呼吸机的使用修改版.ppt

呼吸机在神经监护病房的应用,神经内科吴永明,呼吸功能检测,插管、呼吸机,模式,参数选择,调整,撤机,失败,成功,使用指征,常用模式和选择,初始参数选择,参数的调整,对各脏器的影响,波形的阅读,脱机的条件和方法,护理,神经系统疾病,呼吸机的使用指征,呼衰用一般方法治疗不能纠正者。RR35-40次/分或6-8次/分。呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。呼衰伴意识障碍。严重的肺水肿。PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍35-40次/分或6-8次/分。病种不同，需行机械通气的指标不同。,严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(中华危重医学指南2019),禁忌症或相对禁忌症,1气胸及纵膈气肿未行引流者。2、有肺大泡者。3、低血容量休克未补充血容量前。4、严重肺出血。5、气管食管瘘出现致命的通气与氧合障碍时，无绝对禁忌症。,机械通气的目的,不是一种治疗方法，不能治病。为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会;为某些特殊治疗作保障。一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气,上机的目的就是为了撤机！,主要目标,给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能,呼吸机的常用模式和选择,呼吸机系统简图,呼吸机工作原理,什么是呼吸机？,呼吸机电子打气筒！,正压通气VS负压通气,正常人负压通气,呼吸机正压通气无PEEP,呼吸机正压通气有PEEP,呼吸运动的分解,两分法,四分法,吸气相,呼气相,触发（呼气吸气）,吸气相,切换（吸气呼气）,呼气相,呼吸机工作原理流程,吸气相,呼气相,呼吸（触发）,吸呼（切换）,吸气触发的方式压力触发,P(cmH2O),呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,患者切换（流速感应）,0,100%,40%,10%,10%,5%,1%,流速,时间,单次呼吸的机械通气方式比较,常用呼吸机模式划分,持续指令通气（CMV）,间歇指令通气（IMV）,持续非指令通气,辅助/控制通气（A/C）,容量控制（VC）,压力控制（PC）,间歇同步指令通气（SIMV）,支持通气,容量支持,压力支持（PS）,持续指令通气,控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)，也称间歇正压通气（IPPV）用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时呼吸频率由机器决定定压型IPPV=PCV（固定吸气压力）定容型IPPV=VCV（固定潮气量）,辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)用于自主呼吸好但潮气量不够的病人病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量或压力,即呼吸频率由病人决定,潮气量/吸气压力由机器决定,现代呼吸机的控制通气模式都是广义的控制，即控制+辅助并存,定压和定容呼吸机优缺点比较,持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸。用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用在脱机前使用,76cmHg,76+PEEP,相当于在（76+PEEP）cmH2O的大气环境中完全自主呼吸,压力支持通气(pressuresupportventilationPSV,Spont)仅使用于存在自主呼吸的病人呼吸频率由病人决定吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。,特点呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,呼吸肌无力时，适当给予一定数值的压力，可防止呼吸肌疲劳、衰竭。在人机对抗时应用易于协调呼吸减少镇静剂和肌松剂的应用。脱机前准备。可同SIMV模式合用对病人进行辅助呼吸，锻炼呼吸肌。方法：撤机时应先减慢呼吸频率（24次/分），再降低压力支持数值。预先给予的压力支持几乎完全代替病人呼吸完成通气量为标准，其压力数能使潮气量达到1012ml/K，随病人呼吸增强逐渐降低至5cm-6cmPs稳定46小时可撤机。,间歇指令通气（IMV）这是一种指令通气与非指令通气（支持通气或自主呼吸）相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸（支持或不支持），自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。,同步间歇指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量（通常为定容）给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸,两者的共同特点是，在单位时间内既有指令通气，又有非指令通气（自主呼吸）。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合。,可能出现人机对抗，少用。,SIMV与IMV不同之处：有触发时间窗（一般为IPPV周期的后25%）IPPV之间允许患者有自主呼吸,优点：不需要大量的镇静剂可减少因通气过度而发生碱中毒的机会长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。,缺点：对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳,SIMV加PSV,二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）：即为定压型的SIMV模式。IfSIMVisused,shouldalwaysbeusedwithPS,SIMVwithoutPSprovidespoormethodofinspiratorymuscletraining;,SIMVwithoutPS,VCSIMVwithPS,PCSIMVwithPS,双水平压力支持通气（BIPAP）气道压力释放通气（APRV）,双水平气道正压通气（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）,BiPAP指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。相当于CPAP水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量。无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。,P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP值，T2=呼气时间，即相当于定时压力控制IPPV。P1=PEEP，T1=无穷大，P2=0，T2=0，即相当于CPAP。P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP值，T2=期望的控制呼吸周期-T1，即相当于IMV或SIMV。,P1相当于吸气压力；T1相当于吸气时间；P2相当于PEEP；T2相当于呼气时间,BIPAP和APRV是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。,APRV,ABiLevelmodeofventilationSet2CPAPlevels(PEEPHandPEEPL)andtimeforeachlevel(THandTL)Ventilationoccursbackwardscomparedtootherformsofventilation,APRV,THissetforalongertimethanTLVolumeexchangeVToccursbydroppingfromPEEPHtoPEEPLthenincreasingbackuptoPEEPHTLusuallylessthan1secondlongShortenoughtonotallowcompleteexhalation(intentionalauto-PEEP),APRV,AdvantagesofAPRV,较长时间保持较高的气道压力，有助于保持肺泡开放压力释放时间（呼气时间）短，使顺应性低的肺泡易于保持扩张状态可保留自主呼吸，减少对镇静剂和寄送及的需要气道压力接近平均气道压，变化幅度小，有助于减少气压伤保留了自主呼吸，APRV水平可降低，减少对肺循环的影响,DisadvantagesofAPRV,Iftherearelongtimeconstants(timerequiredforlunginflationanddeflation),theremaynotbeenoughtimetoexhalethetidalvolumeduringtheshortTLThismayresultininadequateexhaledvolumesandCO2removal,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,持续指令通气,间歇指令通气,完全自主呼吸（脱机）,不同支持程度的压力支持,高,低,呼吸机初始参数的选择,机械通气常用参数,潮气量（Vt）频率（f）吸气流速吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）吸入气温度,成人6-12ml/Kg;常用8-10ml/Kg应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O。可通过压力-容量环监测是否潮气量过大;有效Vt=Vt-Vd;小潮气量6-8ml/kg定压型通气的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法。,1、潮气量(tidalvolumVt),MinuteVentilation,EffectiveVEdeterminespatientsPaCO2Normal=100mL/kgofIBWorPBWThisisonlytrueifthepatienthasnormallungs,temperature,acid-basestatusandmetabolismThesepatientsmayrequireaVEthatismuchgreaterthanthepredictedVE,TidalVolume,IfVEisstilltoolowandPplateauiscloseto30cmH2O,increaserespiratoryrateinstead如:VTis400mLPaCO2is55mmHg.目标:PaCO240mmHg.VTGOAL=PaCO2NOWxVTNOWPaCO2GOALVTGOAL=55mmHgx400mL=550ml40mmHg,局部肺泡的过度膨胀(overdistention),气道峰压40cmH2O,吸气平台压60mmHg,3.吸入氧浓度(FiO2),FiO2,FiO2GOAL=PaO2GOALxFiO2NOWPaO2NOWFiO2GOAL=70mmHgx0.4050mmHgFiO2GOAL=0.56Thisisonlytrueifthepatientsconditiondoesnotchangebeforethepatientisplacedonthenewsettings,4.呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比,减少分流量有提高血氧分压的效果,使用PEEP时胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量3-5cm起始,当FiO20.6，PaO260mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送,PEEP10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O防止气压伤,Pressure/VolumeLoop,5吸呼时间比（I:E）即吸气与呼气时间比，常用1:1.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。Ti=吸气时间+吸气暂停时间,吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右，一般为00.6秒，不超过1秒,吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2排出。反比呼吸明显的影响心血管功能和颅压，不宜轻易应用。在严重的ARDS可能是一种改善氧合的选择。心功能不全和高颅压用1:1.5的吸呼比，可缩短吸气时间，减少心脏负担，避免引起颅高压。,吸呼比的调节,按时间百分比调节:吸气时间+停止时间:100-(吸气时间+停止时间)。例：（30+5）:100-（30+5）=35:65=1:1.9按吸呼时间调节:直接设定吸气时间0.1-3秒。通过流速调节:潮气量及呼吸频率设定后，通过调节流量大小来设定吸呼比。流量大进气快吸气时间短，呼气时间长，吸呼比值大，反之小。,Volumeandflowdetermineinspiratorytime(TI)eg:withsquarewaveformVT1000mlflow=60L/minTI=1secondVT500mlflow=60L/minTI=0.5secondsVT1000mlflow=30L/minTI=2.0seconds,6.触发敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度压力触发：在PEEP以下2cmH2O,通常为-2cmH2O如：PEEP设定10mmH2O，灵敏度设定为2mmH2O表示必须由病人吸气，在呼吸道产生比PEEP值低2mmH2O的压力（即比大气压高+8mmH2O）才会带动下一次呼吸。流量触发：1-3-6L/min研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前提下越小越好灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,PressureTriggering,7.PS,PC的压力设定,原则:保证足够潮气量,不造成气压伤,不影响循环和颅压潮气量达到810mlkg，呼吸频率维持在1525次分不造成气道压力超过35-40cm,最好20-25cm一般为2025cm-Peep正常吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下。,8.叹气(sigh)一定的时间给1-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气，以防止肺泡萎陷时间和通气量由机器内定或医生设定,9.报警-气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目,多数呼吸机有气道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气,定容型气道压力是否过高.气道高压报警：不超过45mmH2O气道低压报警：86mmH2O,10.吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min只有定容量型呼吸模式才能调整吸气流速对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。减速流速波形可能比较理想可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,呼吸机常规参数的设置,Vt(潮气量)：400500mlf（频率）:1220次/minVi（吸气流速）：40100L/minTi（吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：0.5,不超过0.6PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E（吸呼比）：1：1.5,2(1.5:1),*Pilbeam,S.andCairo,J.(2019).Mechanicalventilation:Physiologicalandclinicalapplications.,呼吸机对各脏器功能的影响,对心血管系统的影响：胸腔内压腔静脉回流障碍心排量BP。(正常呼吸胸腔内压,吸气末-5-10cm,呼气末-3-5cm)肺血管受压右心后负荷心脏和大血管受压类心包填塞作用。自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。,对呼吸系统的影响：肺泡通气量、萎陷肺泡开放，改善通气功能。减少呼吸功。一定程度上改善氧合。对呼吸肌的影响：长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。抑制自主呼吸：机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入冲动减少，自主呼吸受到抑制。,对肾脏影响：心排量血压肾血流量减少排尿减少，同时抗利尿激分泌、肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋尿量减少。对肝脏影响：腹腔内压下腔静脉回流受阻肝淤血肝功能受损；腹压门脉压肝功能受损。对中枢神经的影响：至颅内V压，脑灌注压，（过度通气使PaCO2脑A收缩脑血流量)。对胃肠道影响：胃肠粘膜的应激性损伤。PH，原因不清。下腔、门V回流受阻消化道淤血消化功能。胃肠道防御功能。,机械呼吸对颅内压和脑供血的影响,气管插管,Duringnormallaryngealintubation,thenormalbodysreactionistogetagitatedThiscauseshypertensionThiscausesanelevatedICPThereforeadequatepre-medicationforintubationisessential！,Pre-oxygenationLidocaine?NotsupportedinrandomclinicaltrialsButisrecommendedtosuppresstheautonomicresponsefromlaryngealstimulation镇静、肌松,机械呼吸可影响颅内静脉回流和因降低血压减少脑供血.正常情况呼吸时:静息时胸腔压力吸气末为-5-10cm,呼气末压力为-3-5cm。静息时肺内压吸气末为-2-1cm,呼气末压力为12cm,机械呼吸为正压吸气，提高中心静脉压。理论上CVP至少增加=Peep-胸腔负压(-5cm).平均气道压越高，CVP越高.有学者认为实际CVP应为CVP-Peep，实际情况出入大.Peep与CVP有正相关关系,但Peep6cm对CVP影响小不同疾病影响不同:ARDS，CVP，18%peep；COPD，56%peep；正常，36%peep。尚与肺顺应性有关.SIMV、PSV对CVP的影响小于A/CV对低血容量患者影响大，血容量正常者影响小。,低血容量?,以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响CPR的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流与高代谢间的矛盾，影响脑复苏。,保证足够血氧浓度，起始可用短时间高浓度氧气。机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜。避免使颅内压升高：用尽可能小的Peep（70%），吸痰时间10-15ml/kg，FVC1.010ml/kg。（3）潮气量（Vt）3-5ml/kg。,（4）静息分钟通气量（MV）2MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。（5）呼吸频率（RR）25-35次/min。,（6）呼吸形式：浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt105则提示难以撤机。呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；RR/Vt是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠的提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。,（7）0.1秒末闭合气压（P0.1）25ml/cmH2O。,2.气体交换能力的判断（1）动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PaO260mmHg（FiO2200。撤机前PaCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度8mmHg。,pH值在正常范围，撤机中无显著降低。（2）QS/QT15-25%。（3）VD/VT0.55-0.6。（4）反映组织氧合状态的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。,1.持续气道正压（CPAP）间断脱机当CPAP水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。,三、撤机的技术方法,2.间歇强制通气（IMV）方式撤机根据患者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可以脱离呼吸机。,三、撤机的技术方法,3.压力支持通气（PSV）方式撤机PSV是一项相对较新的可用于撤机的机械通气方式。这种通气方式可以根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。,三、撤机的技术方法,开始撤机时先设置一较高的吸气辅助压力，使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。,三、撤机的技术方法,起始压力水平因人而异，宜使潮气量达8-10ml/kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气量和呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般约为5-6cmH2O左右），稳定4-6小时后可考虑脱机。,三、撤机的技术方法,优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸，而IMV方式则是纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV的这种更为规律、平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气深度均由患者控制，使患者与呼吸机之间的协调性更好，患者感觉舒适和易于接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼作用。,三、撤机的技术方法,4.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机是目前临床上较为常用的撤机手段。它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。,三、撤机的技术方法,撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先将IMV/SIMV的频率下调，其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快，当调至0-4次/分后，再将PSV压力水平下调，直至5-6cmH2O左右，稳定4-6小时后可考虑脱机。,三、撤机的技术方法,5.撤机时涉及的几个问题（）传统的“阶梯式”撤机方案和自主呼吸实验相比较，相当大比例（76%）的患者可以在2小时的自主呼吸实验后成功拔管。从而使一部分患者上机时间缩短。但什么时候开始这种自主呼吸实验，尚无明确说法。,三、撤机的技术方法,以下临床和生理学指标标准可作参考：无休克；FiO260mmHg；PEEP7.5cmH2O；VE20L/min；浅快呼吸指数105，则需恢复机械通气。一旦需暂停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至少在超过12-24小时后再重新开始尝试进一步撤机。,三、撤机的技术方法,四、拔除气管内导管的时机与方法,一、气管拔管的指征1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次