费h j 5 0 3 i + 1 1 2 l 7 9 4 6 + 10 5 5 8 士1 0 5 l9 01 2 7 4 + 2 3 4 4 6 6 7 8 4 6 + 1 2 9 3 1 0 1 0 7 + 1 1 4 4 1 4 + 1 2 l 2 8 3 5 4 6 l + 2 5 31 7 6 o 0 5 0 0 1 0 0 5 o 0 l t a b l e 2 加速康复组与传统治疗组并发症的比较 加述鏖复组 l 塾三2 q 2 佳统治痘组鱼董垡瑚l 一 再入院 并发症 尿路感染 肠梗阻 心功能障甜 切口感染 肺部感染 吻合口瘘 咽喉炎 0 0 l 2 5 1 l l 2 1 0 6 3 1 8 3 1 6 0 0 5 0 0 5 o 0 5 研究论文 讨论 结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率呈上升 趋势。目前我国结直肠癌外科的发展仍存有较大的地域不平衡性，通过分 析结直肠癌临床研究发展的现状和方向，思考如何缩小与国外相关领域的 差距成为了国内结直肠外科专家们共同面临的问题。结直肠癌主要的治疗 手段就是手术，所以围手术期的处理就显得非常重要。传统的围手术期处 理有许多不足之处，如术前准备时间长、禁食水时间长、术后肠功能恢复 时间长、住院时间长及住院费用多等。 因此上世纪9 0 年代中期，有学者提出了加速康复外科的理念，病人 住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床 治疗模式发生了很大的变化。快速康复外科的概念是指在术前、术中及术 后采用各种已经经过证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人 的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，许多措施己在临 床应用，并且在结直肠手术中取得了令人鼓舞的效果，并已成为欧洲一些 国家的标准治疗模式【l _ 】。快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外 科医生k e h e l e t ，他早在2 0 0 1 年就率先提出了此概念，并且在许多种的手 术病人积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。快速康复外 科一般包括以下几个重要内容：( 1 ) 术前病人教育，( 2 ) 更好的麻醉、止 痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不迂反应，( 3 ) 强化术后康复 治疗，包括：早期下床活动及早期肠内营养。它包含的一系列的措施中， 硬膜外麻醉、早期进食和早期活动是其核心要烈引。 结直肠癌择期手术病人围手术期应用快速康复外科，是对传统观念的 挑战，当这些措施与其它治疗对策相结合时，可以观察到病人术后肠麻痹 持续时间明显减少，肠功能恢复提前，术后住院时间缩短【4 】。本研究观察 到加速康复外科组的住院费用明显低于传统治疗组，较传统组平均节省约 8 0 0 0 元，住院天数减少约5 天。由此可见快速康复外科不仅有利于降低 医疗成本而且可减轻病人的经济负担。 传统的结直肠癌手术的并发症的发生率大约为2 0 3 0 ，术后住院 日期平均为8 1 2 天【5 】。术后常见并发症包括腹腔感染、肺部感染、泌尿系 感染、肠梗阻、咽喉炎、吻合口瘘、心功能障碍等。 研究论文 传统的术前肠道准备方法包括术前3 天开始严格的流质饮食、机械性 灌肠或洗肠、口服肠道抗生素等。以往认为，结直肠癌术前肠道准备可减 少术中腹腔污染的机会，促进吻合口愈合。而最近的大宗资料显示，这样 做不仅会给病人带来不适，而且会导致肠道细菌移位，致电解质紊乱，还 可能增加吻合口瘘发生的几率，对结直肠手术并无益处【6 7 1 机械性肠道准 备还会加重术前脱水和电解质紊乱。由于饮食限制，患者营养状态多半下 降，对手术的耐受能力降低，容易引起肠道菌群失调等并发症，严重者可 影响切口愈合。加速康复组肠道准备方法简单易行，在达到手术要求的条 件下并未增加手术并发症发生率，相反可以提高患者的手术耐受力，降低 并发症，尤其是菌群失调的发生【8 】。 既往认为，消化道手术后肠道会处于麻痹状态，放置鼻胃管可以缓解 腹胀，减轻吻合口张力，且只有等胃肠功能完全恢复后才可拔除鼻胃管， 开始进流质饮食。但c h e a t h a m 等【9 】研究表明，未置胃管并不影响肠功能 恢复，不仅未增加吻合口瘘的风险，反而减少静止状态下误吸，肺不张， 肺感染和术后发热的机会。腹部手术后肠麻痹系正常的短暂过程，腹部手 术后6 小时小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸 收；术后2 4 小时，胃蠕动恢复正常【l0 1 。所以，依靠鼻胃管进行胃肠减压 不仅是不必要的，而且由于鼻胃管的影响，患者普遍会感到紧张、恐惧， 还可影响到咳嗽、咳痰，间接诱发肺部感染，长时间刺激压迫咽喉部可致 咽喉炎。传统观念认为病人术后肠功能未恢复，过早进食担心增加恶心， 呕吐，加重术后腹胀程度，以至于影响吻合口的愈合。然而s t e w a r t 等【1 卜b 】 研究证实早期经口进食于术后恶心，呕吐增多并无关联。而且术后早期肠 内营养能为胃肠黏膜直接提供一定的营养底物，还有利于胃肠功能的恢 复，且并不增加吻合口瘘的发生率。按惯例认为，病人术后卧床休息看似 有助于病人机体恢复，但据相关研究发现，术后阶段病人的制动行为可增 加血栓形成，肺部并发症和胰岛素抵抗的风险，减弱组织氧合作用和肌肉 强度，其后果就是肺功能损害，肌肉萎缩和机体功能失调【l6 1 7 】。相反， 术后早期下床活动可改善胃肠功能促进胃肠蠕动，有利于肠粘膜屏障的维 护，减少肠道细菌和内毒素移位，降低相关并发症的发生率。吻合口瘘的 发生与术前营养状态，手术技术，疾病本身和免疫抑制治疗相关【l8 1 。我们 在研究中采用维沃，理由是谷胺酰胺是肠黏膜的一种营养物质，可以从人 研究论文 们的正常饮食中获得，但由于半衰期较短，在禁食状态下会很快耗竭，造 成肠黏膜代谢障碍，肠道屏障受损、肠道菌群移位。维沃提供的1 0 0 游 离氨基酸作为氮源，可以直接吸收利用，减轻胃肠负担，且维沃中福海游 离谷氨酰胺，可以促进肠粘膜修复，改善肠屏障功能，促进胃肠功能尽早 恢复。本研究中加速康复外科组无论是肠蠕动恢复时间还是排气，排便时 间都明显早于传统组。 同时，要适当限制围手术期静脉补液量。控制手术当天及术后液体输 入量是快速康复外科理念中另一个重要的内容。传统方法往往在围术期给 予大量液体输入，3 5 5l d ，这么大液体量的输入会使患者身体处于一种 过度补液、甚至水中毒的状态，加剧心肺负荷，势必增加心肺功能障碍的 发生率，此外大量的液体进入循环系统，同时加上术中失血会降低血浆胶 体渗透压，并可导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复，如不经加温输入， 如此大量的液体还会导致体温下降，加重手术后应激反应【1 9 】。术中采用低 温措施及小切口目的都是为了减轻手术应激。另一方面，相关研究表明减 少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间【2 0 1 。由硬膜 外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不 是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究 表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后 康复过程 2 1 1 。大量的盐溶液输入通过改变体内肾素醛固酮及抗利尿激素水 平进一步加重纳水潴留进而影响心肺功能和胃肠蠕动从而延长了术后康 复时间【2 2 】。 疼痛是手术后患者最常见的症状，会对患者的康复产生不良的影响， 术后有效止痛是加速康复外科理念重要内容之一，任何人都惧怕疼痛，即 使不太剧烈的疼痛也常会给患者带来焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理 影响，即产生不良应激，而手术后的疼痛又常是比较严重的，必将影响休 息、进食和活动，妨碍术后康复。有效的止痛可以改善患者的焦虑心情， 减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生。而且有效止痛是患者早期 下床活动的必要条件，采用胸段硬膜外麻醉辅以术后非鸦片类药物止痛是 最为有效的止痛措施【2 3 】。鸦片类药物可以明显抑制胃肠运动；疼痛诱导 的交感神经活动亢进能引起胃肠道反射性抑制，导致肠麻痹，引发恶心、 呕吐、不适，延迟经肠道营养的恢复吃钔。持续硬膜外麻醉可阻断来自靶 研究论文 器官的神经冲动，减弱垂体肾上腺皮质交感神经链对手术打击的反应， 增加胃肠道供血量，促进术后早曰康复【2 5 1 。因此，硬膜外麻醉可以减轻疼 痛、缩短肠麻痹时间。但由于多方面的原因，患者往往难以接受单纯的硬 膜外麻醉。所以我们采用了全麻联合胸段硬膜外麻醉的复合麻醉，术后经 硬膜外麻醉导管给予止痛药物，尽量减少鸦片类药物的用量是术后疼痛治 疗的原则，我们可以联合应用非甾体类抗炎药、扑热息痛、糖皮质激素等 药物来达到这一目的。 传统观点认为引流管不仅是外科手术后有无出血、渗液、脓肿、吻合 口瘘的重要的观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要的预防和治疗措施 【2 6 】，但加速康复外科理念并不认为有足够证据证明引流管确实能预防吻合 口瘘的发生，相反引流管的放置增加了手术损伤和患者的不适感，限制了 术后下床活动，增加了术后经引流管逆行性感染的几率，增加了围术期不 良应激总量，延缓了患者术后康复进程。故加速康复外科理念主张术中不 常规留置引流管，特别是腹部手术，因腹膜有强大的吸收功能，当分析表 明腹腔内只会出现渗出液时放置引流管将完全不必要，即使放置了引流 管，如术后观察1 2 天内无明显引流液，在排除引流管阻塞的前提下也应 尽早拔刚2 7 1 。导尿管同样应在术后尽快拔除，长期留置导尿管会增加泌尿 系感染的机会，加重患者的不舒适感。对于普通的腹部手术，导尿管应在 术后1 天内拔除：对于低位直肠手术，导尿管应在术后3 天内拔除【2 8 1 。 加速康复计划已在外科许多疾病中成功应用，其中结直肠切除手术的 加速康复外科治疗方案是其中较为成功的典范之一 2 9 - 3 1 本研究中加速康 复外科组肠蠕动恢复时间，排气排便时间及住院时间较对照组都大大缩 短，住院费用及并发症降低。但是缩短术后住院日与术后康复的速度直接 相关，也与某些客观环境有关，如病人的家庭情况，病人所在地区的社区 医疗条件有关。 因此加速康复外科的实现不仅仅是外科医生的职责，他需要一个完整 的团队，包括外科医生，麻醉科医生，护理人员及社会工作者等【3 2 1 。只有 大家共同努力，才能实现真正的加速康复外科。 研究论文 参考文献 1 k e h l e th ，w i l m o r ed w m u l t i m o d a ls t r a t e g i e st o i m p r o v es u r g i c a l o u t c o m e a mjs u r g ，2 0 0 2 ；l8 3 ( 6 ) ：6 3 0 ：- 6 41 2k e h l e th f a s t t r a c kc o l o r e c t a ls u r g e r y l a n c e t ，2 0 0 8 ；3 71 ( 9 615 ) ：7 91 7 9 3 3k e h l e t h ，b i i c h l e rm w ，b e a r tr wj r ，e t a 1 c a r ea f t e rc o l o n i c o p e r a t i o n - i s i te v i d e n c e b a s e d ? r e s u l t sf r o mam u l t i n a t i o n a ls u r v e yi n e u r o p ea n dt h eu n i t e ds t a t e s ja m c o i l