放疗后食管鳞癌术前CT

放疗后食管鳞癌术前 CT 扫描价值 手术切除曾经是治疗食管癌的标准方法 。 鉴于其 5年生存率近 10%以及因食管与气管 , 主动脉弓紧密解剖关系和喉返神经分布给手术带来了许多技术性的问题 , 因此 ， 近 10年来 , 食管癌的治疗方法发生了变化 , 主要为放疗 , 化疗及放 、 化疗后结合手术治疗 。 为提高食管癌患者疗效的评估 , 我们需要一种客观的检查方法来动态监测食管癌的治疗 ,对不恰当的方案可进行适当的调整 。 CT扫描已广泛地应用于上消化道肿瘤的分级 , 在食管癌术前可切除性的判断上起着重要的作用 。本文的目的是结合手术病理结果 , 分析食管癌放疗前 、 后 CT的变化及 CT 在放疗后 TNM再分期中的价值 。 材料和方法 : 46例经放射治疗的食管鳞癌患者进行手术切除 , 其中男 42例 , 女 4例 , 年龄 32-73岁 , 平均年龄 53岁 。 所有患者皆有放疗后 CT资料 , 其中 26例有放疗前 、 后 CT扫描资料 。 本资料中 , 病变位于胸上段者 17例 , 中段 28例 , 1例位于下段 。 CT扫描技术 : 扫描前 15分钟肌注 654-2 10mg, 上扫描床前口服 5%泛影浦胺稀释液扫描时吞下 。部分病例 CT增强扫描 (优维显 100ml, 注射速度 2.5ml/sec)。 利用 PICKER PQ 5000 螺旋 CT扫描仪 , 层厚 10mm, 螺距1.5， 必要时选用层厚 5mm扫描 。 治疗 所有患者术前接受放射治疗 ， 放疗剂量40-70Gy, 平均剂量 53Gy。 放疗结束到手术间隔为 7天 7年 , 其中 39例于放疗结束后 4周内手术 , 其余病例 4月后手术 。放疗后 CT扫描与手术间隔平均 15天 (430天 )。 结果 : 本组病例中 43例手术食管切除 (94.5%)， 共切除淋巴结 312枚 , 其中 21枚 (6.7%)为阳性转移淋巴结 , 10枚阳性转移淋巴结位于纵膈内 。 3例未切除者是因为主动脉和 /或气管支气管与病变食管粘连紧密无法剥离而放弃 。 在病理上完全放疗反应者 19例 (41.3%) (第一级 , 未发现癌细胞残留 )。 Pre-radiotherapy stage Post-radiotherapy stage _ (No. of patients) Better Worse Same T2 (5) 4 1 0 T3 (1) 1 0 0 T4 (20) 17 3 0 N0 (13) 0 2 11 N1 (13) 14* 2 0 Table 1: Changes in CT TNM staging between pre- and pos-radiotherapy in 26 patients CT examinations in 26 patients * three patients had 2 visible lymph nodes. 1. T分期改变： 20例 T4期患者经放射治疗后转为 T2者 8例 , T3者 4例 , T4期较前改善 5例 , T4期进展 3例； 1例 T3期经治疗后转为 T2期； 5例 T2期中转为 T1-2期 (改善 )4例 , 另外一例转为 T4期 。 ( =38.133 p=0.000 ) 2. 淋巴结改变： 放疗前 13例患者可见 16枚淋巴结 : 其中只有 1枚 10mm. 与放疗前对照： 8例患者 8枚 10mm的淋巴结消失 ， 7例患者的 7枚淋巴结缩小 ， 1例患者 1枚淋巴结无变化( 10mm。 ( =2.925 p=0.087) Table 2: Aortic infiltration post-radiotherapy OP (n) CT (n) Positive 12 10 True 12 7 False 0 3 Sensitivity 100% 70% Negative 34 34 True 34 30 False 0 4 Specificity 100% 88% Indetermine 0 2 Total 46 46 Accuracy was 80% Table 3: Tracheobronchial infiltration after radiotherapy OP (n) CT (n) Positive 12 9 True 12 8 False 0 1 Sensitivity 100% 89% Negative 34 36 True 34 34 False 0 2 Specificity 100% 94% Indetermine 0 1 Total 46 46 Accuracy was 91% Table 4: Positive lymph node metastases in thorax Pathology (n) CT (N) Positive 8a (10)b 10 (12) True 8 (10) 6 (8) False 8 (10) 4 (4) Sensitivityd 100% 67% Negative 35 33 True 35 31 False 0 2 Specificity 100% 94% Totalc 43 43 Accuracy was 86% a. The number of the patients b. The number of the positive lymph nodes c. The number of the operated patients d. The sensitivity = positive nodes/true positive + false positive nodes 讨论 : 大约超过 90%的食管癌患者为进展型。病变对周围组织结构如主动脉、肺血管、和气管支气管的侵润 , 是病灶不能完全手术切除的原因。如果术前可有效地控制原发灶 , 术后长期疗效是较乐观的。许多文献报道了有关食管内超声对食管癌放、化疗后的评价。但食管内超声不能通过食管病变狭窄的部分 ,从而影响了对病变缩小的准确测量。 CT扫描常常用于食管癌患者 , 不仅是来筛选是否有远处转移 , 也用来评价病灶对主动脉 、 气管支气管及淋巴结的侵犯 。本组资料结果显示 CT对放疗后食管癌的主动脉 、 气管支气管受侵及淋巴结转移判断的准确率 、 敏感性 、 特异性分别为80%、 70%、 88%； 91%、 89%、 94% 以及86%、 67%、 94%。 CT对降低 TNM分期和切除性的判断 : 本组资料中 26例有完整的放疗前后 CT资料 , 因为大多数局限性食管癌患者不接受辅助治疗 ,所以其中 21例放疗前属进展期 。 辅助治疗可以“ 降低 ” 食管癌 TNM分期 , 也可以提高其可切除性并缓解症状 。 Griffith JF等认为化疗可以降低食管癌 CT 的 T分期 , 对 N分期的降低没有明显差异 。 本研究的结果与之相符 。 其可能的机制是食管原发病灶位于放射野内 , 接受了足够的放射剂量 , 同时 , 位于放射野内的阳性淋巴结也可能接受足够的放射剂量 , 因此 , 食管原发病灶及照射野内的阳性淋巴结通过治疗可以降低其 TNM期 , 而放射野以外的部位可能在放疗过程中发生新的淋巴结转移 , 本资料通过对放疗前后 CT资料的对照也证实了这种可能性 。 主动脉 : 本资料中 , 手术病理证实的 12例主动脉受累中 CT发现 7例 , CT过高评估 3例 , 过低评估 4例 , 可疑 2例 。 我们评价主动脉受侵的标准是病变包绕主动脉 100 , 同时主动脉 、 食管及椎体间三角间隙消失 。 如果只利用上述其一标准其结果不可靠 。 其原因可能是患者的恶液质和放疗反应使三角间隙的脂肪减少 ,同时放疗后放射野内食管周围都有不同程度的放疗反应 , 食管周围的纤维组织增加使判断是否有主动脉受侵增加了一定的难度 。 象 EUS一样 , CT不能区分主动脉周围癌侵润或放疗后纤维化 ,但有关文献报道 ， 放疗后主动脉周围可能是纤维组织 , 而不是残留癌 , 因此建议外科医生在手术中尽量剥离主动脉与周围食管 。 假如放疗后残存的病灶与主动脉没有接触 , 即使发现食管与主动脉接触面大于 100 , 也不能认为主动脉受侵 。 淋巴结转移： 放射野内食管周围的淋巴结会发生不同程度的放疗反应 。 但是 , 放疗后食管癌淋巴结转移频率同治疗无相关 . 阳性淋巴结转移的判断标准为胸内淋巴结短径 =10mm。 本组资料中手术病理证实 8例患者 10枚阳性转移淋巴结 , CT发现 6例患者 8枚为阳性转移 , 4例过高评估 , 2例过低评估 。 其失误的主要原因为有些阳性转移淋巴结与肿瘤组织粘连 , 因此 , 有时在 CT资料上很难区分与原发肿瘤粘连在一起的肿大阳性淋巴结 , 尤其是对放疗后的食管癌 。 但这并不影响病灶的切除 。 另外可能的原因是放疗结束与手术间隔的时间太短 , 发生放疗后炎性反应的淋巴结尚未缩小 。 肿瘤长度： CT扫描不能确切地反映放疗后食管癌病变的长度 。 外照射后放疗变化可发生在正常和病变的食管 。 放疗后改变可发生在切除边缘的粘膜下层 , 放射野边缘的肌层 , 和病变外1cm的食管全层 。 整个放射野可以观察到表皮的基底细胞增生 。 放射治疗后 , 食管壁为纤维组织及残留的肿瘤细胞相混合 , CT很难对两种组织相鉴别 , 即使肌注解痉剂也无能为力 。 间隔时间： 将放疗后术前 CT检查时间标准化是一种能够提高 CT对放疗后食管癌评价的方法。同时 , 我们也建议放疗后 3-4周是 CT检查和手术切除较理想的时间。食管放疗过程中发生的系列组织变化如下：放疗第 3天 ,基底细胞发生空泡 , 有丝分裂停止 , 伴随着鳞状细胞的角化 ； 7 14天 , 基底细胞增值 , 上皮细胞再生 , 与部分区域完全剥脱同时发生； 21天后 , 食管内层的再生 , 基底细胞增殖 , 和鳞状细胞层的增厚。放疗开始 3周内食管及周围组织炎症反应明显。 若放疗后间隔的时间太短 , 食管粘膜下层的分泌物过多 , 管壁过脆给手术造成困难 ； 同时放疗后因炎性肿胀食管壁增厚不利于 CT的术前评价 , 患者也无足够的时间恢复 。 若放疗后持续时间过长 , 放疗后食管变形和狭窄 , 难以同复发鉴别 , 同时由于食管与周围组织纤维粘连较重 , 不利于手术的剥离 。 本资料中 3例无法手术的患者放疗及手术间隔较长 (4月 7年 ), 可能