质子泵抑制剂合理使用.ppt

一、质子泵抑制剂（proton-pumpinhibitors,PPIs）概述,抑制胃酸奥美拉唑20-40mg/d兰索拉唑30mg/d泮托拉唑40mg/d雷贝拉唑10mg/d埃索美拉唑20-40mg/d服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%,PPIs的药理作用,抑制胃酸奥美拉唑20-40mg/d兰索拉唑30mg/d泮托拉唑40mg/d雷贝拉唑10mg/d埃索美拉唑20-40mg/d服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%,PPIs的药理作用,不同药物的抑酸能力,重庆市綦江区人民医院,抗酸药：胃内PH大于4的时间仅为4小时H2受体拮抗剂：胃内PH大于4的时间仅为8小时质子泵抑制剂：胃内PH大于4的时间为18小时,PPIs的临床应用,重庆市綦江区人民医院,对CYP2C19的抑制作用,CYP2C19抑制剂中，PPIs效果由强至弱排泄依次为：奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑（最弱）。,重庆市綦江区人民医院,PPI在特殊人群中的应用,PPIs的不良反应,长期应用（1年）胃嗜铬细胞增生和类癌形成血清铁、VitB12和白细胞等下降。髋骨骨折,常见消化系统（腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心、肠道菌群紊乱）中枢神经系统：头痛、头晕泌尿、内分泌、造血等,严重和新的横纹肌溶解致幻觉,1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生变化，影响其他药物吸收。如奥美拉唑20mgpoqd+琥珀酸亚铁0.2gpotid奥美拉唑20mgpoqd+多潘立酮10mgpotid2.主要通过cyp450酶代谢，影响其他药物的代谢。如奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用,PPIs的药物相互作用,二、质子泵抑制剂预防应激性溃疡(stressulcer,SU)的应用,应激性溃疡（stressulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU的救治危重症患者不可忽视的环节。,应激性溃疡,（1）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡）（2）严重烧伤，烧伤面积30%（又称Curling溃疡）（3）严重创伤、多发伤（创伤严重度评分16分）（4）各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官移植术，手术时间在3小时以上者）（5）脓毒症（6）多脏器功能障碍综合征（MODS)（7）休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后（8）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等（9）心脑血管意外,诱发SU最常见的应激源,应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20）1555.1557,1、具有以下一项高危因素应使用预防药物；（1）呼吸衰竭（机械通气时间48h);（2）凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）1.5,血小板正常值2倍；（3）1年内有消化道溃疡或出血病史；（4）严重颅脑、劲脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分10分）；（5）严重烧伤（烧伤面积30%）；（6）严重创伤、多发烧（创伤程度评分16）；应激,ICU危重患者预防su的指征,应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20）1555.1557应激性粘膜病变预防与治疗-中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015,1、具有以下一项高危因素应使用预防药物；（7）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长(3h)等；（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）急性呼吸窘迫综合征（ARDS)；（10）休克或持续低血压（持续低血压30min指收缩压40mmHg）；（11）脓毒症；（12）心脑血管意外；（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。,ICU危重患者预防su的指征,应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20）1555.1557应激性粘膜病变预防与治疗-中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015,2、具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物：（1）ICU住院时间1周；（2）粪便隐血持续时间3d;（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松250mg/d）（4）合并使用非甾体类抗炎药,ICU危重患者预防su的指征,1.积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。2.加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液PH值，必要时进行24h胃内PH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。3.应尽早肠内营养：早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能，可能对预防su有重要作用。,预防SU的策略和措施,4.高度重视围手术期处理，尽量去除应激性溃疡的危险因素，并采用快速康复措施减轻手术应激；对于需要急诊手术的严重创伤、严重感染或感染性休克病人，应遵循损伤控制外科理念，避免在危重症基础上增加过重的手术应激，争取以最小的创伤控制病情，待病情稳定后再择期进行确定性手术。5.药物预防的目标是控制胃内ph4。研究证实质子泵抑制剂（ppi）能够迅速改变胃内酸性环境（ph6）。,预防SU的策略和措施,可选择的药物包括：抗酸药、胃粘膜保护剂、组胺-2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）等。1.具备应激源但不具备高危因素的低风险人群：H2RA类：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均1次/d（药效可持续12h）。并依据药物经济学原则选择药物。,预防SU的药物选择,2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg，qd，埃索美拉唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。对于非ICU的中高危人群，应在危险因素出现后，按照上述方法给药。,预防su的药物选择,预防SU的药物选择,3.具备应激源同时具备两个或两个以上高危因素的高风险人群：静脉给予奥美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg,q12h。并依据药物经济学原则选择药物。对于非ICU的高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI，使胃内PH迅速上升至4以上，药物的用法同上。,4.对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者：手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg，qd,埃索美拉唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。,预防su的药物选择,发生SU的药物治疗,一旦发生su出血，应积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血：推荐使用PPI针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80mg静脉推注，以后8mg/h维持。视情况可联合应用生长抑素类药物、止血药物。,目前尚无明确的预防SU停药指征，建议以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU停药时机。对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。,预防su的停药时间,抗血小板药物非甾体抗炎药糖皮质激素,药物相关性胃肠黏膜损害的质子泵抑制剂应用,抗血小板药物相关胃肠粘膜损害的PPIs预防应用的建议,PPIS是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物优，于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。2009年至今，美国FDA与欧盟相继警示氯吡格雷不要与奥美拉唑（及埃索美拉唑）联合应用，但是不包括其他PPI。,抗血小板药物相关胃肠黏膜损害的PPIs预防应用的建议,约15%-30%应用NSAIDs和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡，其中2%-4%的患者可能发生溃疡出血或穿孔。,NSAIDs溃疡并发症预防建议,NSAIDs溃疡并发症预防建议,注：NSAIDs为非甾体抗炎药；COX-2为环氧合酶-2,糖皮质激素药物溃疡并发症的预防,几种情况：1.对于使用糖皮质激素联用非选择性NSAIDs的人群，无论何种剂量，都应予以PPI预防胃粘膜损伤；2.对于给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，或长期服用维持剂量：2.5-15mg/d的人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPI。,质子泵抑制剂在肿瘤治疗相关呕吐中的应用,质子泵抑制剂的DDD值,ATCcode英文名称中文名称剂型DDD值A02BC01om