围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则.ppt

围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则,椎管内血肿是椎管麻醉罕见的并发症，硬膜外麻醉发生率低于1：150000，腰麻低于1：220000。凝血障碍及接受抗凝治疗是其发生的最大危险因素。,对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。,对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。血小板低于80109/L椎管内血肿风险明显增大,美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA)局部阻滞与抗凝治疗指南,2010年（第三版）,普通肝素,药理作用：在体内体外均有抗凝作用，延长凝血时间，也抑制血小板聚集。药代动力：在肝中代谢。治疗剂量时，抗凝活性t1/2为40-90分钟，且可因剂量增加而延长。应用：1、防治血栓形成和栓塞2、防治心梗，脑血管栓塞，心血管手术及外周静脉血栓。3、治疗各种原因引起的DIC。4、体内抗凝，如体外循环、血液透析,普通肝素,静脉注射肝素：至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；,皮下注射肝素每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。,低分子量肝素,药理作用：具有选择性抗凝血性比值一般为15-4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子a活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。药代动力：t1/2明显长于普通肝素,体内t1/2约为普通肝素的8倍，静注维持12h，皮下给药的生物利用度几乎达100。应用：临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、未稍血管病变等。,低分子量肝素,低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞，术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。,口服抗凝剂,香豆素类：华法林，双香豆素药理作用：口服有效，体外无效。对抗维生素K参与某些凝血因子的合成产生抗凝。药代动力：口服至少12-24小时才出现作用，1-3天达高峰，维持3-4天。应用：防治血栓性疾病。与抗血小板药合用，减少外科大手术，风湿性瓣膜病，人工置换瓣膜的静脉血栓发生率。,口服抗凝剂,椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认PT和INR恢复正常；术前口服华法林超过24小时或使用第二次剂量者，应监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3-5天，PT和INR方可恢复正常；术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；椎管内置管/拔管时机为INR1.4。,抗血小板药物,阿司匹林药理作用：是抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成从而抑制血小板聚集。药代动力：一次用药后，作用维持4-7天。应用：降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低TIA及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后，深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险。,抗血小板药物,单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天氯吡格雷（clopidogrel）为7天血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide)、替罗非班（tirofiban）为8小时、阿昔单抗（abciximab）为48小时。,中草药,中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。,溶栓药和纤维蛋白溶解药,链激酶与内源性纤溶酶原结合成复合物，促使纤溶酶原转变为纤溶酶，水解血栓中的纤维蛋白，导致血栓溶解。主要治疗血栓栓塞性疾病，静脉注射治疗动静脉内新鲜血栓形成和栓塞。体内t1/2呈双相：快速相11-13分钟，缓慢相23分钟。尿激酶直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，发挥溶血栓作用。适应症同链激酶。t1/2约为20分钟。,溶栓药和纤维蛋白溶解药,溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。应用溶栓药和纤溶药的患者是椎管内阻滞的绝对禁忌溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌椎