17 急性化脓性扁桃体炎.doc

急性化脓性扁桃体炎基本诊疗路径一、标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性化脓性扁桃体炎 (ICD-10：J03.901)（二）诊断依据根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社）、耳鼻咽喉-头颈外科学（人民军医出版社）诊断要点：根据上述症状与体征，诊断常无困难，但确定病原菌需作细菌培养，并结合血清学检查，如抗链球菌溶血素、抗溶纤维蛋白素等来作综合判断。腺病毒单克隆抗体法检测腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃体炎的早期诊断。临床表现： 1.症状症状轻重不一。轻者除咽部疼痛不适以外，可伴有急性鼻炎症状；重者起病急，初期全身症状常表现为全身不适、食欲不振、便秘、背痛及四肢酸痛、恶寒、头痛和发热，体温高者可达39-40。婴幼儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡，有时则出现腹泻。局部症状主要是咽痛和吞咽痛，咽痛初起多为一侧，继可发展至对侧，疼痛剧烈者常反射到耳部。可有畏寒高热，头痛、食欲差、疲乏无力，腰背及四肢酸痛等。有时因颈部淋巴结肿痛，致使头颈转动困难。若无并发症发生，经一周左右，全身和局部症状逐渐消退，但短期内患者常有虚弱及疲劳感。上述症状轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，儿童症状较重。2.体征 患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡，口臭、舌苔厚黄。局部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭弓最为明显，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。常表现为双侧扁桃体肿大-度，有时为单侧扁桃体肿大，前后腭弓可见明显的充血带，扁桃体隐窝口区常可见点状或片状黄白色脓性渗出物或点状突起，下颌角淋巴结常肿大并有压痛。检查鼻咽和喉咽部，有时可发现腺样体和舌根扁桃体红肿，亦可见黄白色脓性分泌物。偶见咽后壁粘膜充血、淋巴滤泡红肿，并有点状渗出物。3.实验室检查可见，白细胞计数增多，中性粒细胞增多，血沉加快，C反应蛋白增高。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.901急性化脓性扁桃体炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则1.一般治疗，包括注意休息、多饮水和适当的对症治疗。饮食方面应进易于消化和富于营养的流质或半流质。此病具有传染性，应尽量隔离。2.支持、对症治疗。背痛及四肢酸痛可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者应服牛黄解毒片，既能通便，又可消炎消肿。3.局部治疗包括含漱、含片和喷药等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清洁及帮助排除粘稠分泌物。常用含漱液为复方硼砂溶液、008甲硝唑溶液、15000呋喃西林液等，小儿患者也可用温热糖开水含漱；常用含片为华素片、草珊瑚含片、银黄含片等；常用喷药为西瓜霜、双料喉风散等。4.抗菌药物治疗。适当应用抗生素对预防和治疗并发症具有积极意义，首选青霉素。根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（五）治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社）、耳鼻咽喉-头颈外科学（人民军医出版社），国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.一般治疗注意休息、多饮水和适当的对症治疗。饮食方面应进易于消化和富于营养的流质或半流质。此病具有传染性，应尽量隔离。3.对症支持治疗解热镇痛、吸氧。咽痛较剧、高热、头痛及四肢酸痛者可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者应服牛黄解毒片，既能通便，又可消炎消肿。必要时吸氧。咽痛较剧，高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药对乙酰氨基酚或阿司匹林等。营养支持治疗，进食困难者、食欲不佳等存在水电解质紊乱时需给予静脉营养等对症支持治疗。4.局部治疗含漱、含片和喷药等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清洁及帮助排除粘稠分泌物。常用含漱液为复方硼砂溶液、008甲硝唑溶液、15000呋喃西林液等，小儿患者也可用温热糖开水含漱；常用含片为华素片、草珊瑚含片、银黄含片等；常用喷药为西瓜霜、双料喉风散等。5.抗菌药物治疗抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物，根据国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分，2009版）、抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），结合患者病情合理选用抗菌药物，所有药物疗程最长10天。青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用，为首选，根据病情轻重，决定给药途径，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林等。6.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。7.手术治疗：若本病反复发作，特别是已有并发症者，结合患者年龄、免疫状态等，可在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。（六）标准住院日5-7天。（七）住院期间检查项目入院后第1-3天1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质；（3）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况及医院条件进行：病原学检查及药敏、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培养、B超、有创性检查等。（八）出院标准症状好转，体温正常超过72小时。（九）变异及原因分析伴有影响本病治疗效果的合并症或并发症，如气管-支气管炎、急性鼻窦炎、中耳炎、肾小球肾炎、心肌炎等，需要进行相关诊断和治疗。二、急性化脓性扁桃体炎诊疗路径表单适用对象：第一诊断为急性化脓性扁桃体炎(ICD-10：J03.901)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1-3天住院期间（住院第2-6天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖 心电图、胸片 血培养、B超、血沉、CRP、感染性疾病筛查、病原学检查及药敏（必要时） 对症处理、营养支持等治疗长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂、营养支持等对症治疗（必要时） 根据病情调整抗菌药物临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片、胸部CT检查（必要时） 异常指标复查病原学检查（必要时）有创性检查（必要时）护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结及出院证明书 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 二三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂（必要时） 营养支持（必要时）临时