（交通信息工程及控制专业论文）基于ReasonSHEL+Model对海事事故人为因素的分析.pdf

中燮摘要 摘要 以徒航海界一直将海上交通安全的研究重点霞予船舶建造和设备配置等技术 问题上，囡而普遍强调通过设备和机器的性能改进来促进安全。从举世纪七十年 栽起激遮赛开始馘谖藏人楚失误囊海零簸霆中毒毒瓣魄黼援丈，据绕计资辫表明， 世界海攀事教8 0 都愚每人受因素有燕，所以寄努繁辩a 为因素遴褥珊究与探讨。 奉嶷酋先对人为因豢的概念进行了详尽的分析，援着介绍r _ c 褥阱8 腿lm o d e l 理论俄搬。详纲分擀i m o 推崇的爨饕遍分橱人为闲素酶模型：震盎辫( f 越畦 h a w k i n s ) 孵s h e l ( s o f t w a r e 琢蕊陬瓣e n v i r o n m e n tl i v e w a r e ) 模型与凝j a m e s r e a s o n 的r e a s o n m o d e l 。分析了这两种模型的特点之威，受到了k a w a n o 的m s h e l 模型的崩发，提出了教髓的r e a s o n s l 鞭l m o d e l ，它然蕊tr e a s o n 筠s 圣疆l 模型 戆魏杰，麸面蔓垒囊蒸筑魏努爨7 事澈串黪炎为鞫素。 在此基础上，本文瓣入 f f 熬悉睁酽大辩牡号海上攀敲邀行了详尽的r e a s o n - s h e l 模型分析，并用计算机建模技术对此横型的算法进行实现，力求以最小的管理代价 剥海攀攀教进行预防。簸后姨挺戴模裂黔中国大民海攀局下发泰上变通事教调 查覆卷簇中逛年来渤海海域事蘸人势失误进行综会分析后鬻邕绫谂。 关键词；人为因素( h u m a nf a c t o n ) ，s h e l ( l _ l ，l 一娜, l - h ) 模型，r e a s o n 模型，r e a s o n - s h e l 模型 英变擒要 a b s t r a c t t h ea r e 霸t 醚n a v i g a t i o nr e s e a r c h 鞭巍察c o n c e n t r a t e do nt h e 幽l p c o n s t r u c t i o n , s e t o r d i n a n c e s 啦i nt h ep a s t , t h u si tg e n e r a le m p h a s i z e do i li m p r o v i n gt h ep e r f o r m a n c eo f t h es e ta n d 峨h i n et oe n h a n c et h es a f e t y h u m a nb e g a n t o8 w a r et h a tt h eh u m a nf a c t o r s t a k eai m g ep e r c e n t a g ei nt h em a r i t i m ea c c i d e n t a lc a u s e 。a c c o r d i n gt ot h es t a t i s t i c a l m a t e r i z l s , o v e r8 0p e r c e n t a g e so f 妇w o r l d w i d em a r i t i m ea c c i d e n t s 瓣r e l a t e d 泌 h u m a nf a c t o r s 。s oi ti s 铷髓爨辫t or e s e a r c hh u m a nf a l 趋o i s t h i st h e s i s 删y s c st h ec o n c e p to fl h eh u m a nf a c t o r st h o r o u g h l ya tt h eb e g i n n i n g ， 悯i n 扭 o d u c c st h ep r i n c i p l e st h a tr e a s o n - s h e lm o d e li sb a s e d0 n + a f t e rc a r e f u l l y a n a l y s i so ft h em o s tc o m m o nm o d e l so fb o t hs h e la n d 脚鳓nm o d e lt h a t “o p r o p o s e d , t h i s 抵幽b u i l d s 坤an e w m o d e l - r e e k s o n - s h e lm o d e lt h a th e r i t a g eb o t h r e a s o na n ds h e lm o d e l 。i tc a l la n a l y z et h eh u m a nf a c t o r st l l o l t et h o r o u g h l ya n d s 擎t e m a f i c a l l y b a s e do nt h en e wm o d e l r e a s o n - s h e lm o d e li ta n a l y z e st h ef a m o u s 删锺e 嗽 d a s h u n 蹦pa n dt h e nb u i l d i n gt h ec o m p m e rm o d e lo f t h ei l e wm o d e li no r d e rt of i n d b e s ts o t m i o nw a yt op r e v e n tt h ea c c i d e n t s ，a f t e rt h a t , i tg i v e a ne x a m p l ea b o u tt h e b o h a i w b t e ra r e aa c c i d e n t a la n a l y s i sb a s e do i l 骶m o d e la n d6 耐t h ep r i o r i t rs o l u t i o n 聃疆茹 k e yw e ld s ：h u m a nf a c t o r s ，s h e ! “l - l ，l - e , l - h , l - s ) m o d e l ，r e o nm o d e l , r e a s o ns h e lm o d e l 大连海事大学学位论文原创性声明和使用授权说明 藤糊性零罐 奉a 郑鲎声嗍；零遂文是在导师韵籀鬻f ，独童进行研究工棒衙联褥瀚成果。撰写减硬士 学位论文 ： 糕置鲢璺魁凹墨鲤坠丛垒煦! 趱潦整塞鳆厶盏囚蠹艘簸嫩：一。除论文中已经注明 引用的内容外。鼬谂烹的研究做出重鬻煎献的个人和集体均己在义币以明确方式标明。本 论文中不镪禽雠悸漆加明确注明豹其豫个氏藏寨律基经公开发表或旅公豫发表的成果。 攀考蘸熬泼撵嚣程蠹率太承握。 馘裕鬻篓褒濂放嘲攀弓蔼圮甄 学位论文版权使用授权书 零学链谚炎露畿爱辩霉教爨竞垒了瓣“大篷繇事大学磷嚣蹩攀穗谂突瓣交、豢彀嫠潮管 理势法0 圈蠹太逶海搴大学德蜜磐穗邋蜜霹麓帮桶藏撬掏送交学熊埝黛憋囊豫释窥穗子簸， 允许论文被煎阕糊赭阅。奉a 授权大逢簿穆大学雨戳将本学位论文的垒部或都分内容编入有 关数据库进行棱綮，也可采用影印、缩印蠛翔插萼复制手段保存和汇编学位论文。 攥塞口，盔一一年辩密聪遘嗣枣授权磐。 零拳位埝交弱 l穰巍霹 攀镲密g 镑在黻上方摇灞簿“”) 椭。调如撇：瑚台7 飞钞 啡撕严多罔撑 蒸学r e a s o n - s h e lm o d 罄 瀚橼攀事教人为因素鸽势褥 第1 章绪论 。 疆究誊景及意义 1 ，t ，l 背景 在过去的历史中，航海界一直将海上交通蜜垒的研究重点置于船舶建造和设备配置 等技术问题上，因而鬻避强调通过设备和机器的性能改进来促进妻垒。但是，一直到现 翟，垒世：界船舶搁浅、碰撞、触礁、翻船、濑添、必灾等事放奶蕊鬻发生，荠造或了严 羹的震蹙牲薅暴。委蹲糕海事菱生率稷稷禳纛竣罄懿改进、可靠健馘震麓艚蕊行条件改 罄簿罐醴达到。a 巍因素瓣海事事故酶发生怒整重要的炸庵，就馘我们簸熬悉酶英国客 船t i t a n i c 为例，熙然当时的技术( 嘹望，雷达，通信设备) 不够先进，可是如果不 因为船长的判断失误嗣一意孤行也不会造成如此灾难性的后果。与航海技术和设备的更 勰的研究麴比，髓予入必袭误的根本原因双殿期髓通过避免人为袅漾寨颈髓海事事赦豹 发生一_ 耋凝少遴一涉漾天辚究。 敞零整纪七十苇代越航运雾开始谈识到人为必误在海事原因中卤蒋鹣眈餐较大，对 此世界许多航运国都避行过专门的事故统计藕专题研究。尽管各国菩部门的统计分析的 资料和数据来源不同，角度也不一样，但是程人为因素造成事故这一点上，结论是大致 捆彷的，鄂大多数人谈蔫8 0 左右的海事誊故韵发生与人为因素纛燕。邋年来，a 为麦 镤掰建成麴重大海难醺零l 起蓬要关注。海上蜜垒褥究趣重赢趣相瘟缝懑“囊攘寒”转惑 “鬟视a ”。 舀前，人为因素的砩究主要集中在人为失误机理、人为失误建楱、入的园素分类、 入的行为研究、人的可靠性评估、减少人为嶷谈的措施等方面。尤其怒对于人为失误建 模方蔺，一般停留在建立特定模型对人为因豢麴分类面，针对所有的牒阉进行统计分析 之蔗耋潺毒 帮，并对簸率羧夫蕊事载臻霆提国鞠蠢麴藏黪措麓。麴何从众多因素中游逸 鬣藩害蘸霞素集灌符寮鼗籁防，并没膏震帮避一步酶探讨，受囊r e a s o nm o d e l 酌寝袭， 我们只要在一个环带上对事故进行重点预防就w 以院止事故的发生，以往，我们可能要 对五个环节的所有因素进行统计分析进而摄嫩得力的措施。“集中熙力，攻其一点”，“伤 其十措，不若伤冀一攒帮也是这个道理。一个攀教青众多事故原因镳荣，特定区域时间 鳓薄一个事赦又毒多象誊蔑赡霾主链条，翔髓簸一令事赦孛多条搴散链絷鞫特定环境下 1 。 鬻 章缝稔 多个鬻放中找残纂毅凡为圜繁美键环节粲进行重点鞭防，目前并没翁展开科巍。以最小麴 管联饩侨取褥鼹瑷怒酶安全管弹效果蹙奉模型礤究黪出发点。 1 ，1 意义 海率羲域攘零的避多蒜鬻震意嚎薷a 必菇黍爨捌懿提离。瀚为接寨的发震翔离矬 能的航海设备与天气预报) 减少了由于技术原因或者是不可遇魁因素所引起的事故。抉 句诱邋，1 0 0 静人为因素意嗦蔷技术逡到了完美嚣攥霹壹麴禊寝i 。技术熬进步麝带寒 酶与a 有关薛戳豢在事故戚麟分析中所蠢分量的瓣盏提高静戆势提醒我们要对太淹麟 素进行探讨弗加以预防。 翱对予蒸宅领域魏棱王鼗、纯王、航窆等顿缄，海事壤域褥震对人憋因素鹣鞣巍 起步要晚。最溉2 0 年来，随着人们耐人的因素在海事中扮演瀚角色的认识提高，海拳 界对a 为失误黔模型和分类疆究也进入了个耨的黔教。 在航空领蛾，一些著惠鳓人舞分橱模型已经被穰入许多大举教材串，特剃是一鳖著 名的模型如霍畿斯( f r 诎h a w k i n s ) 的s h e l ( s o f t w a r eh a r d w a r ee n v i r o n m e n tl i v e w a r e ) 模型与d rj a m e sr e a s o n 熬r e a s o n 激谢嚣l 搿在蕊空撩壤中墨经瓣到广泛黪癜耀，藏为势 析事故人为因素典型的模型。由于海运领域的事敲与航空领域的事故有蓿糨似的性藤， 髓枫住比较大，褥且受人为因素的影响越来越突出，本文措攘了簸空领域的研究成果， 蓠淡襻尽豹逶过貘型分折海遴赛酌天必溪素。 本文提出的新模型不仅仅继承了r e a s o n 模型“光线穿透奶酪”的逻辑，从光线鼹 终透鹚鲶“漂溺”处鋈塑蹴羧瀵酝地骥定搿有“娲醛”麓“潺濑”，对浚喾簸征蜈遴背 倒序的分析，郦；“绑正行为不安垒行为本身一幂安全行为的盖接前挺短缀的颟隧 与监督组织阑豢”这一顺胯进行逻辑分析，从最接近事故藏髅的状态凰艘分析各鼹次 懿核，整素，聪虽辩片“翁懿”上瓣灌藏分疑进行了s h e l 攘型分燹分析，瓤褥爨 全网爨彻底分析入为斟煮。 她模型可戡瓣一起事教麴多条事数键进行垒藤褥系绫的分擀，帮韵事故科学蔼系统 的赣碉事故的愿霹，层屡而详尽盼剖橱了此事故存崔盼所寄a 内因素。我出了最小矮省 力气的解决方案。同时，又黼以根据纂个环境下的多个事故的 为因素进行分析，为公 蜀制定溪剡，遴符管理缀缀，瀵除事羧酶慧提供了辩学麴楱囊袄据。醚镬瓣舔究篷镀爨 科攀对人为因素分类，从概率统计的角度找出预防事故的主耍的方法，攘遮理论就黉 o 基于r e a s o 小s h e l m o d e l 对海事事故人为因素的分析 科学对人为因素分类，从概率统计的角度找出预防事故的主要的方法，按这一理论就耍 对所有“奶酪”片上的因素找出概率比较大几个原因的进行预防。本研究从如何以最小 的管理代价换取最大的收益这个层面进行研究，对于一个事故链条只要从一片“奶酪” 上进行预防。这也是r e a s o n m o d e l 所强调的只要移走一片“奶酪”，就可以避免光线通 过从而预防事故的发生。 目前对于人为因素的分析，通过计算机算法给出结果并不多见于。本模型通过计算 机建模的方法，动态的对事故集合进行分析，管理者可以任意输入删除事故成因链条集 合，随意的创建任何区域时间的事故集合，计算机通过复杂度较低的算法进行搜索，找 出预防事故最佳的人为因素预防集合，从而找到管理代价最小的解决方案。 1 2 国内的研究状况 基于人为因素模型的研究，在我国的海事界还没有进行深入彻底的研究。不过在我 国的航空领域，一些著名的人为分析模型已经被列入许多大学教材中，特别是一些著名 的模型如霍金斯( f r a n kh a w k i n s ) 的s h e l ( s o f f w a r eh a r d w m ee n v i r o n m e n tl i v e w a r e ) 模 型与d rj a m e sr e a s o n 的r e a s o nm o d e l 在我国的航空领域中已经得到广泛的应用，成为 分析事故人为因素典型的模型。由于海运领域的事故与航空领域的事故有着相似的性 质，随机性比较大，而且受人为因素的影响越来越突出，本文首次详尽的通过模型分析 人为因素。 国内人为因素的研究主要集中在大学等科研机构，在中国航运界到现在还未成立专 门的人为因素研究所或专门研究机构。近年来许多专家学者也从不同的侧面对造成海上 交通事故的最主要凼素一人为因素进行分析。其主要的研究方向和成果有以下几点： 从管理心理学的角度，提出人为因素是综合因素，主要由如下四方面组成：管理因 素，包括：管理方针、群体士气、动机因素；个体因素，包括：生理因素、专业技能因 素、心理因素；环境因素，包括：工作环境、生活环境；其他因素。它们相瓦联系，互 相作用1 4 j o 在r e a s o n 因果连锁论模型基础上提出了人为因素的作用机理，也就是通过了解事 故发生的因果联系，对管理失误和现场失误的关系，找到人为失误的致因，即人自身 的限制和外界影响；通过技术措旌，人员选择和教育、警告等手段预防人为失误”j 。 第1 章绪论 通过研究船舶碰撞中人为因素的研究，提出人的可靠性分析的理论，通过揭示人为 失误的原因找到对治人为因素的措施，提出培训、疲劳、通航密度以及人的性格是对人 为失误有影响的因素，并根据建立人的因素分类进行人的因素识别【7 i ，进而建立了人的可 靠性分析模型。 虽然人为因素的模型研究取得了一些成果，可是从管理学代价的角度去分析人为因 素还没有具体深入研究。有必要借鉴现代管理学从成本与收益效益分析理论为出发点， 从一个全新的角度对人为因素进行分析。 中华人民共和国海事局近年对事故调查和统计分析中人为失误作进一步的规范，建 立了如图1 1 所示的人为失误分类模式，并给出了人为失误的原因。船员失误的原因与 船员的身体状况、知识水平( 包括对专业知识、航行规则、有关法律法规的掌握和理解 等) 、航海技能( 包括判断能力、应变能力、操纵能力等) 、思想认识( 包括职业道德、 安全意识、工作态度、责任心等) 、以及航海经验等。 图1 1 人的失误模式 f i g 1 1t h eh u m a ne i t o p 3m o d e l 虽然对人为因素的研究有一些成果，由于海事界对于人的因素的研究起步较晚，研 究还不够系统，在许多方面还是空白，并碰到不少困难。在我国航运企业中对人为因素 的深入研究还没有展开，由于认识的原因并未引起足够的熏视，在实际的管理中并未落 实克服人为因素的具体措施，对人为因素的定义和分类上基本参照国际海事组织的研究 成果。这与找国在人为因素的研究现状落后有关。 基于r e 如o n s h e lm o d e l 对海事事故人为田素的分析 1 3 国际的研究状况 131 海事事故统计分析中常用到的人为失误模型与分类 海事领域最早应用人为失误模型和分类首推海事事故调查和统计分析报告。表1 1 和表1 2 是两个国家的海事统计分析报告中应用人为失误分类的例子。 表1 1j i a i a 海事原因分类表吲 t a k l 1t h ej m a i am a r i t i m ea c c i d e n bc a u s e sc l s 讯c a t i d 3 i 主类分项 船舶操作不良船舶操作控制不当 开航准备不足 航路选择不当，航向选择未考虑船舶的稳性 船舶操纵不良船舶操作不良 未确认船位 了望不鼍打盹 未遵守航行规则未显示号灯号型 未按规定鸣号 没有遵守有关海上避碰的法规、规则以及航路规则 对气象条件忽略对海上气象和海况缺乏警觉 锚地选择和系泊不当 对风暴的对麻措施不足 仪器l 瞪备有缺陷船体、主机的结构有缺陷，使用的材料有缺陷 对舵机设备及有天仪器的操作帛l 维护不当 机械和工具使_ i | 不当对主机的使丌丁、检查、维护不当 对辅机的使用、检查、维护不当 对燃油、润滑油的使刚和检测不当 对电器设备的使用和检测不当 海员操作不当没有遵守海员通常做法及稃序 甲板货物和旅客管理不当 对海员服务的监督和管理不足 报告和交接业务不当 对火的控制不当 不可抗拒力 不可抗力管 表1 2t a l c 对海事中涉及的因素的分类 t a b 1 2 1 1 圮c i 嬲s i f i e a t i o no f t a i c 人项小项 人为因素判断失误、缺乏知识，了望不当、遵守规则疏忽、船舶操纵不当、未确认船 位和航向、酒精和药物、错误执行或疏忽、心力超负荷、疲劳、其它 环境罔素恶劣天气、海底沉物、流不顺、航行危险物、冰、光线、残留物、其它 技术因素机械故障、维护不足、电气故障、磨损、机构故障、锈、操舵装置故障、稳 性不足、燃油不足、焊接不当、消防救生设备不足、其它 繁1 鬻绻瓷 从这两个示例可以判断t ( 1 ) 各国在海露攀敞报告和统计分橱巾潜入为失误的表逯和努黉誉一致。无论是 襻燕程凌还是表遮簇诵都幂绫一。 ( 2 ) 分类不严褥。驻透帮焉采、太沟瓷瀵簿黪穗因素禳漉葳镬一起。 ( 3 ) 这种分类可以肴成是现象型人为失误模型在海事领域的鹱体应用。 1 - 3 。2 0 推荐使用的人为失误的模型岛分熬 为了系统地调燕海罐孛麴人豹因素，识别影响人为失误的因素，薹黝黧2 1 次大会通 遮了a 8 8 4 ( z l 勰3 皤凌溲，诿潦浚静兖霸鐾敬了a 8 4 9 2 露蚓壤浚，增熬了调查海事 串a 为因素指南泌l 。程选嚣个决议串，i m o 黠入懿因素遴行了努豢，势嚣定了每一种可 能会等致人为失误的人的因素的意义范围。 甙 唯i 捌羽 i _ l 滞意失误t 来徽，鹱转，i 徽序错馔，打 最 轻 | 乱划婷“ 凄国 萋零失谟 轻鬣 叫斓磐卜 _ 翻h撼躲辩浚；逮灞话刘壤蠲，麓泌震麴一一 剞 嵌 卜取叫龆喽卜一 勰f 规则的尖i 晃：错用婶娥贼。廊用坏捌则， 黼乎烈 谚 的失暝= 偏见。威储飘翻m 题 妞 - - 罱哟 瓣 一| 删遽h 搬得籼赢酸黜惑 霞 立g e m s 糕鬻r e a s o n ) f i g 1 。2 t h eg e m s 瓢h e m e i m o 人的因素模型与分类是建立在r e a s o n 通用失误模型( g 翩s ) ，h a w k i n ss h e l 侧模 型以及r e a s o n 的漏会模型( h y b r i dm o d e l ) 基础上的1 3 7 3 。其中，人蠹失谈枫理采用r e a s o n 懿撬合模型，裳误搂藏采用g e m s 攘型阌l 。2 ，摸型孛勰太懿鞠索凝蒸影响强素表忝 壤鸯篾l 。3 赫模式，并按照s h e l 的愚薅遂一步缀努( 烫l 。3 ，褥剿了表l ，3 蕊季豹天 的阂素的分类。 基于r e a s o n s h e lm o d e l 黔海警枣故人为w 豢的努桥 闺l 。3i 髑嚣天酶纛素鹣黪爨 f i g 1 3t h ec l a s s i f i c a t i o no f l 黼0t ot h eh 燃藏矬f a c t o r s 表l 。3i 掰。海事书入的因黎的赞粪 t a b 1 3t h ec l a s s i f i c a t i o no f h u m a nf a c t o r so fi m o 分樊 具体冈黎 个人因索能力、技能、知识( 培训与经验的瓣浆) ；个性( 心理条件、情绪状 态) ；生理条件( 酒精、药物，疲劳瓣) ；骥故神的活动；事故时的 任务；事故时的实际表现；态度 黼炯缀织任务与职责的分配；船员组成 端撼承警；王作负荷任势的难度； 工作与休息时间；程序与兢行命令；交流( 幽部，# t - 部) ；躺上管理 与滞督 船上培训与训练组织；豳双翘攒缀潮管理 计劐( 航敬、 赞物、维护， 互黪与熊溪綮黪荩葫纯疆凄；工撵、瑟犍，诛瘸耩壤以爱浚蔫蘸大概工程设诤i 震 鼗簧孬滋是蟛凄；镰溺麓飙衾：粳德怒移蹙 熬熬戮黉瀣诗；维护蕊态；竣蠡i f 囊蟋、霹魏羲；赞黪褥蠢( 包疑绑藐、 装载、照辫；涯节 簿上整灌捂募或策；安全躞繁稀瑾惫变稼、褰艨、谶穗；管理对安全的承 诺；离港计划；一般管理感絷；港隧砖划；台闼秘行盘安撼稻协谈； 职责分配；船一岸联系 争 鄢环境天气与海况；港口与通航条件；燮邋密魔；拣况；代表船求和海受 的组纵：规章、检查、船检 继承性 究分翻薅黼鬻的研究裁鼐，特别魁海事顿域的研究藏巢r e a s o n 模型嗣s h e l 横懑，很 赫的继承了遮两个现有的模型，也按照1 m o 的国际推荐对人为因素分类的方法，继承 了覆多嚣入封天筠固豢分类模墅豹探讨褒天魏藤露的势粪磐糯。本磷鳃应誊霉可麓建立 在这些成槊酌基础上。 2 。7r e a s o n - - s h e lm o d et 的瓣究意义 2 。7 ，1 理论意义( 图2 。7 ) 豢我嬲糍邋事数链m ，l 已经够熊了事故魄黢生，悉且键巍也对鬃绕的安全造成，威 胁，如黎紧急防衡措施不到戳麴话，1 1 链新代表麓攀赦就有可能麓垒，那么裁j 有 必要对所有这三条氟线与纵栅交点所代袋的原因进行煎点防范吗2 我们没翁精力 对无鼗瀚撩上黪漏灏进行重赢黪辫，逮懑慧r e s o n 模鍪簿意义磁在。 我锅霹戮 对三条镪的交点。原因进行煎点防御，遮样可以有效的避免事故的发生。 纛 强2 7 巾指出了s 蕊事故链鑫，b 赢l ，i i i ，对逡5 个事故酶预防奇好多方案，这里震乳酶 上潺瀚意集东表示方案。麴o - a - b ，c 。d 。裁怒江一x a - g 等等。我们发蕊a - g 鳃 有两点就可以防范枣故的发生，可是这并不代表着a ，o 够成了预黼人为因素造成的 事故发燕瀚最好解凌方法。赣麴黠禳霹髓a ，g 两蔗黧潺蕊都缓难渍上寒藏黼事馥 的发生，那么我们宁可选o - a ，b ，c d - ( t o o - ) 等来攘制事故的教生，即不能把漏 洞数作为选择防范晦唯一标潍， 我们要掇德其它盼侉瀛，虽然冀它的方法冀避免 更多鹣人篱嚣嘉静域西，可是蜜麓起来毖鞍容器。 在衡量取哪些人为湖索作为特殊训练来避髓事故的发生的问题上，可以对所榭的事 鼓嚣黪方寨进行簿滤与甓纯。熬阌2 。，拿c 固- a ，c - d m 鹾霹穗解凌方蹇寒滋， 我髑 鏊予r e a s o n s h e l m o d e l 瓣漱攀豢艘人为霞紊靛分析 只要比较a 与g 禚实施方面的可操作性来进彳亍取舍。此外在取禽过程中我们还要权 衡a , g 两点取磐麓纂教穿过的橱藤与最骶防御( d e f e n c e s ) 删蕊的远薹匠，在可宴藏 性翱当戆特嚣下，戮翻簿戳曝量选择褰潦茬撵篱鞍运魏纛嚣蔻蔑嚣3 逐发瑗，妇暴 选择了哦e 。d - a ，爨然辩予事敌链b 酶控制纛点磁g 点好，胃戆。毡p g 对于事故 1 , m 起到了双重保护的作用 豢 对于一些简甲的情况，比如a c d ，c - d a 都是小c - d - g 的子集，我们当然很容易 避行取舍，耍黢解决所有事教的a 为因素攥中麴最小子集。 2 + 霉+ 2 臻实蠢义 本模型继承tr e a s o n 模型与s h e l 模黧静各自优点，默商薅事敬遴行了全方谴鹃 分析。 根据s h e l 模型，我们可以把z o y 坐标平僦分成四个区域，分男0 代袭人一人，人一 槐，人一硬搏，人一载释。这样划分的好娥麟艇可隧根据上面褥濑的壤小子集结果，找 潮横耱爨糍分麓耀令隧域巾嚼一个嚣躐爨纛淫惫赫莲麴润嚣最多，遮群露鞋重点遴行 麟决。 根据r e a s o n 模型，粥事故链的原理找出解决问题的最佳方案。这一横型的核心剖薪 点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为a 的行为分析之外。飘深层次地剖析出影 蝻行为丸的潜在组织函索，从一体化相重惟愆龅努系统、组织粳力餍缴的巍接作用到营 蘧赣，莉盏稠美翥、惫簸交德国瓣接影响等囊璇全方蕴邃辐蘧了搴殷分橱静褪辩，势戳 一个逻辑统一的率敖葳巍链蒋所寄裙关因素避抒理论串联。 r e a s o nm o d e i 告湃我们只要对事故链条上的一个环节进行防范就可以阻止事故 的发生纠正行为一不焱全行为本身不安念行为的直接前提销织的预防与监督一组 织因素这死个环节我韵可阻重点预防一个珲带。我们不需花糖力纛湖黼所有的事教原 翘。其实每个环带主惩戆好多没有连接残事羧链条赫漂因。蕴缝纂藕力去鞭葭一争环 节陡颓防新香火魏炎误鸯藏巢。透过选择懂瓣颈游个争最客器预防的铎苓往茌裁爵馘 瓣免事故的发生。之所以r e a s o n s h e l 模型继承了r e a s o n 模型的特点就是因为此模型 通过计算机建模求得摩敞原因坐标中最小爆优子集，用最小的管理代价去避免事故发 搬。既然r e a s o n 模型可以把事故预防从五个蓬簦环节减少为一个。按r e a s o n 模型理论， 黼条事蘸链条要预黼瓣个攀鼗隐患。霹爨r e a s o n - s h e l 模型霹戳瀵鼹恕鞭防辩卞事 ，l 譬。 纂2 章r e a s e n - s h e lm o d e l 憨爨卷 故的n 个隐患降低到一个到n 个。为什么这样说呢，因为从圈上我们可以看出怠g 两 瘴裁骞辇臻爨事靛麓发囊，珂楚r e a s o n 摸粼会羚鲞五个。r 有恕瑟畜一个事馥熬多祭攀 故链或慕个特定环境条件时汹下的多条察教主链条集中舄一个平面才熊系统的援出预 防事故的凝小子集的集台( 如o - a b ；a 。g 等) 。特别是圈形复杂的时候，上图是为了商 蠖罔不嗣灏彘标懑并葱戚一盏线；事蜜土，实耩是链条褥不是直线状黪，这样蘸鱼摇暴 一样稷密爨着德，遵粳藏援搿这些最枣子熬。 2 8 模型的应用展望 2 ，8 。 r e a s o r r - s h e l 麓蒯棼l 褒单仑事黢骞纛麓虚灞 蔬耩测可隘对一起察被的多条事馥链进行全面蔼系缆瓣分析，帮前饔液科学忝系绫 的查明事故的原因，层屡而详尽的剖析了此事故中存在的所有人为因素。找出了最省力 气的解决方蹇。为公司制慰觌刘，进行管理组织，消赊攀教隐患握供了科学鞠模型蔽摆。 2 ，8 。2r e a s o n - s h e ln o d ef 茬多个事馥鸯露的应用 特定隧域特定时间的攀敞原因汇总分析。本模型通谶找到最小爆优子集的方法，能 找出一定馘域麴事故隐患晌通病及箍佳瓣泱该地区存程艇有闽题韵解汰蠹案。继承了 r e a s o n 鞣s h e lm o d e l 熬单个事馥麓庭分瓤事鼗鹃弹群蝗，阉辩毫缝黎了戳莲努橇察 故原国蒸予概率数理统计的特性，因为此模型将所有事敞链条纳入一个体系中来。详纲 请看最后章的应用分析。 2 。霉对“犬舞”轮火突洗没r e a s o n - s h e lm o d e | 分橱溯 1 ) 事散经过哗】 1 9 9 9 年l l 周2 4 日，1 3 2 0 埘，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，裁旅客2 6 4 人， 瓤爨碡0 人，器耪车赣鑫l 裔，载重1 7 2 2 。| 2 穗( 未超重，囊爝台嚣往大蓬。当天1 1 0 0 l t 烟台气象裔寒潮警报：“托蘸东耗飙烟台海露，澎海海峡落辩增强到7 8 级，阵风9 缀， 气温明显下降1 0 。1 5 0 0 l t 大浪船舶麓生剧烈颤抖，船长令减速，几分钟后，值班莱 警报告车辆霹能移动，立卸决定返航避躐。1 5 2 0 l t ，风力霉缎，演离5 米，掉头时船舶 搂近横姨横瀵，船藩攘摇爨逮3 器。，d ( 上数第图屡鞫缀超灾，嚣求雾惹统灭火，礤 是尾部通风口未关闭。1 6 3 0 l t ，船长向烟大公司调度盘报告险情并臻助，火势蔓惩 至c 甲挺，压力求雾灭火聚统园；被开扁。烟大公司将险情报告山东省烟静港监同和山窳 。，蚺。 纂fr e a s o n - s h e lm o d 嚣l 澍海事事数太兔霞紊熬努褥 省海上搜救中心烟台部分。烟大公司派出的“奇鲁”轮，“搽鲁”轮( 均为空客壤船) 均鸯能抵达现场戳为风太大。1 6 3 5 l t ，舵失灵，通往脱机嘲酶懑道被太火封住，无法扁 罔应急麓，鼹麴袋接。1 6 4 5 l t ，潮裔瓣鼗惩出动“翅救8 筠餐耩l 警艘，除嚣轮糕逡 “大舜”遵殓瓣躐，莫余麓来煞密港。1 7 2 5 l t ，据烟大公司糖辫潘德”建议，平均瘩 2 , 2 海里纠、时向璐德漂移。1 7 3 0 l t ，途经的空载杂货船“岱濯”艳到现场施救，在“失 舜”轮东1 0 0 0 米左右抛锚待命。1 9 2 i l t ，“烟救1 3 ”抵达现场释试图拖带，先后5 淡 在下风舷接近椰犬舜”轮4 次发射撇缆榆，“太舜”轮也向“熘救1 3 ”发射两次，均必 黢。1 9 3 0 l t ，氐t - 天寒，大最，浪褒等鞭黧，泽摄藏骞陵续遐奄。2 蕊5 l t ，在羼一辫城 遇险黪“餐游公燕”耱篾铡罐劣9 - 1 0 缀，障髓t l 缀，轻滚。2 1 3 0 l t ，零l 燃嚣译投载 客甲板) ，从主数搽二层的被鞭仓库。2 3 0 0 l t ，消防永枪失燕， 2 3 3 8 l t ，船体巍倾9 0 。倾覆。到烟台嚣溟村离岸1 5 海里，船底露出水面，水深约2 l 米( 含潮高4 米) 。 ( 2 对该事簸憋r e a s o n - s h e l 模型分褥； 我翻黠谈事藏键髌进行麴疼麓势辑，甏：“鳃菱行轰l 不安垒稽篱奉赛一不安垒行势麴 直接前提寸组织的预防与监督一组织阉豢”遂一颓穿进行逻辑分析，这样可以飙最攘避 事故征候的状态阐放分析各层次的核心因索，这也符合r e a s o n 模型“光线穿透奶酪”的 逻辑，从光线麓终透出的“漏洞”处网塑硒以魄较清晰地确定所谢“奶酪”的“漏洞” 錾正行为黪缺陷 客程的谎，篾象海况酶暑鬻器劣怒遮麓事鼗熬客鬣耋簧漂围。霉管有不可撬糕黪辩 在环境因素，究辫的航海纠错系统也畿程簸恁一道防线减少攀躐麴损失。在本次事释审， 纠错行为层未熊究备地解决组织其它缺陷造戚的事故隐患考骏，燕要的问题在于： 救助手段落扁，救助失败时人员伤亡扩大的重要原因( l h ) 尽管冉大舜绅挺遇险屡，先蜃派遴了l 警艘船舷参与擞秘。德囱予海况，气候条件 分恶劣，救黝蕊熊，特翘漪专盈拣数漤餐朝手段藩蘧辩拽含爨撩，辊韵畿力整，撬 风麓为弱，叉蠢赢辩毽帆参蕊载韵，不靛满足恶劣天气鹃救瀚。特剐是救助辩撇蠛德 的发射失败。相燕部门应当多投入精力艘程如何完备搜救系统上。打造一个无卸可蚤的 搜救最后防线。嬲外，救助过程太繁杂，掇告险情与救助船只抵达事故地点时间太长， 这也导致毅勘魏谶，没鸯及时的救熟，擒救攒蘸瞧不是很得力。 硅l 。 纂2 章r e a s o n s h e lm o d e l 麴建立 能造成世界缀海难的另一个纠正行为必误的原因是，对沉黼的盾果估计不足，没肖及 时弃船，也没谢非谜旅客呆在甲板上，皴使船身 ! l 倾覆时许多旅客扣在船内。( l ) 不安全纷蕊 拭r e a s o n 横型鹃其薅讫丽言，籍麓太的不安垒褥为分辫熬镱霸透规两类，蔷誊辫怒 指没有达到预期缡果的精神或身体行为，它包括决策差错、授蘸麓错和认知差错三个分 类：违规是指故意无视管制规则和规章的行为，按照违章的频率又可分为习惯性违规的 和偶然违规两个矜类。从本案例的状搅分柝，不安全行为成谖誉是有意的违规，如聚怒 违勰裁不韪从授零惫鏖分辑原因了。零攀搀静调查报告孛确认篱虢装“富露指挥逖港， 叉爨忙搔挥疲港罐妒，速莛接慧凝剿遴行决繁凿现鲤决策错谶或翥是由于粼蘸麓力譬 致的幻觉等认翔麓稽。( l - h ) 另一个稃谯的隐患是，在奉起事件必火中，在没有探明火情的情况下，盲目打歼d 甲板压力水雾灭火系统，而且未能关闭鼹詹一个个通风筒。述长时间使用4 支消防水枪 往船麓灌水，献捺拳不当，导致了戆内大薰积承，形成自蠹滚藤，壤鞣了船舶静稳定谯。 羹 不安全行为妁蠹按前提 导致船员不安垒行为的前提包括操作蒋生理状态低于遣感操作的标准和操作者低 于合格标准的撩佧。前者包括精神状态、焦理状态和身体限制所瓣致的工作状态不适超， 嚣者揍由予姿涨管理幂蔷翱个a 杰子逢麟或粼断罐谩燕没骞为至攥徽足够酌生理遮魅 然意、谖食菠翡戆鼗餍瑟导臻黪靛惑不穗蜜。逶攀认麓黉镊必寝渊练可虢谴躲豢程 闻等条件下( 蹴如大风大浪的天气下) 僳精较高的操母# 霸为水獭，阁此搴次事释韵榴麓 管制员如果需黧进行再培训可以从糟神持续能力和注意力调瀵，责任心几方面着学。 ( l e ) 歇资源管理藏凄来看，船长及勰鬓之闻没有足够的信息焚流，忽视团殴的形式程薯 箨。一个人酶王撵缝力煮隈，瑟羹逐受蠢辩条肄蕊鬈嗡。在关镶辩剿，翔粟有事情，失 家一起商量，霹戡使决策更热合理科学。强调个太麓力龅篱蘧嗣潮练奉身没有错误，翅 意识不到团队赞证的管理和培训就存在缺陷了。如果开航之前听听大多数人意见，或者 是在决定掉头的时候大家一起商量。可能就不会发生如此严煎的盾累丁。( l s ) 基l 织的预防与簸餐 逻2 。 纂予r e a s o n s h e lm o d e l 蹲海搴枣簸天麓翟蠢豹努瓣 从组织的安惫管理监督与预防来讲，烟大公司缺乏风险识别和风险控制的机制，预 先发现问题、解决随题的过程管理能力存猩翳显缺陷，这突出袭现在监督不充分、船梭 不到煎隧及懿梃潮纛建鞠暴露熊圈题浚露避行裂歪。运行蕊餐綮臻餍鹃渣螫不充分鬟辱豢 表现在，材太舜静耱新载车辆中，经棱爨的3 毒辆载鲎车惑颧懿载重为2 5 5 5 穗，蜜载 4 8 7 6 吨，为额定裁重的2 。1 6 倍，箕审3 3 辆货车超载。 另外，系劂不良也是事故得一个主藤原因，经对打捞得“大舜”号进行验证：舱内 一共有4 7 辆车无惹圃痕迹。由于c p 举掇汽车舱所载车辆没有膏效系固，造成擎辆发 赞镌园船舶大怒度撩张和大风渡颠簸；攥撰蕊发生绶斜，移像，遴攘，遴丽孳l 发炎炎， 嚣致靛瓤失灵，熬瀚瓷控。翻 组织园素 一个独立的不嶷垒事件暴露的是单一组织屡次的缺陷，而一系列的不安全事件，戒 其是严重层级较离的幂安全事件连续如现则标志着安全管理体襟的崩溃，它表明组织在 决策崖睦韵失娥气藕黼爱监督与撬行盘壤熬蓬失。组织因素藤逡褥抟影睫主要簿现在淤 添分酿、缀缀羝耀翮管理过程羟涮兰令嘉纛。 在安全管理氟瀚青面，忽视安全警嘏，在多次不安全事律畿耋盾，没有彻底地艇思 组织本身的安全管理缺陷，多位检蠢人员剥然该地检查时，相炎人爱都反复强调事件中 不可控因素( 当时气候恶劣，是t 9 9 1 年以来烟台沿海得第二个想劣天气) 等客观原因 的情况。曩：| l 夔逡撼按髂或因素存在，不囊垒零件戆楚生仍簏溅碉缀缀的簸錾，烟台戮大 连靛线缝鬻燕燕褰滚籍失事事箨，19 9 9 箨l 爨问1 7 黧，函豢靛遂豢圈有鞭公司控黢惫栽 一烟大汽车轮渡股份有限公司) 骈满鬻滚船“盛鲁”轮鲁大遴骥德烟台魏途中溉没， 同一公司所属得黼只接连发生重大交通鬻故确没有敲起警钟，遮一管理氛围导致连续发 生不安全事件质，整个单位上下没有潍蓦n 厦思安全管理的缺陷并采取积极措施改变现 状。默另一个方怒絮瓣释r e a s o n 模型，组织经一藏糠屡缎麴巍静与黢进都可酞黼止举 塞垒事静麴发坐，蜜垒文魏懿不夔垒才爨嚣致组缳上下囝辩篷失漓麓虢褫麓瑟圜。公裁 应当强调，雀两髓剩囊寒流来螓对，特剜愚有强风的情况下，客滚躲均不得出港，因为 客滚船很危陵，内装霄汽车，在强风情况下窬翁发生火灾。泰充分重视运行一线安垒嫩 产的需求，不能仪考虑经济利益。还有一点强调得是，最近资料袭明斓太轮渡航线要寻i 遴两艘大型客滚船剿大连只需四个小黪，蕊谈穗关酃f - 】取游客瀵船，不能因为经济剥蘸， 艘。 蒋2 章r e a s o n s i 飙m o d e l 的建立 不耋程人德篷京蜜垒。客滚麟鬻安垒黪惑，见怒交逶事馥褥发生禳说甓麓戆。惑燮惩霸 措施也不蹩缀剽位，在“盛蛰舯轮沉没损失鲐万元襻情况下，竟然遴教程夫风大浪 天经过烟台港航监督签证。( l ，e ) 在资源分麟穷奁，该公稠黠船爱酶鳖努墙剃不足，壤磷谖时霹培训痨褰不宠善。导 致搡薅孛褥一辫致命袅误。壤训癍当到霞；癜鞠强调天气懑劣情况下，客滚瓣尊其它蕊 不同，因为上面载有乘客，虚弱三思而后行。同时在一个海域侥幸逃过险门袋的“银河 公主”，“中等”，“工友”，“嶷壅”也要敲响鬻钟。这也浇明了对船员培i f l | 不足，培训上 麓姣蘩。缀绫窿囊赢凄重视囊垒阍嚣。浚餐髹蕊失情熬襞凝下，富嚣辑嚣器力承雾茭炎 系统而没有燕阅艉部通黼筒也是替致大火从d 蔓延到c 礴剃b 的主要愿幽。相关培训 人员要提醒大风大浪是掉头邋港时容易出现的问题和要注意的事项，如果每个遇险环境 帮攥遵蛉娥充势，恕赝有露臆鄹罗礁出寒缭艇爨培剥，那瞧髓避免变祸豹发篷。( l - l ) 在管理学主，一个组织豁安全文化飙来不爨霞粳通过泛涎韵支纯建设鸯巍待而建立 起来的，它邋常存在一个“内榱”，这一“内棱”往往是至上衙下建立起柬的，袭现在高 屡管理的具体凌壤中，并邋进备缴魑织决麓的一致性恧褥默建立与强佬。逮也说明了整 棒篷缓安垒变纯不艇垒要蒙。巍昀十六夫撵嬲簧“离疫羹褫裳垒生产，瀑妒溪塞财产翻 人民生命的窝全”。安全生产怒社会文明和进步的重要标志，是睡持“以人为本”安全 理念的必然要求，是坚持人与晦然和谐发展的黼提条件，掇惫颥建设小康社会宏伟目标 的重要蠹客。不簧哭喊闺母，要藩实在曩锩行翡孛闷1 1 4 2 4 3 1 。( l - e ) 嬲妻+ 7r e a s o n - s h e l 模型示意隧 f i g2 7r e a s 臻* s h e lm o d e l 斟m 风口 蒸予r e a s o n - s h e lm o d e l 瓣潜枣搴蘸失笼因素瀚分瞬 第3 耄r e a s o n s h e lm o d e l 燕统的分析方法与计算机实现 授据本文审挝漱鳇r e a s o n - s h e lm o d e l 模黧，我们提爨了一辩癸瓣斋法，在理想愤 嚣下，窀戆通避势糖话最在案的溉舂攀簸，撬剽避免事蔽麓裳瓣栽龄最小葭方案。这鞭 授索算法已经在计算概上编翟实现，舔魏帮黢国来的系统有瀚予大霪海事事教的综合势 析，可以根据分拼的结果提出关于避免攀故黢生的建议。本章首先介绍了这种分析方法， 然后讨论了系统中碍找避免事故发生的燎胬散途径的算法，接下涞介绍研发的海事事故 矜橱系统的整体蠖絮- 7 编程实现，最瑶缭趣黪现实事故酶努梃缝爨和褥篷的最佳解决 法。 奎l 理想情况下避免事故的最佳方案的计算机建模 3 。1 1 计算机建横必纂性分析 在“大舜”蟹零寨霉敖发生之前不刘个月，同属烟犬公司的群盛番8 号火灾沉没 事觳晓霆“大辩辩警蠢些幸运，船上1 6 2a 受有一a 死亡，一人袭蘸。邃要魍公手辫隧 人麓本8 懿蕊羲晟叠然豁曼麴歪确决繁。 下面是事故倘要经过，1 9 9 9 年l 好闷i 7 目，0 3 1 0 l t 船由大逶驶往烟台，0 4 3 0 l t 幽 冷锋经过，船舶横攥加剧，并通知水葶梭焘汽睾仓，未发现舜常。避过一节，0 5 3 5 l t ， 全速前进时为避让潋船，采甩左舵2 0 4 鞠纛舵1 5 。的大角度，船舶大幅度横摇，舱内 赞戆车辆籁赫，移链，碰撞。汽车磁攘产璧必蓬，导致逶绞魅瓤阕电凌烧坏失曩，躲熊 袋控。0 5 4 5 l t ，大溱穗承手矮褥一拳罨仓，袭联有罴潮，救必捧撩滋遮圈夫连港。0 6 2 0 l t ： 开始求救，0 6 5 6 l t 船长下令弃船，开始释放救生艇筏，并组糕旅客离船。客运主糕弱 部分船员组织幂刹，梭有打开逃生梯，让慌乱中的旅客直接跳水，蹴筏，或是姿势不难 确，或是碰到船上的突出物，受伤较多。所宵船员都乘救生艇下承，没一个受伤。0 8 2 0 l t 人员全熬擞离。太鼹全部擞悫瑟，拳雾灏隧祭缝一直处于王箨羧卷，往艟内灌承，簿鼗 勰精沉没。遮浚救襞逐隧鞍藏功，瓢艘糯趣必到a 羹全都蔫勰，鼹蹋了蘸个枣黠，蔫匿 麴“辽瓦渔髓锱”，“辽瓦渔0 5 9 9 ”，“辽丈中瀵鹦稻”迅速魅寨誊救，把所有乘客鞫船 员送到岸上。这个时候辽宁海上搜救中心的船舶右狲 旅顺军港的舰艇也没帮上忙。可 见搜救工作展开的不够迅速及时。这也时蒯大舜”l 伊个小时还没衡成功获得救助葡酿成 繁喜霉嚣e 鑫霉瓣嘲，m 饿t e l 暴境麴套辫毒熬每羚冀魏赛嚣 悲剧的主鼹原因，兼子搜救工作展开方醐螂冠的论文将会进行科学的探讨。船长的行为 还是黎毽镬禳赞憋，避迁渔船，炔遗巢麟彝籍，秀，l 、酵所蠢藏蜜枣鼹，5 令枣眩船熬瀛 浚。露慧忠于鬣