抗菌药物预防使用李湘燕.ppt

抗菌药物的预防使用,李湘燕北京大学第一医院抗感染科，北京大学临床药理研究所,Outline,抗菌药物预防用药的目的对不同人群抗菌药物预防的循证医学证据内科疾病预防用药外科围手术期预防用药,抗菌药物预防用药目的及原则,在高危人群中针对特定病原体的用药基于病原体的流行病学及药敏结果选择针对药物短期预防用药非广谱用药,内科疾病预防用药关注人群,细菌定植免疫抑制特定病原体暴露人群,无症状菌尿,无泌尿系感染的局部和全身症状、体征女性：连续两次尿培养105cfu/ml男性：一次清洁尿培养105cfu/ml留置尿管病人：一次尿培养102cfu/ml有或无脓尿,ClinicalInfectiousDiseases2005;40:64354,无症状菌尿筛查与治疗,妊娠女性孕早期（A-I）经尿道前列腺切除术前（A-I）拟行可能导致粘膜出血的尿路操作前（A-III）留置导尿管并有无症状菌尿的女性拔管48小时后（B-I）,ClinicalInfectiousDiseases2005;40:64354,1950-1990,感染性心内膜炎的预防,心脏结构异常口腔科/呼吸道/消化道操作,？,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,存疑,口腔操作致菌血症是否与IE发生相关？口腔菌群导致的IE病例中仅有4-20%有口腔操作史有关IE的因果关系，正从“操作相关性菌血症”转变为“累积性菌血症”口腔或其他操作引起IE所占比例较小AHA、ESC根据心脏情况的IE危险度分层，极低危患者与普通人群相比，其IE危险并不明显升高,？,针对IE的抗菌药物预防-高危人群，口腔科高危操作,高危的心脏情况(BIIa)人工心脏瓣膜(包括机械瓣、生物瓣)既往IE病史复杂紫绀型先天性心脏病先天性心脏缺损人工材料修补后6个月内手术构建的体循环一肺循环分流或通道心脏移植受者瓣膜病变(AHA)高危操作(CIIa)涉及齿龈或牙根尖周围组织，需要口腔黏膜穿孔(AHA2008,ESC2015，抗菌药物指导原则2015)JAmCollCardiol2008;52:67685.;EuropeanHeartJournal2015,36,30753123,以下操作无需抗菌药物预防,EuropeanHeartJournal2015,36,30753123,IE-预防用药方案,针对草绿色链球菌阿莫西林，头孢氨苄，头孢唑啉，头孢曲松口腔治疗前30-60分钟内单次给药,有关针对IE的抗菌药物预防治疗是否确定降低发生率仍然缺乏高级别的循证医学证据,免疫抑制人群-针对革兰阴性菌预防,粒细胞缺乏高危病人（ANC3h)术中发生明显污染置入人工材料组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素,围手术期抗菌药物预防应用指南,2016WHO,抗菌药物临床应用指导原则（2015）,预防用药适应症,类切口大多数不需要预防，仅在下列情况考虑预防用药,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等病人有感染高危因素糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄使用人工材料或人工装置的手术人工瓣膜，起搏器，人工关节,医学植入物抗菌药物预防,假体关节置入抗菌药物预防确定降低髋关节置换（THA）术后近期及远期感染率心律植入装置前瞻性随机对照临床研究:术前预防用抗菌药物显著降低感染率针对葡萄球菌围手术期预防用药头孢一代、二代高MRSA流行地区：万古霉素,AntimicroAgentsandChemothera2015,59（11）：6696-6707CircArrhythmElectrophysiol2009,2(1):29-34,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。严重污染的类切口及类切口治疗性使用抗菌药物，不属于预防,预防用药适应症,手术部位感染的病原学,来源于皮肤的葡萄球菌属来源于手术部位的内源性细菌,各类手术常见引起SSI的病原菌,What？,根据手术种类的常见病原菌、切口类别病人有无易感因素相对广谱，效果肯定，杀菌剂安全及价格相对低廉,预防用药的选择,根据本地主要病原菌分布及药敏情况选择药物心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，较复杂的大手术用三代头孢，下消化道、生殖道、经口咽部黏膜的头颈部手术需覆盖厌氧菌常用方案：头孢二代+甲硝唑；头霉素类氨基糖苷类可以作为二线预防用药一般不用喹诺酮类药物（国内肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药率高）,头孢1、2代是最基本的预防用药,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者:针对G+球菌可用去甲万古霉素，万古霉素，克林霉素针对G-杆菌可用氨曲南，磷霉素，氨基糖苷类必要时可以联合应用有特殊适应证时，可以选用去甲万古霉素或万古霉素？MRSA感染高发医疗机构的高危患者有MRSA所致的SSI流行风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术已知病人定植了MRSA,When？,NEJM1992;326(5):281286,AnnSurg2009;250:1016,何时开始给药,抗菌药物使用时间：皮肤切开前120分钟开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度依据抗菌药物半衰期决定准确给药时间WHO指南如手术时间长或失血量1500ml，根据所选药物半衰期给与补充剂量抗菌药物临床应用指导原则2015,手术时间较短(2小时)的清洁手术：术前用药一次即可。清洁-污染切口手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。,抗菌药物的有效覆盖时间:包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时,循证医学证据：延长抗菌药物使用时间不能进一步降低SSI发生率,WHO：Globalguideline,延长预防用药时间不能减少SSIs发生，是耐药菌比例升高的独立相关因素,CABG、瓣膜手术后SSI发生的单因素分析,术后分离耐药菌的多因素分析,Circulation2000;101:29162921.,特殊诊疗操作抗菌药物预防,0类切口指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作,特殊诊疗操作抗菌药物预防,以下不推荐常规预防血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术下腔静脉滤器植入术血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术（除非存在皮肤坏死）肝脏以外部位的肿瘤化疗栓塞子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术肿瘤的物理消融术内镜黏膜下剥离术（如感染高危切除，则用药不超过24小时）