骨肿瘤.ppt

,骨肿瘤,刘晶晶,石河子大学一附院骨二科,骨肿瘤概论,定义凡发生在骨组织（骨膜、骨和软骨）及骨附属组织（骨的血管、神经、脂肪、纤维组织等）的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。,分类1根据发生情况可分为原发性和继发性两大类2按骨肿瘤细胞来源分骨性、软骨性、纤维性、骨髓性、脉管性、神经性等。3根据肿瘤组织的形态、细胞的分化程度及细胞间质的类型，可分为良性、中间性和恶性三大类。,发病情况男性比女性稍多。原发性良性肿瘤比恶性多见。良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见。恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见。骨肉瘤多发生于儿童和青少年，而骨巨细胞瘤主要发生于成人。肿瘤多见于长骨的干骺端，是生长最活跃的部位。,临床表现骨肿瘤的症状及体征主要是肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛等。1、疼痛与压痛2、局部肿块和肿胀3、功能障碍和压迫症状若肿瘤有丰富的血管，局部皮肤可发热，浅静脉怒张,诊断骨肿瘤的诊断必须是临床、影像和病理三结合。,1、影像学检查X线表现：骨与软组织的X线表现往往反映了骨肿瘤的基本病变。骨膜被瘤顶起，在骨膜下产生新骨，这种骨膜反应称Codman三角，多见于骨肉瘤。骨膜的掀起呈阶段性的现象，多见于尤文肉瘤。肿瘤骨反应骨乃沿放射血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。X线片表现为溶骨性缺损，常多见于溶骨性骨转移。有一些原发性肿瘤，激发骨的成骨性反应，称为成骨性转移。,2、生化测定凡患有恶性肿瘤的病人，除全面化验检查，包括血、尿、便常规及肝、肾功能等外，必须对血钙、血磷、碱性磷酸酶进行测定。3、病理检查这是确诊肿瘤唯一可能的检查，分为切开活检和穿刺活检两种。切开活检穿刺活检外科分期GTM分级,治疗对骨肿瘤的治疗，良性的采用手术治疗；恶性的应采取以手术为主的综合治疗方法，结合术前与术后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等。尽量达到既切除肿瘤，又保全肢体。,良性肿瘤,骨软骨瘤骨软骨瘤是一种比较常见的良性肿瘤。它的结构包括骨组织和其上的软骨帽。该肿瘤应属软骨源性。有1%的单纯骨软骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤及广基底的骨软骨瘤有明显恶变倾向。,临床表现：骨软骨瘤可长期无症状。X线表现：在干骺端可见骨性突起。治疗：属G0T0M0，一般不需治疗。若肿瘤生长过快，影响活动功能，应作切除术。,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞，是一种潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤。好发部位为股骨下端和胫骨上端。骨巨细胞瘤按分化程度分为三级。,临床表现：主要的症状为疼痛和肿胀。X线表现：主要表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。治疗：属G0T0M01者，以手术治疗为主，易复发。,原发性恶性肿瘤,骨肉瘤骨肉瘤是一种最常见的恶性骨肿瘤，其特点是恶性瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤，好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。,临床表现：症状为局部疼痛。多为持续性、逐渐加剧，夜间尤重，并伴有全身恶病质。肿瘤表面皮温增高，静脉怒张。核素骨显像可以确定肿瘤的大小及发现其他骨肉瘤灶。,X线表现：可有不同形态，主要表现有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或呈“日光射线”现象。治疗：属G2T12M0，采取综合治疗。骨肉瘤肺转移的发生率极高，骨肉瘤的5年存活率提高至50%以上。,护理评估,一、术前评估,健康史一般资料：年龄、性别、文化层次等。过去史：有无肿瘤病史或手术治疗史，有无其它系统疾病。家族史：家族中有无肿瘤患者。,身体状况局部：包括肢体的肿胀、疼痛,有无压迫、转移症状。全身：病人对手术治疗的耐受力，重要脏器功能状态及全身营养状况等。辅助检查结果：包括影像学、实验室检查和组织病理学检查。,心理和社会支持状况认知程度：病人对疾病预后、拟采取的手术、化疗方案及术后康复知识了解和掌握程度。心理承受程度：病人对手术及手术可能导致的并发症、自我形象紊乱和生理机能改变的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。,心理和社会支持状况家属心理状态：家属对本病及治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力。经济状况：家庭对病人的手术、化疗和放疗的经济承受能力。,二、术后评估,手术情况：手术方式、术后伤口引流管是否通畅。康复状况：肢体残端的愈合情况，局部血循环及肢体功能状态。心理认知状况：病人及家属对术后健康教育内容的掌握程度和出院前的心理状况。预后判断：根据病人的临床症状、特殊检查、手术情况和术后病理学检查结果，评估骨肿瘤的分期和预后。,护理诊断/问题,预感性悲哀：与即将行截肢手术有关恐惧：与担心病情预后有关疼痛：与肿瘤的压迫、浸润有关躯体移动障碍：与疼痛、病理性骨折、脱位有关知识缺乏：对疾病的诊断、治疗措施和预后缺乏应有的了解营养失调（低于机体需要量）：与机体消耗有关潜在并发症：病理性骨折潜在并发症：肢体残端大出血,预期目标,病人能面对现实，情绪稳定，积极乐观地配合治疗。病人自述疼痛减轻或消失。病人肢体的活动功能得到最大程度的促进。病人无病理性骨折发生。病人能复述患肢功能锻炼和化疗的相关知识。病人进食增加，体重未减轻。病人肢体残断无大出血。,护理,一、术前护理,1、心理护理：给于心理安慰和支持，消除焦虑和恐惧，调整病人心态，积极配合治疗。2、基础护理：耐心细致地作好基础护理，满足其个人卫生及其他生活需要。3、协助检查：对病人所需做的诊断性检查项目，应耐心解释检查的目的和必要性、检查过程及应注意事项，以减轻病人焦虑，使其能主动配合。,4、疼痛的护理：三级止痛方案一级止痛：疼痛一般，使用非麻醉类药物如阿司匹林+辅佐剂（非类固醇抗炎药，如消炎痛）二级止痛：中度持续疼痛，使用弱麻醉药，如可待因+阿司匹林+辅佐剂三级止痛：强烈持续性疼痛，使用强麻醉剂，如吗啡+非麻醉剂+辅佐剂用药注意：(1).按时给药，尽可能在未痛之前给药(2).指导病人保持舒适体位并经常改变(3).适当应用镇静剂，增强止痛药的作用(4).转移病人注意力，如看电视、听音乐等,5、营养护理：进食高蛋白、高糖、高维生素饮食，必要时给于输血。6、活动和休息：原则上多卧床休息，下地时患肢不负重，以防发生病理性骨折和关节脱位。脊柱肿瘤的病人应绝对卧床休息，不要做起或行走，以防止发生脊柱骨折造成截瘫,7、术前准备：为防止术后伤口感染，术前3日每天用肥皂水清洗局部，术前1日用肥皂水清洗后剃去手术区域的汗毛，清洗擦干后用碘伏消毒，并以无菌巾包扎。术前二周开始指导将接受下肢手术的病人作股四头肌的等长收缩锻炼，为手术后的康复打基础，床上适应性练习，如大小便的练习。脊柱、下肢手术者，术前一日晚清洁灌肠。,二、术后护理,病情观察：体温、脉搏、呼吸、血压；患肢有无疼痛及程度变化；伤口内引流管是否妥善连接无菌瓶；创口有无渗液、渗血，渗出量及其性质;观察局部灭活后的反应。远端肢体血运情况。,体位：术后抬高患肢，膝部手术后，膝关节屈15，踝关节屈曲90。髋关节外展中立或内旋，防止发生内收外旋脱位。疼痛护理：术后的切口疼痛可影响病人生命体征的平稳、饮食、睡眠和休息，从而影响伤口愈合，故应重视术后的疼痛控制，积极采取止痛措施。,截肢病人术后护理心理支持防止伤口出血局部观察幻肢痛的护理指导病人进行残肢锻炼活动和休息,化疗的护理常见的不良反应：骨髓抑制、消化道反应、脱发、肝肾功能损害、心肌损害。(1)心理支持(2)观察药物的毒性反应：定时检查病人的血常规，出现血小板减少者，应注意观察有无皮肤瘀点、牙龈出血、鼻出血等，必要时输注血小板，白细胞减少时，要防止感染，必要时采取保护性隔离。,(3)用药的注意事项：严格遵守给药途径化疗药物剂量要准确化疗药物应现配现用同时使用几种药物时，之间要用等渗液隔开化疗药物对血管刺激大，要保护好血管严防药液外渗，一旦发生药液外渗，立即用注射器进行局部回抽，用50%硫酸镁湿敷，防止皮下组织坏死护士应注意自身防护。,(4)饮食指导：在应用化疗药物前30分钟左右应用止吐剂，在化疗前24小时及化疗后72小时内进食清淡饮食，避免喝咖啡及食用辛辣和油腻食品，少食多餐。化疗期间摄入足够的水分，根据饮食习惯选择高蛋白、高维生素、高热量的食物。,健康教育,一、心理指导,指导病人消除消极的心理反应，积极乐观的面对生活，树立战胜疾病的信心。,二、术前指导,饮食：进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化的食物，补充体内消耗，供给充足营养，增强自身抵抗力。休息与体位：下肢肿瘤病人应避免下地负重，以预防病理性骨折；脊柱肿瘤病人应卧床，防止瘫痪；翻身保持头、肩、腰、臀成一直线，以防脊柱扭曲，加重病情。,局部护理：不能用力按摩挤压、热敷、和理疗、以免肿瘤细胞扩散。不能自涂药油、外敷及使用刺激性药膏等，以避免外来因素对肿瘤局部的刺激。对拟行截肢术的病人，术前教会病人学会拐杖的使用，进行手臂拉力锻炼，以便术后扶拐下地活动。,三、术后指导,幻肢痛的护理：截肢术后病人常常出现疼痛，应进行精神心理安慰，嘱其进行适当的残肢活动和早期行走，有利于缓解症状。,残肢位置:大腿截肢者不垫枕，以防止髋关节屈曲外展挛缩。小腿截肢者也不垫枕或用一种特制的支具固定残端以避免膝关节屈曲挛缩，以便术