不同时期骨筋膜室综合征的发生与观察.doc

骨伤病人骨筋膜室综合征的发生时段与早期观察要点 【摘要】目的:探讨骨筋膜室综合征的发生时段与早期观察要点。方法：通过对47例骨筋膜室综合征患者的发生时段进行分期分析，结合文献报道，发现骨筋膜室综合征的发生时间与创伤时间及治疗的时间段有明显的关系。结果：47例病人中，有21例为创伤初期，创伤均较严重。19例为治疗早期，治疗中期5例，后期2例。创伤初期和治疗早期与创伤引起的骨筋膜室综合征有关，治疗中后期发生在再次治疗或更换外固定。结论：创伤的不同时段骨筋膜室综合征有不同的发生原因，结合早期观察要点是防止骨筋膜室综合征发生的关键因素。【关键词】骨筋膜室综合征；发生时段；观察要点骨筋膜间室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。【1】严重时可引起肾功能衰竭而死亡2。骨筋膜间室综合征是一种严重疾病，病死及致残率高，预后差3。我们自2008年1月至2014年12月，通过对47例骨筋膜室综合征病人进行分类分析发现，骨筋膜间室综合征的发生并非都是发生在创伤初期，甚至发生在疾病的中后期，容易被忽视，存在着潜在的危险。同时，骨筋膜室综合征的发生有他的时段性和规律性，对骨筋膜间室综合征的早期发现有比较重要的临床意义，现总结报告如下：1. 临床资料 1.1 一般资料：本组47例患者有骨筋膜室综合征早期症状，男25例，女22例，年龄365岁，平均34.3岁，其中手部骨伤7例，上肢骨伤26例，下肢骨伤9例，足部骨伤5例。1.2 骨筋膜室综合征的发生时段：1.2.1疾病治疗前期（创伤初期）：创伤后在没有进行治疗原发性骨伤疾病的阶段。47例患者中，本期患者21例。其中多发伤6例，单纯四肢骨伤15例。1.2.2治疗早期：创伤早期即到医院进行治疗，采用非手术复位治疗或手术切开复位治疗。本组患者19例，其中手术患者术后出现骨筋膜室综合征者11例，非手术治疗者出现8例。1.2.3治疗中期：骨伤治疗过程中因位置等原因再次复位，或肿胀消失后再次更换外固定后，本组病例5例患者。1.2.4治疗后期：骨伤疾病治疗后期或出院时更换外固定阶段，本组治疗后期出现骨筋膜间室综合征者2例。 1.3结果 47例病人中，28例解除外固定，19例手术切开减张，均结合脱水药物应用、四肢功能锻炼等综合措施应用，除2例发现较晚治疗时间延长外，余45例均愈合良好。2. 不同时期骨筋膜室综合征的发生原理与特点2.1骨筋膜间室综合征的病理改变与易发部位：骨筋膜间室综合征的发生，可由于筋膜间隔区内压力增加，或空间变小，或由于间隔区内组织体积增大所致，肢体外部受压或内部肿胀是常见因素。四肢的筋膜间室中，前臂与小腿都是双骨，中间有坚强的骨间膜且比较坚韧，无扩张余地，是好发部位4。肘部、上臂、膝部、大腿部位的创伤同样会累及前臂和小腿的筋膜间室。手部和足部也是发生骨筋膜间室综合征的易发部位。足部的骨筋膜室小，骨折损伤处的出血导致骨筋膜室内的组织压增高，导致微循环破坏而影响功能。Myerson5报道闭合性跟骨骨折中骨筋膜室综合征的发生率是17。足部形成了一个复杂的多骨筋膜室结构，从而导致了足部骨筋膜室综合征诊断上的困难，也提示准确进行足部骨筋膜室综合征筋膜切开减压术的必要性。62.2治疗前期（创伤初期）：外伤后如车祸撞击、重物挤压等，筋膜间室内的肌肉组织出血、肿胀、渗出增加；另一方面，骨筋膜间室结构致密，弹性较小，不能向周围扩张，从而使筋膜间室内压力增高。压力增高使间室内淋巴与静脉回流的阻力加大，而静脉压增高促进毛细血管内压力增高，从而渗出增多，更增加了间室内容物的体积，使间室内压力进一步升高，形成了缺血-水肿恶性循环组织压力升高造成组织血液灌注不足，引起缺血性坏死，这是发生骨筋膜间室综合征的病理生理基础。此期肿胀明显，疼痛严重，持续性疼痛加重和肢体远端被动牵拉痛是重要体征，小儿则哭闹剧烈，歇斯底里样挣扎等。部分病人有肢体远端苍白，血液循环差，远端动脉不能触及。2.1 治疗早期（手术治疗后或非手术治疗后）：骨伤后一般采用手术复位或非手术复位治疗法。任何一种复位方法都是一种损伤，从而被动导致原来的损伤加重；有效的外固定是保证复位效果的必要方法，外固定过紧加重肢体肿胀程度和骨筋膜间室压力。治疗后3天内是骨筋膜间室综合征的高发时间段。此期肿胀疼痛剧烈，有时疼痛会因应用镇痛药被掩盖，定时查看询问病人感受，检查被动牵拉试验非常有必要，部分病人创伤肢体有蚁走感等异常感觉。2.2 治疗中期：各种原因造成的骨伤中期再次复位，或者是轻度的矫正位置，或紧缩外固定等情况，均有可能会造成局部的骨筋膜间室综合征。此期病人局部肿胀可能不明显，但剧烈疼痛、异常疼痛是比较明显的症状，如果很快出现骨筋膜间室综合征时，疼痛时间比较短，往往和一般骨伤后的疼痛混淆而被忽视，尤其是治疗时间在白天，骨筋膜室综合征的发生多在夜间，夜间病房巡视时间相对时间较长。本组5例中有2例没有及时发现。2.3 治疗后期：个别病人在出院时需更换外固定器具，或带着外固定器具病人突然下车活动造成的下肢肿胀等而出现骨筋膜室压力加大，出现骨筋膜室综合征，病人会出现本来几近消失的疼痛突然加剧。 3. 骨筋膜室综合征的早期观察要点筋膜间室综合征的防范贵在一个“早”字，就是早期发现、早期诊断、早期治疗。对重点病人定时巡视、观察主要症状和体征，是早期发现OCS、避免出现肢体缺血、坏死的重要措施。根据创伤和肿胀按照医嘱每24个小时巡视一次病房，观察肢体肿胀、疼痛、远端血液循环、活动情况，必要时半小时巡视一次。并做好记录。3.1疼痛：受伤后或治疗后患肢疼痛剧烈难忍，或疼痛进行性加重。3.2被动牵拉痛：受创伤肢体（受累肌肉）被动牵拉时疼痛加剧。3.3创伤肢体感觉异常：蚁走感、麻木感或异常感觉。3.4受累筋膜间室呈张力性肿胀压痛明显。3.5 肢体远端苍白、远端动脉搏动减弱或消失。以上前3条为切开减张的主要体征，后2条可作为观察的参考条件。4. 讨论4.1 提高医务人员对OCS的认识是关键 OCS病情复杂，早期诊断有一定困难7，有些医务人员对OCS没有足够的重视，对四肢、手部、足部筋膜间室的复杂解剖关系和病理生理原理不甚了解，疏于密切观察，容易造成不良后果。尤其是对于复合伤、病情比较重的病人容易被忽视，同时手术后应用镇痛泵也容易掩盖OCS的早期征象。4.2 骨伤病人骨筋膜室综合征的易发时间段是观察的重点对象：OCS的发生时间段有明显的规律性，在严重创伤后或外固定过紧的情况下均易引发OCS，严重创伤包括受伤本身，同时手术和非手术复位均是一种创伤。OCS高发于创伤初期，但创伤中后期也能发生，主要是取决于有无肢体的创伤和外固定过紧情况。本组有2例骨折中期病人再次复位更换外固定器具，没有引起重视，导致OCS发生后较晚才被发现。4.3 掌握观察OCS重要症状和体征是判断切开减张的基础 骨伤病人肿胀、疼痛、功能障碍是基本表现，而剧烈的肿胀、疼痛对临床来说并非轻而易举的就能判断。因此，正确判断OCS的症状和体征是切开减张的重要因素。临床上结合创伤程度、病人的表情、耐受程度、前后时间段对比，以做出正确的判断。受伤肢体被动牵拉痛往往是最早而最有力的的判断标准，几乎所有OCS患者都会出现此体征，患肢蚁走感等异常感觉的出现也是OCS的判断标准，仅仅部分病人出现。4.4 借助新技术为OCS的早期正确发现提供保障 筋膜间室压力测定、磁共振成像(MRI)、放射性棱素成像、近红外光谱分析、微循环的检测对骨筋膜室综合室的观察有一定的价值。参考文献1（中国医药导刊，七叶皂苷钠搽剂防治闭合性骨折患者骨筋膜间室综合征的临床观察，杨俊峰 (武汉市第九医院骨科，武汉 430081) 2014 年 第 16 卷 第 8 期 (总第 130 期) ）2 王澍寰. 临床骨科学M. 上海：上海科学技术出版社，2005：734-737.3 李荣文，崔鲁民，孙家香，等. 急性股部筋膜间室综合征的诊断与治疗J.中国矫形外科杂志，2003，11（7）：451-453.4 吕青，常苗芳. 医源性骨筋膜间室综合征的成因与预防J. 中华护理杂志， 2001，36（10）：782-783.5 Myerson MSCompartmet syndromes of th