急诊医学概论学生.ppt

急诊医学概论,广州医科大学第二临床学院急诊医学教研室林珮仪教授(1041603),2,急诊医学(EmergencyMedicine),是以评估、处理、治疗和预防不可预测疾病与突然发生的创伤为主要任务的医学专业新兴的跨多个临床专业的边缘学科,3,急诊医学史,1979年它被国际上公认为独立的学科Emergencymedicine的中文专用名：曾用：急救医学、急诊医学等最后：由中华医学会常委会决定采用“急诊医学”,第一节急诊医学的范畴,急诊医学的内涵,初步急救灾害救治危重症救治心肺脑复苏急性中毒创伤救治,6,初步急救,指利用各种医疗手段对需要急救的病人实行紧急救治使不稳定的生命体征在短时间内得以恢复正常的医疗行动研究其医学理论与技能,7,初步急救,实施形式：急症病人的现场急救病人监护运送（陆、海、空）院内急诊救治与监护,8,初步急救,需要急救的常见急症：急性外伤急性疼痛急性出血突发高热呼吸困难抽搐或昏迷小儿腹泻急性眼病急性尿闭急性过敏性疾病突发腔道异物可疑烈性传染病心梗休克流产中毒自戕淹溺触电各种发病突然、症状剧烈、进展迅速的疾病,灾害救治,指突发灾害状况下医疗救治行为包括对自然和人为灾害造成的人身伤害的救助。有效、迅速地组织抢救，减少灾害所造成的人员伤亡，对突发众多的伤病员，进行检伤分类、急救及安全转送医院。,10,灾害救治,常见灾害自然灾害：地震、洪水、台风、雪崩、泥石流、虫害人为灾害：交通事故、化学中毒、放射性污染、环境剧变、流行病武装冲突,灾难医学,海啸,人为灾害,13,危重症救治,指利用先进的诊断检测、监护技术，连续、动态地定性、定量收集、评价高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗。是急诊医学的重要核心内容,14,危重症救治,急诊常见危重症：各科急症病情危重时出现单一或多发的重要脏器衰竭并伴有氧代谢、酸碱水电解质、出凝血、免疫、内分泌等严重病理变化的病人。,15,心肺脑复苏,对心跳骤停病人进行复苏急救研究其救治方法和策略，并对心搏呼吸骤停相关的组织器官缺氧、缺血后病理生理变化和再灌注损伤进行研究,16,急性中毒,对因生产、环境、自戕、战争等致化学毒物急性中毒的群体或个人进行救治研究如何在现场、急诊、EICU对急性中毒病人进行疏散、转运、紧急排毒、早期诊断、脏器保护、预防复发,17,创伤救治,重点对重伤、多发伤、复合伤、群伤的救治时效依赖性，涉及多专科，抓住危及生命的要害，避免初期“黄金时间”的延误，由急诊医学专科统一处理，有利伤员的早期诊断、及时救治。,18,急诊医学的现状,急症疾病谱病种繁多、复杂：随人口老化而增加的急症轻生中毒工业、交通、战争创伤滥用毒麻药相关性急症宠物带来的疾病增加,19,急诊医学的现状,对急诊医学认识的差异急诊医学的发展速度落后于社会经济的发展领导的重视程度不一责任大、风险高、劳动强度大急诊科建设投入不足,20,急诊医学的现状,院前急救医疗体系不完善-院前急救模式各异美国模式德国模式中国模式创伤急救模式不完善-创伤外科建设滞后,21,急诊医学面临的挑战,需提高早期救治水平，进一步改善预后：推广组建EMSS提高急救反应能力（绿色通道、黄金时间）有整体观（多科配合）为后续治疗及提前康复创造条件,22,急诊医学面临的挑战,科研、教学强急诊：急危重症早期复苏、灾害伤特点、急救技术、急救程序的基础、临床研究,23,急诊医学面临的挑战,普及和提高急诊医学知识水平，培养急诊医学专业人才急诊医学教学,第二节急诊医疗服务体系,emergencymedicalservicesystem（EMSS）,急诊医疗服务体系（EMSS）,通讯指挥系统现场急救运输工具有监测和急救装置医院急诊服务和强化治疗,院前急救-院内急救-危重病监护治疗,我国急诊医疗服务体系,院前急救,院内急诊,危重病监护,三位一体的急诊发展模式,27,急诊医学实践特点,抢救生命稳定病情缓解症状安全转诊,28,院前急救,广义：由非医务人员目击者或医务人员对伤员进行初步急救狭义：专指由通讯、运输和医疗三要素构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施现场救治和途中监护的医疗活动,29,院前急救的任务,现场急救维持基本生命体征挽救生命、减轻途中痛苦和并发症对症治疗,30,院前急救的任务,现场急救维持呼吸：吸氧人工呼吸维持循环：维持血压处理致命心律失常中枢神经保护：脱水、控制癫痫急性中毒、意外事故处理外伤的止血、包扎、固定、搬运止痛、止吐、止喘群体伤检伤分类,检伤分类表,32,院前急救的任务,途中救护合理快速安全转运、分流病人专用救护车应备有抢救设备（流动ICU）专职人员小组（医生、护士、担架员）配备各种急救常用药品,33,院前急救的任务,途中救护病人放置合适体位四肢骨折（外固定）脊柱骨折（垫硬板）颈椎骨折（颈托固定）昏迷呕吐（头向一侧）循环呼吸不稳定（监护支持）,34,救护车车载设备,除颤/监护仪便携式呼吸机便携式吸引器铝合金折叠铲式担架脊柱固定板和头部固定器内外科急救箱气管管理急救箱,流动监护室,院前急救的技术指标,需求,院前急救需求,时间,效果,急救反应时间现场抢救时间急救转运时间,院前急救效果,院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量,院前急救的管理,指挥系统通讯系统救护系统运输系统消防、公安人防、交通,医院急诊科,急诊科的模式,独立型,半独立型,轮转型,39,急诊科就诊区分区,A区（抢救区）即刻有生命危险的急危重病人的抢救B区（危重病就诊区）不易搬动的危重病患者就诊。边做检查边做治疗，一直到明确诊断并住院C区(一般病人就诊区)各种常见病多发病患者就诊,急诊科的设备,抢救设备心电图机、除颤器、心脏起博器、心肺复苏机、多功能监护仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器、呼吸机、洗胃机和移动式的X线机，血透析仪及血浆置换仪等手术室移动式手术床、麻醉机和无影灯，各种无菌备用的基本手术器械急诊检查急诊化验、X线检查、急诊B超检查、急诊CT,41,掌握急救操作技术,熟练掌握BLS和ALS的操作技术心电监护、心脏除颤、心脏起搏供氧、气囊面罩人工呼吸、气管插管自动呼吸器人工呼吸吸引、催吐、机洗胃、静脉注射、静脉输液、肌内注射产科接生现场止血、包扎、固定、搬运,急诊科的任务,1,诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作,2,对急诊症状进行诊断和鉴别诊断：如胸痛、腹痛、昏迷等,3,对院前急救护送来的急危重病人进一步诊治,43,急危重症患者特点,心肺复苏后生命指征不稳定，需持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者,44,急诊ICU收治对象,有救治可能的各种急危重症病人严重创伤、中毒、各种休克心力衰竭急性加重急性呼吸功能衰竭COPD的急性发作中枢神经系统急症代谢性疾病危象,第三节急诊医学特点和急诊医生素质,46,急诊医学的特点,强调整体性生命第一注重时效性,47,急诊医学的特点,强调整体性急诊医学所面对的病人是通科化的，不同于专科最少的资料、最短的时间、最有效的方法救助病人生命不可疏漏，全面考虑,48,急诊医学的特点,生命第一生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理先救命后诊断,49,急诊医学的特点,注重时效性急性病，变化进展快、缺少代偿“时间窗”内实行目标治疗急性心梗：溶栓、介入治疗创伤急救：黄金1小时抗休克30分钟急救白金10分钟,50,急诊工作的特点,变化急骤、时间性强召来能战随机性大、可控性小防患未然疾病谱广、多科交叉一专多能救治难度高闲熟技术医疗纠纷多发良好素质,急诊医生的素质,过硬的急救技能和经验,有耐心,有责任心,沟通艺术,52,第二章急诊诊断方法,53,第一节急诊诊断思维的特殊性,54,急诊诊断思维的特点,55,急诊诊断思维的特点,时间的紧迫性最短的时间内作出较正确的诊断简短询问病史针对性地进行快速体查和实验室检查边抢救边诊断,56,急诊诊断思维的特点,资料的不完备性急性发病，病程短，资料有限不能提供确切的病史例如昏迷、中毒病人,57,急诊诊断思维的特点,诊断的不完整性多数急症较难瞬时得到完整诊断要求突出急症、主要矛盾的治疗短时无法查清病因者，暂写某症状待诊，如“发热待诊”、“血尿待诊”进一步详尽搜集病史、体查，尽快明确诊断,58,急诊诊断要点,把生命体征放在首位注重四条界限病史和体征是诊断的主要基石急诊检查强调针对性急诊检查的顺序需合理安排对高危疾病要有敏锐的诊断意识诊断要动态化,59,急诊诊断要点,生命体征放首位完全准确的生命八大体征监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜注意潜在致命可能稳定生命指征、确定诊断颅脑外伤，未测血压即送做CT休克,60,急诊诊断要点,注重四条界限即死的非即死的下颌样呼吸，BP00，瞳孔不等大致命的非致命的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的传染性非传染性,61,急诊诊断要点,病史和体征是诊断的主要基石强调病史的完整性、准确性体格检查应重点在与主诉相关的部位病理体征与主诉不相符，应动态检查辅助检查和高精尖仪器协助诊断但切不可单纯依赖于仪器检查！,62,急诊诊断要点,急诊检查强调针对性不盲目地进行“撒网”式的全方位检查耽搁救治时机，造成经济的浪费不呆板地只进行重要脏器的检查忽视甚或漏诊重要的病理情况例，急性心肌梗死上腹痛糖尿病酮症酸中毒腹痛、腹泻,63,辅助检查,原则：针对性强，简单，快速40岁男性上腹痛要做ECG生育期妇女下腹痛要做妊娠实验头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意识障碍要复查CT外伤病人要反复评估,64,急诊诊断要点,急诊检查的顺序需合理安排病人最可能的诊断有哪些？哪种疾病最需要首先被确诊,否则有生命危险;提供最方便的检查是什么?例如,一个急性胸痛的中年病人,诊断：冠心病？胸膜炎？肺炎？主动脉夹层？检查：胸部X线？EKG？CT？血液化验？,65,急诊诊断要点,对高危疾病要有敏锐的诊断意识警惕潜在高危疾病例如:急性心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、颅内出血、中毒、致命外伤、异位妊娠,66,危重病情判断,上消大出血呕大量鲜血或混有血块大咯血严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，可用纤支镜吸血块紫绀表示严重缺氧,67,危重病情判断,抽搐如不能控制可致死常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征眩晕昏迷呼吸骤停病例,68,危重病情判断,苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血应考虑宫外孕及其他重病大汗交感神经亢进胸痛大汗腹痛大汗,重症！,69,危重病情判断,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODSARDS，心衰，肾衰，DIC,70,急诊诊断要点,诊断要动态化病情不断变化检查不断完善及时增补修正诊断例：银环蛇咬伤,呼吸机麻痹,呼吸心跳骤停,神经毒,71,第二节提高急诊诊断思维能力的方法,72,急诊诊断排列顺序,临床专科完整的诊断要包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，甚至是细胞学和病原学诊断。急诊专科提出初步的、首要的诊断指导即时开始的、最可能起效的抢救,73,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,74,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,75,急诊工作方法,反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM,76,急诊工作方法,善于沟通：医患沟通医护沟通科内沟通科间沟通及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达,争取主动权！,77,提高急诊诊断思维能力,要有责任感,要勤于实践，善于实践,要勤学多思，刨根问底,要重视客观变化,急诊医师,78,医护人员能力培养,病情判断能力深厚理论基础准确判断能力果断决策能力最佳急救手段告知最佳时间完美沟通技巧,急救技术能力心肺复苏技术呼吸支持技术循环支持技术肾脏替代技术四项基本技术其他相关技术,79,急诊医学发展目标,队伍专业化装备现代化技术标准化反应快速化管理制度化信息网络化急救普及化水平国际化,80,急诊医学明天会更好,！,“一别两宽，各生欢喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻协议”,这份离婚协议书的主要内容是：“凡为夫妇之因，前世三生结缘，始配今生为夫妇。若结缘不合，比是冤家，故来相对；即以二心不同，难归一意，快会及诸亲，各还本道。愿妻娘子相离之后，”一别两宽，各生欢喜“,意思就是：我们好聚好散吧,事不出，不知谁近谁远。人不品，不知谁浓谁淡！利不尽，不知谁聚谁散。人不穷，不知谁冷谁暖！水不试，不知哪深哪浅，人不交，不知谁好谁坏！,或许，当一段不知疲倦的旅途结束